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1、问 诊 概述,1 概念 2 教学目的与要求了解问诊在四诊中的意义熟悉问诊的方法掌握一般问诊的内容和意义掌握问现在症状临床表现与机理,2,第一节 问诊的意义及方法,一、问诊的意义了解患者疾病的情况掌握患者思想动态,3,二、问诊的方法 选择安静的环境 医生态度严肃、和蔼 问诊语言通俗易懂 医生有目的询问不可提示 重视、围绕主诉 危重患者扼要询问,4,第二节 问诊的内容,一、 一般情况 姓名 性别 年龄 职业 婚否 现住址 民族 籍贯 工作单位 临床意义1、便于书写病历及与病人联系2、便于掌握与疾病有关的资料,5,二、 主诉 是病人就诊时感到最痛苦的症状、体征及持续时间。 特点： 是疾病的主要矛盾
2、是医生认识分析疾病的重要线索 简明扼要（一般不超过20个字） 如： 恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天 反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天,三、 现病史围绕主诉，从起病到此次就诊时，疾病发生、发展及治疗经过。 1 发病情况 2 病变过程 3 诊治经过 4 现在症状,四、既往史 是病人既往健康情况和曾患过的主要疾病，可作为诊断现有疾病的参考。如素体肝阳上亢者，易患中风病。 如患有癫狂病者，常因受到精神刺激而复发。 问明既往史，对诊断当前病证很有帮助。,五、个人生活史 包括病人的生活经历、饮食嗜好、劳逸起居等。了解这些问题，对诊断疾病具有重要意义。 在生活经历方面，劳动性质（体力或脑力）、经济状
3、况等对疾病的发生有一定的影响。 如心情愉快，则气血调和，多为健康无病 经历曲折，心情苦闷则多患肝郁气滞等病,在饮食方面，偏食方面，偏食五味，常致脏气的偏盛偏衰。 喜热恶凉者，多属阴气偏盛； 喜凉恶热者，多属阳气偏盛。 生活艰苦，劳倦太过，则多见劳伤病证 生活富裕或好逸恶劳，脾不健运，多生痰湿。 起居失常亦可导致疾病的发生。,10,六、婚育史 女性患者应记录经带胎产情况。 月经史：初潮、行经期/周期、绝经年龄；如为生育期妇女记录末次月经时间如： 61205.5.28(或48岁)30 婚姻史：何时结婚？配偶情况； 生育史：孕、胎、产及子女健康情况。,七、过敏手术史 药物、食物及其它过敏情况； 曾经
4、接受过的手术情况。,八、家族史 家族病史是病人直系亲属和与病人密切接触人的健康状况。 曾患何种疾病？可帮助诊断某些传染病和遗传性疾病。 如：肺痨、肝病、癫狂病等；贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。,13,第三节 问现在症状,问现在症状是对病人就诊时所感到痛苦、不适以及与疾病相关全身情况进行询问 明代医学家张景岳十问歌： 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,一、问寒热（一）寒热的产生阴阳偏盛偏衰（二）临床意义 辨病邪性质辨阴阳盛衰,15,（三）寒热的概念：寒 恶寒：自
5、觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，不能缓解者外邪束表，卫阳被遏畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，能缓解者阳气虚衰，失其温煦,热壮热：高热不退，不恶寒反恶热，体温在39度以上阳热内盛，正邪相争潮热：按时发热或热甚，如潮汐之来微热：病人自觉发热， 热度较低，体温不超过38度正气不足,17,（四） 问寒热的注意事项寒热的轻重； 出现的时间；持续时间的长短；兼症情况,（五）问寒热的内容1、恶寒发热 概念 病人恶寒发热同时出现，多见外感表证 内容 根据恶寒发热的程度及伴有症状不同，常见三种表证：表寒证外感寒邪表热证外感热邪表虚证外感风邪,19,2、但寒不热病人只觉寒冷而不觉发热的症状，见于里寒证。根据病势的
6、缓急和病程的长久，可见两种：新病但寒不热寒邪直中（实）久病但寒不热阳气虚衰（虚）,3、寒热往来恶寒与发热交替而作的症状，见于半表半里证根据有无规律，可见两种寒热往来，发无定时少阳证寒热往来，发有定时疟疾,21,4、但热不寒只觉发热不觉寒冷，或反恶热者，见于里热证根据热势的不同，可分三种壮热：即高热阳热内盛，正气不衰见于实热证微热：即低热，根据临床表现、年龄的不同有三种微热 （或气郁）阴虚微热 气虚微热 小儿疰夏潮热：按时发热，或定时热盛，如潮汐,潮 热 ,根据发热的时间、发热的特点及伴有症状不同，有三种潮热阳明潮热日晡潮热 湿温潮热身热不扬 阴虚潮热夜间潮热,23,小 结,1 三种表证的鉴别表
7、寒证外感寒邪表热证外感热邪表虚证外感风邪 2 三种潮热的鉴别阳明潮热日晡潮热 湿温潮热身热不扬 阴虚潮热夜间潮热,24,复习思考题,1 何谓恶寒、畏寒、壮热、潮热、低热、 恶寒发热、寒热往来？ 2 寒热的种类有哪些？其临床表现与病机各是什么？ 3 如何根据寒热的种类判断病位？,25,二、问 汗,（一）汗产生机理素问.阴阳别论：“阳加于阴谓之汗。” （二）注意事项汗之有无汗出时间汗出部位汗量多少伴有症状,26,（三） 问汗内容1 里证辨汗：自汗：昼间汗出，动则尤甚 - 气虚 阳虚盗汗：睡时汗出，醒时汗止 - 阴虚大汗：汗出蒸蒸，汗出量多 - 里热炽盛绝汗：病情危重，汗出不止 - 亡阴、亡阳战汗：
8、病情严重，全身战栗，续之汗出- 疾病转折点无汗：身无汗出 - 阳虚 津亏,27,2 表证辨汗： 表证有汗 - 外感风邪 表证无汗 - 外感寒邪3 局部辨汗头汗：汗出仅见头部 虚阳上越、湿热、热邪半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧邪气阻络心胸汗：心胸部汗出过多 心肾不交、心脾两虚手足心汗：汗出仅见手足心 阴经郁热 阳明热盛中焦湿热,三、问 疼 痛,29,（一） 疼痛产生的病因病机感受外邪痰浊凝滞 邪气阻络气滞血瘀 不通则痛 实证食积虫积砂石积滞阳气不足 经络失养阴血亏虚 不荣则痛 虚证,（二）问疼痛的性质,31,胀 痛：疼痛作胀-气滞 走窜痛：痛势走窜-气滞 刺 痛：痛如锥刺-血瘀 固定通：
9、痛处固定-血瘀、寒湿 隐 痛：痛势绵绵-正气不足 空 痛：痛而空虚-气血阴精不足 冷 痛：疼痛伴有寒冷感-寒邪、阳虚 灼 痛：疼痛伴有灼热感-热邪、阴虚 绞 痛：疼痛剧烈，痛如刀绞-有形实邪 重 痛：疼痛伴有沉重感-湿邪 掣 痛：抽掣牵扯而痛-筋脉失养、邪气阻络,32,（三）问疼痛的部位,1 头痛 根据头痛部位，确定病在何经： 项背痛 太阳经 两侧头痛 少阳经 前额痛 阳明经 巅顶痛 厥阴经,33,根据头痛的性质，确定病之虚实：头部胀痛、刺痛、绞痛实证六淫、痰浊、瘀血头部空痛、隐痛虚证气血亏虚,34,2、胸痛,属心的病变 胸痹真心痛属肺的病变 支饮肺热肺痈肺痨,35,3、胁痛,与肝胆病变有关：
10、 -肝郁气滞肝胆湿热 肝胆火盛悬 饮,36,4、脘腹疼痛,部位划分 大腹小腹 少腹 胃脘临床病证 虚证：气、血、阴、阳实证：寒邪、热邪、食积、气滞、 瘀血、虫积等,37,5 背痛 督脉损伤感受风寒风湿阻络 6 腰痛 肾虚、瘀血、寒湿 7 四肢痛行痹 - 风 邪偏胜着痹 - 湿 邪偏胜痛痹 - 寒 邪偏胜热痹 - 热 邪偏胜 8 周身疼痛根据病程 新病 -感受外邪久病 - 气血亏虚,38,（四）问疼痛的鉴别要点,寒虚 实热,39,四、问头身胸胁脘腹,（一） 头晕：自觉旋转，重者感受自身或景物旋转 肝火上炎肝阳上亢痰湿内阻瘀血阻络 （二） 胸闷： 胸中有痞塞满闷之感，亦称胸痞 心血不足心血淤阻痰湿
11、阻肺,40,（三） 心悸：患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安，不能自主的症状区别-惊悸：由惊而致心悸易惊，恐惧不安者怔忡：心跳剧烈上至心胸，下至脐腹者常见病证 营血亏虚 阴虚火旺心阳虚 心气虚水气凌心 心血瘀阻 （四） 胁胀：胁一侧或两侧胀满不舒常见病证 肝气郁结肝胆湿热,41,（五） 脘痞：胃脘胀闷不舒 饮食伤胃脾胃虚弱 （六） 腹胀：自觉腹部痞塞不舒，如物支撑脾胃虚弱食积胃肠、鼓胀,（七）身重：身体沉重酸困风水、湿热蕴脾脾虚湿盛 （八）麻木：患者肌肤感觉减退甚则消失，亦称 “不仁” 气血亏虚肝风内动痰瘀阻络,43,五、问耳目,（一） 问耳 耳鸣：自觉耳内鸣响如潮 - 实证如蝉 - 虚证 耳聋
12、：不同程度听力减退，甚则听觉丧失 肾精亏虚肝胆火盛热阻清窍 重听：听力减退，声音重复肾精亏虚痰浊上蒙风袭耳窍,44,（二） 问目 目痒 肝经风火上扰血虚目失濡养 目痛 肝火上炎、风热上扰天行赤眼、阴虚火旺 目眩 视物旋转动荡，如坐舟船，或眼 前有蚊蝇飞动 虚、实 目昏 视物昏暗模糊 雀盲 每至黄昏视物不清 肝肾阴精 歧视 视物成二模糊不清 不足,45,六、问睡眠,睡眠产生的机理灵枢.口问：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”,46,（一）失眠（不寐）,概念：不易入睡，睡而易醒，甚则彻夜不眠者称之失眠 病证：虚证 心肾不交心脾两虚实证 胆郁痰扰食滞胃脘,47,（二） 嗜 睡 概念
13、：睡意浓浓，不由自主入睡 病证：虚证 心肾阳虚中气不足正气未复实证 痰湿困脾,48,七、问饮食口味,临床意义 ：了解后天之本盛衰 （一） 口渴与饮水口不渴 津液未伤寒证、湿证口渴欲饮 外感温热初期 阳明经证消渴病,49,（二）口渴不欲饮 痰湿内停湿热内蕴热入营分水饮内停瘀血内阻,50,（二） 食欲与食量 食欲减退新病 正气抗邪久病 脾胃虚弱湿邪困脾 厌食：厌恶食物或恶闻食嗅生理 妊娠 冲脉之气上逆，胃失和降病理 食滞胃脘脾胃湿热肝胆湿热,51,消谷善饥：食欲过旺，多食易饥 胃火炽盛胃强脾弱 饥不欲食：患者虽感饥饿，但不欲食或进食不多 胃阴不足 偏嗜食物：生理 偏嗜食物病理 偏嗜异物,52,（三
14、）口味：口中异常的味觉和气味。口淡 - 脾胃气虚口苦 - 火热之证口甜 - 湿热之邪口咸 - 肾虚口涩 - 阳热偏盛口粘腻 - 湿邪口酸 - 消化不良肝胃不和,53,小 结,1 掌握里证汗出的表现和病机 2 掌握疼痛的特点与病机 3 了解疼痛的鉴别要点 4 问头身胸胁脘腹不同部位所主病证 5 问耳目常见病证 6 寤寐产生的机理及内容 7 问饮食口味在临床上的意义及病证,54,复习思考题,1 何谓自汗、盗汗、绝汗、战汗？ 2 汗出的特点与病机各有哪些？ 3 疼痛产生的病因与病机是什麽？ 4 头晕、腹胀、胸闷、耳鸣、目眩、雀盲、心悸、麻木、目痛常见的病证有哪些？ 5 何谓失眠、嗜睡、消谷善饥、饥不欲食、便秘、泄泻？ 6 睡眠异常常见哪些病证？ 7 饮与食异常常见病证有哪些？ 8 不同口味各主何证？,55,八、问 二 便,大便的形成 - 大肠所司 - 脾与排泄 胃肝肾 小便的形成与排泄 - 膀胱所司 - 肺脾肾,56,（一） 问大便,
