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1、CRRT的护理与并发症处理的护理与并发症处理自治区职业病医院重症医学科自治区职业病医院重症医学科 王连菊王连菊ACH-10连续性血液净化连续性血液净化（CRRTCRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有是所有连续连续、缓慢缓慢清除水分和溶质治疗方清除水分和溶质治疗方式的总称。式的总称。 传统传统CRRTCRRT技术每天持续治疗技术每天持续治疗2424小时小时， 目前临床上常根据患者病情治疗时间做目前临床上常根据患者病情治疗时间做 适当调整。适当调整。 CRRTCRRT现代现代ICUICU标志之一标志之一 已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近已不仅仅局限于替
2、代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。械通气和全胃肠外营养地位同样重要。CRRTCRRT的的原理原理 以以对流对流和和弥散弥散的原理清除体内大、中及的原理清除体内大、中及小分子物质，通过小分子物质，通过超滤超滤可以降低血中溶质的可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。它能通过浓度，以及调控机体容量平衡。它能通过超超滤、灌流、吸附滤、灌流、吸附等一系列不断发展的技术，等一系列不断发展的技术，在调节体液、电解质的同时，清除各种
3、代谢在调节体液、电解质的同时，清除各种代谢产物、毒物、药物和体内产生的各种致病生产物、毒物、药物和体内产生的各种致病生物分子，以维持物分子，以维持内环境内环境的稳定。的稳定。CRRTCRRT的特点的特点1对血流动力学的影响对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。2对颅内压的影响对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保
4、证良好的脑血流灌注。3控制氮质血症的模式与水平控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。4对水、电解质、酸碱平衡的控制对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。目前目前CRRTCRRT常用的治疗模式常用的治疗模式缓慢持续超滤缓慢持续超滤SCUF持续静（动）持续静（动）-静脉血液滤过静脉血液滤过CV(A)VH持续静（动）持续静（动）-静脉血液透析静脉血液透析CV(A)VHD)持续静（动）持续静（动）-静脉血液透析
5、滤过静脉血液透析滤过,CV(A)VHDF持续静持续静-静脉高通量透析静脉高通量透析CVVHFD血浆置换血浆置换PEX血浆吸附灌流血浆吸附灌流PAPCRRTCRRT的护理观察要点的护理观察要点制定护理计划制定护理计划治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项机器显示状态机器显示状态制定在线监测计划制定在线监测计划密切观察病情变化密切观察病情变化静脉置管护理静脉置管护理液体管理液体管理CRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理基础护理基础护理消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施v治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）v治疗开始后的注意事项治疗开始后的注
6、意事项v机器显示状态机器显示状态v制定在线监测计划制定在线监测计划v密切观察病情变化密切观察病情变化v静脉置管护理静脉置管护理v液体管理液体管理vCRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理v基础护理基础护理v消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施 一般情况评估一般情况评估治疗环境治疗环境IIIIII类、患者的神志精神状况类、患者的神志精神状况 血管通路评估血管通路评估有无导管、导管类型、血流量有无导管、导管类型、血流量 治疗处方的治疗处方的了解了解用物准备：医嘱单（用物准备：医嘱单（CRRTCRRT机、透析器及配套的管路、抗凝剂、机、透析器及配套的管路、抗凝剂、治疗模式、置换液、透
7、析液、脱水量、时间等）治疗模式、置换液、透析液、脱水量、时间等） 治疗前访视治疗前访视在治疗前对患者及家属进行耐心细致的解释工作，让其在治疗前对患者及家属进行耐心细致的解释工作，让其了解了解CRRT治疗过程在严密的监测系统下完成，以减轻其思治疗过程在严密的监测系统下完成，以减轻其思想负担，积极配合治疗，想负担，积极配合治疗，严格限制患者家属进入。严格限制患者家属进入。v治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）v治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项v机器显示状态机器显示状态v制定在线监测计划制定在线监测计划v密切观察病情变化密切观察病情变化v静脉置管护理静脉置管护理v液体管理液体管理vCRRT治
8、疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理v基础护理基础护理v消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项u按规范操作程序实施治疗。u对操作中可能出现报警、意外等现象按应急预案处理程序处理。u注意保护患者舒适体位，保证因为保持血管通路通畅性的受压部位的有效循环。v治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）v治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项v机器显示状态机器显示状态v制定在线监测计划制定在线监测计划v密切观察病情变化密切观察病情变化v静脉置管护理静脉置管护理v液体管理液体管理vCRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理v基础护理基础护理v消毒隔
9、离措施的实施消毒隔离措施的实施机器运行状态的显示机器运行状态的显示绿绿灯亮灯亮机器处于正常运行状态机器处于正常运行状态红灯亮液体泵的停止而血泵继续运转治疗的中断治疗的中断另一种会引起血泵及液体泵的停止体外循环的中断体外循环的中断这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血!黄黄灯亮灯亮v治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）v治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项v机器显示状态机器显示状态v制定在线监测计划制定在线监测计划v密切观察病情变化密切观察病情变化v静脉置管护理静脉置管护理v液体管理液体管理vCRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护
10、理v基础护理基础护理v消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施制定在线监测计划制定在线监测计划l血液净化机压力监测l血液净化治疗安全性监测(1)CRRT(1)CRRT各项压力指标的观察各项压力指标的观察静脉压（PV）废液压跨膜压（TMP）动脉压（PA)血液净化机压力动脉压（动脉压（PAPA）动脉压力传感器动脉压力报警动脉压力报警可能原因可能原因护理方法护理方法1.血流量不足检查血管通路2.动脉管路受压、扭曲解除动脉管路受压、扭曲状态3.患者低血容量状态监测患者血压静脉压（静脉压（PVPV）静脉压力传感器静脉压力高报警静脉压力高报警可能原因可能原因护理方法护理方法1.患者体位改变变换体位2.静脉压监
11、测点与回路解除管路受压、扭曲状态管路之间的管路受压、扭曲3.管路内有血凝块清除血凝块或更换管路静脉压力低报警静脉压力低报警可能原因可能原因护理方法护理方法1.管路断开或有裂缝更换管路2.滤器与静脉压监测点解除管路受压、之间的管路受压、扭扭曲状态曲3.血泵速度太慢或压力改变泵速，调整压力报警限太高报警限报警限4.压力传感器漏气、更换压力传感器连接压力传感器的保护罩阻塞废液压废液压废液压力传感器跨膜压（跨膜压（TMPTMP）概念：透析器内血液间隙与透析液间隙的液体平均压力之差。TMP报警报警可能原因可能原因护理方法护理方法1.滤器凝血滤器凝血更换滤器更换滤器2.管路扭曲或处于夹闭管路扭曲或处于夹闭
12、解除管路扭曲解除管路扭曲状态状态或夹闭状态或夹闭状态3.设置的超滤量过大设置的超滤量过大设置合适的超滤量设置合适的超滤量4.血流量过低血流量过低提高血流量提高血流量（2 2）血液净化治疗安全性监测）血液净化治疗安全性监测治疗安全性监测压力监测漏血监测空气监测液体平衡监测漏血监测漏血监测报警原因1.滤器破膜2.废液壶光洁度不够，探测器污染，3.超滤液浑浊，假报警；黄疸或服用利福平等护理方法1.更换滤器2.用乙醇擦拭探测器3.将漏血探测器解除，或关闭报警平衡液监测废液称废液称置换液称置换液称透析液称透析液称平衡报警平衡报警报警原因1.置换液/废液袋未正确悬挂，摇摆不定或破损引起漏液2.置换液/废液
13、袋体积过于触及机器周围部位3.插入滤液袋的针头根部打折、扭曲护理方法1.正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液2.检查是否触及机器周围部位3.解除连接滤液袋管路打折、扭曲状态v治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）v治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项v机器显示状态机器显示状态v制定在线监测计划制定在线监测计划v密切观察病情变化密切观察病情变化v静脉置管护理静脉置管护理v液体管理液体管理vCRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理v基础护理基础护理v消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施密切观察病情变化密切观察病情变化l（1）血压l（2）电解质l（3）PH值l（4）出血与凝血监测l
14、（5）出入量v治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）v治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项v机器显示状态机器显示状态v制定在线监测计划制定在线监测计划v密切观察病情变化密切观察病情变化v静脉置管护理静脉置管护理v液体管理液体管理vCRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理v基础护理基础护理v消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施CRRTCRRT治疗的血管通路治疗的血管通路优点缺点颈内静脉较少凝血、并发症的发生方便置管不美观舒适性差股静脉方便置管更适合卧床病人易打折易感染锁骨下静脉适于短期等造瘘的患者血管狭窄易造成血气胸和血栓（1 1）一般护理）一般护理v保持插管口处敷料干燥清洁，
15、注意观察创口有无出血、红肿、分泌物及插管侧肢有无肿胀（2 2）导管通畅性维护）导管通畅性维护1 1）封管抗凝）封管抗凝2 2）导管内可疑血栓的预防）导管内可疑血栓的预防（3 3）感染的预防）感染的预防危重患者免疫功能低危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置下，易发生感染，留置导管护理和导管护理和CRRTCRRT过程中过程中的无菌技术是预防感染的无菌技术是预防感染的重要环节的重要环节严格执行无菌操作严格执行无菌操作加强留置导管的护理加强留置导管的护理每日局部换药；每日局部换药；敷料潮湿或被污染时敷料潮湿或被污染时及时更换；及时更换；CRRT暂时中断时注暂时中断时注意封管，减少导管口意封管，减少导
16、管口的暴露。的暴露。感染的预防感染的预防（4 4）保证管路固定安全）保证管路固定安全v不宜过多起床活动，也不易剧烈运动，以防留置导管滑落。v应定期观察管路的固定情况v动态评估病人的神志情况，必要时约束病人上肢，避免拔出置管v治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）v治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项v机器显示状态机器显示状态v制定在线监测计划制定在线监测计划v密切观察病情变化密切观察病情变化v静脉置管护理静脉置管护理v液体管理液体管理vCRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理v基础护理基础护理v消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施液体管理液体管理l置换液的配置l置换液的存放l
17、液体管理操作规程l液体管理常见并发症l滤出液的处理（1 1）置换液的配置和存放注意点）置换液的配置和存放注意点A.严格按照医嘱执行、严格查对制度，严格查对配方医嘱、型号、生产日期、液体清澈度及异物、电解质剂型剂量。B.严格无菌操作，防止细菌污染引起热源反应。C.严格识别各种液体,标签清晰，环境通风干燥、离地面20cm、离墙5cm存放架上患者姓名、配液人姓名、床号、患者姓名、配液人姓名、床号、科室、置换液成分、配置日期科室、置换液成分、配置日期时间。时间。（2 2）液体管理操作规程）液体管理操作规程v1.设液体平衡目标v2.准确评估单位时间内患者的出入量v3.准确记录及计算单位时间内的液体平衡v
18、4.准确设置置换液及超滤液的速度v5.定时监测血清电解质及血气分析（3 3）液体管理常见并发症）液体管理常见并发症A.液体平衡失调导致低血容量或容量负荷过多。B.液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡。C.配制或使用过程中液体污染导致细菌感染。D.液体加热不够导致体温过低。（4 4）滤出液的处理）滤出液的处理使用专门的下水道倾倒废液（透出液），避免在治疗区域或患者及家属的活动区域倾倒废液。v治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）v治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项v机器显示状态机器显示状态v制定在线监测计划制定在线监测计划v密切观察病情变化密切观察病情变化v静脉置管护理静脉置管护理v液体管
19、理液体管理vCRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理v基础护理基础护理v消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施CRRT治疗中抗凝方法应用与护理CRRTCRRT抗凝目的抗凝目的维持体外循环的通畅维持滤器的有效滤过功能预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓、栓塞性合并并发症减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细胞因子激活，减轻炎症反应CRRTCRRT抗凝技术抗凝技术v低分子量肝素抗凝：速碧林、克塞、齐征v无抗凝剂v阿加曲班抗凝v普通肝素抗凝剂治疗的护理抗凝剂治疗的护理1.选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血的发出。2.管路滤器冲洗充分、排气应彻底3.保持足够的血流量（200250m
20、k/min）4.置换液补充最好采用前稀释法5.滤器颜色及机器压力参数情况的密切观察6.出血的观察无抗凝剂的护理无抗凝剂的护理1.肝素盐水预冲。2.建立通畅的血管通路，提供充分的血流量。3.制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀超出，避免液体负荷的过重。4.置换量及超出量不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血5.置换液补充最好采用前稀释法6.凝血的观察7.加强巡视治疗中的冲洗方法治疗中的冲洗方法v治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）v治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项v机器显示状态机器显示状态v制定在线监测计划制定在线监测计划v密切观察病情变化密切观察病情变化v静脉置管护理静脉置管护理v液体管理液体
21、管理vCRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理v基础护理基础护理v消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施基础护理基础护理v维持合适体位v协助气道管理v治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）v治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项v机器显示状态机器显示状态v制定在线监测计划制定在线监测计划v密切观察病情变化密切观察病情变化v静脉置管护理静脉置管护理v液体管理液体管理vCRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理v基础护理基础护理v消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施vCRRT治疗至少应国家在3类环境下进行。v一次性污物处理？可重复使用的设备、机器如血滤机、微量泵、心电监护仪应做到一人一物一用一消毒。v配制置换液时应严格无菌操作，配制前洗手、戴口罩、帽子，置换液配制使用时间不超过4小时v工作人员每次操作前应洗手或手消毒，及时更换污染的被服、衣裤。
