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1、1,第六章 颌面骨炎症,福建医科大学附属第一医院影像科 李坚,马绪臣口腔颌面医学影像诊断学第6版 口腔医学本科理论课,2,颌面骨炎症 Inflammatory lesions of facial and jaw bones,颌面骨炎症：微生物、物理或化学因素所引起的颌面骨炎症过程的总称。骨髓炎累及范围 骨髓 密质骨 骨膜,3,颌骨骨髓炎 的易感因素,改变局部血循环的因素： 放射治疗、骨质疏松、骨硬化病、 Paget病、骨纤维异常增殖症等,减低宿主抵抗力的因素： 糖尿病、自身免疫病、粒细胞缺乏症 白血病、重度贫血、营养不良、化疗 使用激素类药物等,颌骨骨髓炎 发生发展的 有关因素,细菌毒力,机体
2、抵抗力,局部血液循环,4,颌骨骨髓炎按病程分,慢性化脓性骨髓炎,婴幼儿颌骨骨髓炎,急性、亚急性、慢性,颌骨骨髓炎 按病原分,非化脓性,化脓性,急性化脓性骨髓炎,慢性弥漫性硬化性骨髓炎,Garr骨髓炎,放射性骨坏死,特异性骨髓炎,颌骨化学性坏死,放线菌,结核,磷毒、砷毒,5,上颌骨骨髓炎常较局限，远少于下颌骨上颌骨血供丰富、密质骨较薄及骨髓组织 相对缺乏，水肿和脓液易扩散至周围软组织及鼻窦。 下颌骨骨髓炎多弥散且范围较大，远较上颌骨多见，且病情较重下颌骨血运较差，下颌骨颊侧、舌侧密质骨较厚，炎症渗出物不易引流。,6,颌骨骨髓炎 按感染途径分,损伤性,血源性,牙源性,致病菌,金黄色葡萄球菌、表皮葡
3、萄球菌,溶血性链球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌,厌氧性致病菌,7,颌面骨炎症影像学检查方法,X线平片 CT：敏感度及分辨率较高，可较早期发现骨质改变，可较好地显示骨膜成骨及死骨 MRI 核素扫描：症状出现3天后即有阳性改变，对早期诊断有重要价值。99mTc骨扫描，在血流增加和成骨细胞活跃的区域发生浓聚,8,髓质骨：松质骨、骨髓腔 密质骨：骨皮质 阻射影：致密影，密度增高影 透射影：透亮影，密度减低影 骨质破坏（密度减低）：病理组织取代正常骨组织，见于炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变。 骨质增生硬化（密度增高）：成骨增生或破骨减少见于慢性炎症、外伤、退行性改变、成骨肉瘤等。 骨膜反应：骨膜增厚、水肿，最
4、终形成骨膜新生骨见于炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变。 死骨（密度增高）：局限代谢停止形成坏死骨质,9,第1节 牙源性化脓性颌骨骨髓炎 odontogenic suppurative osteomyelitis of jaws,牙源性化脓性颌骨骨髓炎因其感染途径和病理特点不同，可分为两种。,牙源性中央性颌骨骨髓炎,牙源性边缘性颌骨骨髓炎,牙源性化脓性 颌骨骨髓炎,10,一、牙源性中央性颌骨骨髓炎 odontogenic central osteomyelitis of jaws,病原牙首先引起根尖周组织感染，若未及时合理治疗，炎症由颌骨内向周围扩散，进而累及密质骨和骨膜。 临床上局限性骨髓炎较常见
5、，弥散性少见,11,病因病理,保护性脓腔膜破坏，炎症在骨内扩散 骨内局部骨破坏形成脓肿,根尖周感染,颌骨动脉及骨膜动脉血运障碍，死骨形成,骨膜下脓肿将骨膜掀起,毒力强或抵抗力差,沿骨髓腔扩散 -弥散性骨髓炎,向外穿破颌骨颊、舌侧密质骨 -局限性骨髓炎,慢性期，死骨可经瘘口排出，骨质修复形成新骨,12,牙源性中央性颌骨骨髓炎,临床表现 青壮年多见，男性多于女性。 主要发生在下颌骨。 临床特点是面深部剧烈疼痛、发热及下唇麻木等，有明确的病原牙，常为深龋。 慢性期有经久不愈的瘘管，有脓液溢出。瘘管与死骨或感染的骨髓腔相通。 发生于上颌骨者症状轻且局限，可并上颌窦炎,13,牙源性中央性颌骨骨髓炎影像学
6、表现,X线平片检查 早期阴性，脱钙量达至30%/发病10天X线才能显示 一、骨质破坏期 骨小梁破坏轻微的骨密度减低。 炎症进展致骨质破坏颌骨内以病原牙为中心的单发或多发密度减低区，大小不等，边界模糊不清。 炎症扩展，病变区骨质破坏范围加大单发或多发低密度影逐渐明显，代表坏死和骨破坏区。,14,第一磨牙深龋，根尖及下方骨质破坏，多发局限性骨密度减低下颌骨体骨质不均匀密度减低，其中见多个小块死骨,15,牙源性中央性颌骨骨髓炎影像学表现,二、病变局限期 （一）病变开始局限期 病变逐渐开始局限，骨质破坏区和骨质硬化区同时存在。 骨破坏区中可有死骨形成骨髓炎特征。 死骨是坏死的骨质从颌骨分离形成的不规则
7、致密团块，X线上密度较高且境界清楚，死骨钙质沉着、周围正常骨组织脱钙造成对比度增强。,16,慢性化脓性 骨髓炎 侧斜位平片散在骨质破坏和骨质硬化，伴死骨形成,17,（二）新骨显著形成期 病变更为局限 脓液突破密质骨至骨膜下将骨膜掀起 刺激骨膜内层出现骨膜新生骨，X线表现为密质骨外有密度高的线条状影，即线状骨膜反应 脓液穿破密质骨、骨膜及表面皮肤形成瘘管，X线表现为带状低密度影。 广泛破坏及较大死骨可致病理性骨折。,18,骨质弥漫性破坏区边界不清， 下颌骨下缘密质骨外可见骨膜反应,19,牙源性中央性颌骨骨髓炎影像学表现,三、修复期（痊愈期） 骨质破坏结束后病变区开始修复，修复后的原病灶区骨小梁变
8、粗、增多，呈较致密的影像（骨质增生为主）。 死骨脱落致骨缺损、病理性骨折错位愈合、新骨过度沉积，使原有骨外形改变（颌骨畸形）。,20,炎症修复后，颌骨畸形且骨质密度不均匀增高,21,22,23,牙源性中央性颌骨骨髓炎影像学表现,CT检查 骨髓腔内低密度透亮影 密质骨破坏 骨膜成骨 死骨形成 颌周软组织肿胀,24,右下颌骨慢性骨髓炎（右下颌骨肿痛4个月）,25,26,27,左下颌骨慢性化脓性骨髓炎,28,29,骨硬化症：全景片示左下颌骨骨质密度增高并可见死骨提示慢性骨髓炎；CT横轴位显示死骨更清楚,30,牙源性中央性颌骨骨髓炎影像学表现,核素检查 症状出现后3天即有阳性改变，对早期诊断有重要价值
9、，病变区核素浓聚。 急性期锝扫描阳性表明骨代谢增加 枸橼酸镓扫描阳性表明局限炎症细胞浸润 MRI检查急性炎症期骨髓腔水肿，T2加权呈高信号,31,骨纤维异常增殖症,颌骨膨隆，密质骨变薄，无骨膜反应,鉴别诊断1,32,33,34,骨肉瘤,骨破坏边缘模糊，见高密度瘤骨，放射状骨膜反应， 无病原牙，无死骨,鉴别诊断2,35,36,37,二、牙源性边缘性颌骨骨髓炎 odontogenic peripheral osteomyelitis of jaws,病原牙首先引起颌周间隙感染， 进而侵犯骨膜、密质骨，乃至骨髓。 分两类，一类以骨质破坏为主，另一类以骨质增生硬化为主。,38,牙源性边缘性颌骨骨髓炎,
10、病因病理 多起源于下颌第三磨牙冠周炎。 感染途径：经颌周软组织到达下颌骨表面，发生颌周间隙感染，多见于咬肌间隙感染，少数为翼下颌间隙感染。 脓性渗出物刺激骨膜，引发骨膜下成骨。 大量脓液积聚致骨膜溶解破坏，呈凹陷缺损，密质骨及附近骨小梁破坏消失。,39,牙源性边缘性颌骨骨髓炎,临床表现 青少年多见，常有冠周炎或其他牙痛病史 急性期症状与颌周间隙感染相似。 慢性期为反复发作的腮腺咬肌区或颌周肿胀、炎性浸润块，开口受限及局部压痛。 相应部位可出现经久不愈或时好时发的瘘管，通过瘘管可探及粗糙的骨面。 少数向颌骨深部扩展，局部及全身症状重,40,牙源性边缘性颌骨骨髓炎影像学表现,X线平片检查 下颌升支
11、侧位、曲面体层片、升支切线位 颌骨弥漫性的骨质密度增高，其中可见局限性骨质破坏灶。 密质骨外有骨膜成骨。 增生的骨质边缘整齐，升支外侧密质骨无破坏 主要血供尚好，骨质破坏局限，无死骨形成。,曲位体层片（局部）右下颌第三磨牙近中倾斜阻生，喙突下方升支骨质局限性破坏,41,牙源性边缘性颌骨骨髓炎影像学表现,CT检查 CT横断面较X线平片更清楚显示病变骨小梁破坏消失，骨髓腔内密度减低 密质骨破坏 骨膜下成骨,同上患者，CT横断面示升支骨质局限性密度减低，颊侧密质骨外侧可见骨膜成骨，边缘光整,42,43,第2节 婴幼儿颌骨骨髓炎 infantile osteomyelitis of jaws,婴幼儿颌
12、骨骨髓炎少见，是非牙源性化脓性炎症。 临床症状不同于成年患者，婴幼儿颌骨更富有松质骨，而密质骨薄，血运丰富，容易引流。,44,婴幼儿颌骨骨髓炎,病因病理 病原菌多为金黄色葡萄球菌，少见肺炎双球菌、溶血性链球菌。 多为血源性感染，血运丰富的上颌骨多见。感染途径由远处化脓灶如脐带、疖肿等感染血行播散，也可由出生时口腔粘膜损伤引起。 上颌窦炎和母乳或人工喂养污染也可为感染来源 发生于下颌骨罕见，可与产伤所致骨折有关,45,婴幼儿颌骨骨髓炎,临床表现 婴幼儿颌骨骨髓炎多发生于上颌骨，表现为眶下区蜂窝组织炎。 全身症状常较轻，可烦躁不安、食欲减退等。也有起病急重，高热、厌食和脱水。 局部表现为内眦和外眦
13、肿胀、结膜炎及眼球外突 口内检查示病变侧上颌颊、腭侧粘膜充血，龈颊沟肿胀，尤其是磨牙区。 发病数天即可形成瘘管，脓液经口内/外瘘管排出,46,婴幼儿颌骨骨髓炎影像表现,X线表现 病变早期，X线表现无异常。 晚期病变颌骨广泛骨质破坏，不规则骨质密度减低；死骨形成；牙胚移位、缺失。 死骨脱落而导致颌骨畸形。 CT检查 有助于明确病变范围、程度，尤其是病变累及筛窦及形成眶内脓肿者。,47,CT冠状位：右上颌骨骨质破坏，牙胚移位， 牙囊骨硬板大部破坏、消失,48,第3节 Garr骨髓炎 Garrs osteomyelitis,一种少见的、非化脓性骨髓炎 细菌毒力较弱、机体抵抗力较强的情况下，表现以增生
14、的主的牙源性边缘性骨髓炎。 特点是骨膜成骨，不形成脓肿，无骨坏死发生 病因病理 感染途径：常见根尖周感染，常与第一磨牙龋齿有关，有牙痛史；也可来自冠周炎或牙滤泡；少数无明确病原牙，可能为血源性感染。 病理：密质骨板内侧骨膜下新骨形成、轻度炎症细胞浸润。,49,Garr骨髓炎,Garr骨髓炎的发生是多因素共同作用结果存在慢性炎症宿主抵抗力和感染的毒力达到平衡因而常见于骨膜具有活跃成骨能力的青年人。 临床表现 好发于儿童和年轻成人，老年人偶有发生 临床表现为局部肿胀、疼痛及开口受限。 肿胀常见部位是单侧下颌角下缘及升支，不累及前牙区，也可发生颌骨膨胀。,50,Garr骨髓炎影像学表现,影像特点：致
15、密性骨硬化伴骨膜新骨形成 早期密质骨外见薄层膨出的骨质，其间见无骨小梁的低密度影；炎症刺激持续存在，骨膜新骨间断形成并分层，阻射层与透射层交替，呈葱皮样改变；层状骨膜成骨融合形成团块状新生骨 邻近的髓质骨常有骨质硬化，可呈均匀硬化，或在硬化骨质中有低密度影。 新骨形成致颌骨膨隆，原密质骨板消失。 炎症刺激去除后，病变骨可改建为正常形态。,51,曲面体层片左下颌第二乳磨牙深龋，下颌骨下缘密质骨板外骨膜反应CT横断位图像左下颌骨颊侧和舌侧密质骨外可见新骨形成,52,曲面体层片：左下颌骨体后部及升支骨质密度不均匀增高，下颌骨下缘密质骨板外骨膜成骨CT冠状位图像：左下颌骨颊侧和舌侧密质骨外骨质增生，增
16、生的骨质边缘光整。,53,Garr骨髓炎影像学表现,CT检查密质骨增厚，骨膜新骨形成，边缘光整；常伴有髓质骨硬化。周围软组织肿胀，无明确骨膜反应。 核素扫描病变区99mTc摄取增加。,54,第4节 下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎 chronic sclerosing osteomyelitis of jaw,分局限性和弥漫性两类，多见于下颌骨。 局限性硬化性颌骨骨髓炎是牙髓感染导致根尖周骨质致密性反应，也称致密性骨炎，发病年龄多为20岁以下。 慢性弥漫性硬化性颌骨骨髓炎主要表现为颌骨的反应性增生，缺乏急性过程。 病因病理 尚不明确，一般认为与低毒性感染有关。 也有认为与机体对细菌毒素免疫反应亢进有关。,55,下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎,临床表现 见于任何年龄，但老年人较多见，女性多于男性 由低毒性感染引起，无脓肿、瘘管及死骨形成。宿主不能完全控制低毒性感染，病变范围多较大 临床表现为反复发作肿胀和疼痛，可持续数年。急性期咬肌感染可伴有开口受限和咬肌区肿胀进展期与静止期交替发生，疼痛与进展期有关。 由于骨膜下骨沉积，颌骨可见不同程度膨隆。,
