住院病案首页填写说明经典必看

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1、住院病案首页数据填写质量规范,郯城县第一人民医院 消化内科 2017.05.29,为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，国家卫计委于2016年6月27日在住院病案首页部分项目填写说明的基础上，组织制定了住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） (1).pdf,必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“-”。,住院病案首页主要内容 1.患者基本信息； 2.住院过程信息； 3.诊疗信息； 4.费用信息。,病案首页填写的基本要求1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。2.住院病案首页中常用的标量、称

2、量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。,3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。4.疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。,填写规范,入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡 患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。,现住址：指患者来院前近期的常住地址，方便对患者随访及统计患者来源等信息。（详细到门牌号码）,现住址不详,西医诊断,将出院诊断与入院病情比较，按照出院诊断在患者入院时是否已具有，分为：1.有2.临床未确定3.情况不明确4.无。 1.有：对应本出院诊断在入院

3、时就已明确 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定或入院时该诊断为可疑诊断。如肿瘤等。 3.情况不明确：对应本出院诊断在入院时情况不明确。如乙型肝炎窗口期、社区获得性肺炎潜伏期。入院时未能考虑此诊断或主观未能明确诊断,4.无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。,药物过敏 必填项 药物过敏：如患者有明确的药物过敏史，应填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。,医师签名,电子病历中必填项（打印时白色字体显示） 要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负

4、责医师代签。,住院情况,病例分型 A一般：病种单纯，诊断明确，病情稳定，不需要紧急处理的一般住院病人。 B急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属于疑难危重病例 C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症，预后较差的疑难病例。 D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需紧急处理的疑难危重病例。,离院方式 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如

5、果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡：指患者在住院期间死亡。 6.其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,切口愈合等级,是否有出院31天内再住院计划,指患者本次住院出院后31天内是否

6、有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。,只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。 病理号：填写病理标本编号。,手术及操作名称,指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称； 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。,手术级别,根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（必填项） （目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准） 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程

7、复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,麻醉方式,麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。局麻时可填写操作医师。,疾病诊断：关于DRGs DRGs 概念： DRGs 译作“疾病诊断相关分组”，是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者人分入若干诊断组进行管理的体系。,DRGs 优点：1.激励医院加强医疗质量管理，缩短住院时间；2.促进医院疾病诊疗的规范化，提高服务质量；3.促进医院建立健全全

8、成本核算体系，降低经营成本，提高医院服务绩效。4.促进医院的信息系统建设和发展。,DRGs 数据来源：DRGs 的全部内容和指标均来源于病案首页，病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价 结果；DRGs 分组对于疾病主要诊断的选择要求高，主要诊断是分组的最基础数据，其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组；诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据。,DRGs应用 主要应用二大领域：1. 医疗费用管理2. 医疗服务绩效管理因为患同样的一种疾病，由于年龄不同，或者同样的年龄由于基础病不一样，所消耗的医疗资源不同，医生所承担的风险、劳动强度、技术含量均不同。,诊断名称

9、一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。,主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间 最长的疾病诊断。,主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。病因:指导致一种疾病发生的原因。它包括致病因子和条件。流行病学中的病因一般称为危险因素。临床表现:常指患者得了某种疾病后身体发生的一系列异常变化。临床表现常常用着对疾病诊断的重要依据。例如：咳嗽，发热，头痛，无力等。,例如：以病因诊断为主要诊断 消化性溃疡并出血。 肝炎后肝硬化。 胆总管结石

10、伴急性胆管炎 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。,（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 例1： 发热选择： 发热例2： 血红蛋白尿选择： 血红蛋白尿,（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 如：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.急性前间壁心肌梗死 主要诊断应选择：急性前间壁心肌梗死,疾病的临终状态原则上不能作为主要

11、诊断。如：呼吸衰竭；多器官功能衰竭；低血容量性休克；恶病质。,（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。 如：某患者因结肠恶性肿瘤于2个月前行外科手术治疗，现并发腹壁手术切口感染收入普外科住院治疗。 主要诊断：结肠恶性肿瘤（）应为：结肠恶性肿瘤手术后切口感染,住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 如：如胃溃疡穿孔行胃修补手术，术后并发了胃瘘，胃瘘属手术的并发症，“胃溃疡并穿孔”为原发病，应以“胃溃疡并穿孔”为主要诊断。,（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选

12、择主要诊断。如：某一患者以“高血压心脏病伴肾功能不全”为主要诊断住院治疗，住院期间突然出现剧烈胸痛，诊断为“急性前壁心肌梗死”并进行了经皮冠状动脉介入治疗( PCI)。因急性前壁心肌梗死是本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多，因此应选择“急性前壁心肌梗死”为主要诊断,又如：患者因急性心肌梗死行PCI治疗1周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行气管插管呼吸机辅助呼吸，2个月后治愈出院。以上2种疾病对患者健康危害均很大，但由于重症肺炎住院时间最长，主要诊断选择“重症肺炎”。,肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

13、（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。,（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。,以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。,并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已

14、存在，也可以是入院后新发生或新发现的。,填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。,其他主要诊断选择原则 对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒,如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，选择合并一个诊断。例： 1.肾衰竭2.高血压性肾病选择： 高血压肾病伴肾衰竭例： 慢性胆囊炎胆总管结石选择： 慢性胆囊炎伴有胆总管结石,应选择对疾病性质有更为具体描述的为主要诊断。例： 1. 脑

15、血管意外2. 脑出血3. 高血压4. 糖尿病选择： 脑出血,疾病诊断填写顺序：主要治疗疾病在前，未治疗疾病在后；严重疾病在前，轻微疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；对于复杂疾病，病因在前，症状在后。,主要诊断的填写原则1. 一次住院只能有一个主要诊断。2. 主要诊断应是本次住院主要治疗的疾病。3. 主要诊断的选择：（1）对患者健康危害最大（2）消耗医疗资源最多（3）住院时间最长,总之，不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性、有效性是最为重要的。DRGs 识别器只能识别前5个诊断和前5位手术操作、因此，应将主要诊断依次的写在前面。,一些主要诊断不合理举例：例1：入院诊断：1. 2型糖

16、尿病2. 糖尿病性肾病3. 高血压期4. 脑动脉供血不足主要诊断应为： 2型糖尿病并肾病（2型糖尿病为无理由住院疾病）,例2：入院诊断：1. 高血压期2. 高血压心脏病3. 脑动脉供血不足4. 2型糖尿病 5. 2型糖尿病性肾病6.子宫内膜恶性肿瘤（实已手术） 高血压期与高血压心脏病相关联，应合并为一个诊断“高血压心脏病”；2型糖尿病与2型糖尿病性肾病应并为一个诊断；子宫内膜恶性肿瘤应加“术后”。,例三： 入院诊断：1. 肺恶性肿瘤2. 脑梗死。1.实为手术一年余术后转移化疗，应诊断“肺转移癌化疗”。2.此例“脑梗死”在病历各项记录中无任何诊断依据（包括临床表现、体格检查及辅助检查无任何相关脑梗死）,修正诊断：1. 急性呼吸衰竭2. 慢性阻塞性肺病急性加重期3. 心房颤动4. 肺性脑病主要诊断应为“慢性阻塞性肺病急性加重期”。急性呼吸衰竭为主要诊断的终末表现，不应作为主要诊断。,入院诊断：1.心功能不全2.高血压期3. 动脉粥样硬化4.慢性肾功能不全1. 心功能不全、高血压期相关联，应并为一个疾病“高血压心脏病伴心力衰竭”。2. 慢性肾功能不全比动脉粥样硬化更为明确且更重要，应列前面。,