《从指南到临床实践 看ACS的抗栓治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《从指南到临床实践 看ACS的抗栓治疗（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、从指南到临床实践从指南到临床实践 看看ACS的抗栓治疗的抗栓治疗高高高高润润润润霖霖霖霖 院士院士院士院士20072007年年年年3 3月月月月2929日日日日北京北京北京北京CRUSADE研究结果研究结果与临床试验比较实际的与临床试验比较实际的ACS早期死亡率更高早期死亡率更高PURSUITPURSUIT1 1 (n = 9,461)(n = 9,461)PRISM-PLUSPRISM-PLUS2 2 (n = 1,915)(n = 1,915)SYNERGYSYNERGY3 3(n = 9,975)(n = 9,975)CRUSADE CRUSADE (n = 165,498)(n = 1
2、65,498)1.8%1.8%1.9%1.9%1.5%1.5%4.5%4.5%7 7天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率院内死亡率院内死亡率院内死亡率院内死亡率1.The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med 1998 1.The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med 1998 2.The PRISM-PLUS Study Investigators. 2.The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med 1998N Engl J Med 19983. The
3、 Synergy Study JAMA 2004 3. The Synergy Study JAMA 2004 CRUSADE cumulative data through 12/31/2005CRUSADE cumulative data through 12/31/2005ACS患者患者6个月死亡率个月死亡率 ACSACS患者需要更强化的院内和出院后治疗患者需要更强化的院内和出院后治疗患者需要更强化的院内和出院后治疗患者需要更强化的院内和出院后治疗STST段压低段压低段压低段压低STST段抬高段抬高段抬高段抬高T T波倒置波倒置波倒置波倒置10%10%8%8%6%6%4%4%2%2%0%
4、0%0 0303060609090120120150150180180从随机分组开始的天数从随机分组开始的天数从随机分组开始的天数从随机分组开始的天数6 6 6 6个月死亡率个月死亡率个月死亡率个月死亡率SavonittoSavonitto S. S. JAMA.JAMA. 1999 24;281(8):707-13 1999 24;281(8):707-138.9%8.9%6.8%6.8%3.4%3.4%GUSTO-IIb研究结果研究结果ACS的长期风险的长期风险UA/NSTEMI UA/NSTEMI 的累积年死亡率的累积年死亡率的累积年死亡率的累积年死亡率UA/NSTEMI 4UA/NST
5、EMI 4年内的死亡原因年内的死亡原因年内的死亡原因年内的死亡原因TonejaToneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18 AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870% 70% 的死亡属于心血管疾病的死亡属于心血管疾病的死亡属于心血管疾病的死亡属于心血管疾病1616151519195050再发心梗再发心梗再发心梗再发心梗其他心血管疾病其他心血管疾病其他心血管疾病其他心血管疾病肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤非心血管疾病非心血管疾病非心血管疾病非心血管疾病10.210.214.414.419.119.122.622.61 12 23 34 4
6、4 4年份年份年份年份25252020101015155 50 0% % 死亡率死亡率死亡率死亡率抗血栓协作组荟萃分析抗血栓协作组荟萃分析抗血栓协作组荟萃分析抗血栓协作组荟萃分析* *抗血小板治疗对各心脑血管患者亚组均有降低心血管事件的作用抗血小板治疗对各心脑血管患者亚组均有降低心血管事件的作用* * 包括心肌梗死（包括心肌梗死（包括心肌梗死（包括心肌梗死（MIMI）脑血管意外（）脑血管意外（）脑血管意外（）脑血管意外（CVACVA），血管性死亡），血管性死亡），血管性死亡），血管性死亡BMJ 2002;324:71-86BMJ 2002;324:71-86202010100 0既往既往既往既
7、往MIMI急性急性急性急性MIMI急性急性急性急性CVACVA既往既往既往既往C CVA/TIAVA/TIA其他高风险其他高风险其他高风险其他高风险全部全部全部全部13.513.5171710.410.414.214.217.817.88.28.221.421.49.19.18 810.210.210.710.713.213.2抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板对照对照对照对照心血管事件心血管事件心血管事件心血管事件* * %P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001*
8、* 涵盖了至涵盖了至涵盖了至涵盖了至9797年年年年9 9月的所有临床研究（月的所有临床研究（月的所有临床研究（月的所有临床研究（n=135,000, 287n=135,000, 287项随机对照试验）项随机对照试验）项随机对照试验）项随机对照试验）无风险无风险无风险无风险氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg 6259625951455145607060706020602059905990598159815481548147424742400440043180318024182418安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂63036303515851586048604859935993596559
9、65595459545390539046394639392939293159315923882388CURE研究结果研究结果 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg用于非用于非用于非用于非STST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS的早期和长期疗效的早期和长期疗效的早期和长期疗效的早期和长期疗效 The CURE Trial Investigators. N The CURE Trial Investigators. N EnglEngl J Med 2001; 345: 494502. J Med 2001; 345: 494502. 1001000.980.980.960.960
10、.940.940.920.920.900.90无事件患者比例无事件患者比例无事件患者比例无事件患者比例 %1.001.000.980.980.960.960.940.940.920.920.900.900-30 0-30 天天天天31 31 天至天至天至天至 1212个月个月个月个月氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂RRRR： 0.79 (0.87-0.92)0.79 (0.87-0.92)P=0.003P=0.003RRRR： 0.82 (0.75-0.95)0.82 (0.75-0.95)P=0.003P=0.0030 01 1
11、2 23 34 41 14 46 68 810101212周周周周月月月月氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg在采用不同治疗策略的在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中患者中氯吡格雷氯吡格雷75mg治疗的治疗的1年终点事件年终点事件*发生率均明显发生率均明显降低降低Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8. 0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.80 (0.69-0.92)药物治疗患者药物治疗患者药物治疗患者药物治疗患者随访时间随访时间 (天天)累积风险累积风险
12、(%)0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.82 (0.69-0.96)血运重建血运重建血运重建血运重建 0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.72 (0.57-0.90)PCIPCI0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.89 (0.71-1.11)CABGCABG随访时间随访时间 (天天)累积风险累积风险 (%)* * 主要终点事件主要终点事件: :死亡死亡/MI/MI/卒中卒中 CLARI
13、TYCLARITY研究结果研究结果研究结果研究结果在包括溶栓和在包括溶栓和在包括溶栓和在包括溶栓和ASAASA标准治疗的基础上标准治疗的基础上标准治疗的基础上标准治疗的基础上氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg可使可使可使可使STEMISTEMI患者患者患者患者3030天临床事件天临床事件天临床事件天临床事件* *的风险相对降低的风险相对降低的风险相对降低的风险相对降低20% 20% * 心血管事件心血管事件/ /MIMI/ /再发缺血性事件导致紧急血运重建再发缺血性事件导致紧急血运重建入组时间入组时间 (天天)终点事件发生率终点事件发生率 (%)05101505101520253
14、0标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗+氯吡格雷氯吡格雷75mg20%*p=0.031. Sabatine MS et al. New Engl J Med 2005; 352 (available at www.nejm.org)Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-118920072007年年年年ESCESC非非非非STST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS指南指南指南指南急性期急性期急性期急性期/ /长期抗血小板治疗长期抗血小板治疗长期抗血小板治疗长期抗血小板治疗I I IIa IIa IIb IIb IIIIII如无禁忌，所有患者阿司匹林起
15、始负荷剂量160325 mg (非肠溶) ，长期维持剂量为75100 mg所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则氯吡格雷应维持使用12个月个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能如需行CABG，手术应在停用氯吡格雷5天后进行不主张症状初现后12个月个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）不主张长期或永久停用阿司匹林和（或）氯吡格雷，除非有临床停药指征。AACGuidelines for the diagnosis and treatment of non-S
16、T-segment elevation acute coronary syndromes. The European Society of Cardiology 2007. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehm161BBCC确诊确诊ACS伴插管和伴插管和PCI, 或或高危高危(IIa)低危低危ACS可能有可能有ACS阿司匹林阿司匹林+IV 肝素肝素/LMWH*+IV 血小板血小板 GP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂氯吡格雷氯吡格雷75mg阿司匹林阿司匹林+SC LMWH*或或IV 肝素肝素氯吡格雷氯吡格雷75mg阿司匹林阿司匹林抗栓
17、治疗的I级建议11 IIa类: 依诺肝素优于 IV 肝素. ACC/AHA Braunwald E, 等. 可以在如下地址下载: http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf. 2004年12月9日.*无肾衰时使用依诺肝素，除非计划在24小时内行CABGACC/AHA处理处理UA/NESTEMI的指南的指南临床实践与指南的差距临床实践与指南的差距ACS患者急性期药物使用情况患者急性期药物使用情况 在最初的在最初的在最初的在最初的2424小时内，无禁忌症的患者中的比例小时内，无禁忌症的患者中的比例小时内，无禁忌症的患者中的
18、比例小时内，无禁忌症的患者中的比例 CRUSADE DATA: January 1, 2005 December 31, 2005 (n=34,408)ACS患者出院时的氯吡格雷患者出院时的氯吡格雷75mg处方处方7373535397973434CABGCABG患者患者患者患者PCIPCI患者患者患者患者药物治疗的患者药物治疗的患者药物治疗的患者药物治疗的患者合计合计合计合计10010080806060404020200 0氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg使用使用使用使用%CRUSADE DATA: Quarter 4, 2004-Quarter 3, 2005 (n=35,8
19、97)Arch Intern Med 2006;166:806-811ACS患者出院时药物治疗患者出院时药物治疗在医院间存在很大差别在医院间存在很大差别Peterson et al, ACC 2004# LVEF 40% , * Known hyperlipidemia# LVEF 40% , * Known hyperlipidemia老年患者出院时处方率较低老年患者出院时处方率较低老年患者出院时处方率较低老年患者出院时处方率较低（在无禁忌症的患者中）（在无禁忌症的患者中）（在无禁忌症的患者中）（在无禁忌症的患者中）100%100%90%90%80%80%70%70%60%60%50%50%
20、40%40%30%30%20%20%50506060707080809090年龄（年）年龄（年）年龄（年）年龄（年）比例比例比例比例阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林-受体阻滞药受体阻滞药受体阻滞药受体阻滞药降脂药物降脂药物降脂药物降脂药物ACE ACE 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75mg75mgAlexander KA, J Am Alexander KA, J Am collcoll CardiolCardiol 2005;46:1479-87 2005;46:1479-87心脑血管患者院外治疗的差距心脑血管患者院外治疗的差距NCEP=National Chol
21、esterol Education Program.Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.18Provider awareness does not equal successful implementation95医生对指南医生对指南(NCEP)的了解率的了解率病人治疗的达标率病人治疗的达标率百百分分比比(%)020406080100入院时或住院期间入院时或住院期间 出院时出院时出院后出院后6 6个月随访时个月随访时3级医院级医院 2级医院级医院 我国我国我国我国ACSACS患者抗血小板和调脂药治疗情况患者抗血小板和调脂药治疗
22、情况患者抗血小板和调脂药治疗情况患者抗血小板和调脂药治疗情况患者出院后治疗率下降患者出院后治疗率下降患者出院后治疗率下降患者出院后治疗率下降, , 二级医院治疗率较三级医院低二级医院治疗率较三级医院低二级医院治疗率较三级医院低二级医院治疗率较三级医院低高润霖等高润霖等. 中国中国ACS登记研究登记研究CPACS98%96%ASA氯吡格雷氯吡格雷75mg他汀类他汀类100%100%80%80%60%60%40%40%20%20%0%0%93%88%94%89%63%54%43%37%31%21%89%71%84%79%57%78%接受侵入性治疗的患者出院时的用药接受侵入性治疗的患者出院时的用药A
23、spirinClopidogrelB-BlockerACE-lStatinSmokingCessationCardiacRehabBhatt DL.JAMA 2004;292:2096- 104.Percentage UsePercentage Use010203040506070809010092.685.263.438.982.3Early Cath59.558.57670.264.850.147.527.8No Early Cath遵循指南对临床结果的影响遵循指南对临床结果的影响 0%25%50%75%100%接受到接受到接受到接受到100%100%指南推荐的药物治疗的患者比率指南推荐的
24、药物治疗的患者比率指南推荐的药物治疗的患者比率指南推荐的药物治疗的患者比率Overall 100% CorrectMedicationAcute 100% CorrectMedicationDischarge 100%Correct Medication16%21%31%33%30%36%46%48%30%34%47%50%Q1Q4Q8Q11Mehta et al, AHA 2005.* In patients without contraindications.* In patients without contraindications.Hospital Link Between Over
25、allGuidelines Adherence and Mortality5.956.315.165.064.974.634.164.1576543210% In-Hosp Mortality=75%Hospital Composite Quality QuartilesPeterson et al.JAMA 2006.295.1863- 1912AdjustedUnadjustedEvery 10%in guidelines adherence 10%in mortality （OR=0.90.95% CI: 0.84-0.97）对指南依从性越高，临床结果改善越好对指南依从性越高，临床结果改
26、善越好Odds Ratio“遵从指南遵从指南”对降低院内死亡率对降低院内死亡率Multivariate Logistic Regression Analysis * Adjusted for age. gender. prior MI. prior stroke. renal failure. PHD1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8Lower Hospital Mortality Higher Hospital Mortality0.940.800.55as compared to 1994-96E u r o H e a
27、 r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe远期死亡率降低期死亡率降低 远期死亡率增高期死亡率增高影响影响 STEMI远期死亡率的因素远期死亡率的因素肾衰衰MI史史糖尿病糖尿病卒中史卒中史年年龄(每增加每增加1岁)女性女性ACEI他汀他汀类再灌注再灌注ASA和和/或或氯吡格雷吡格雷75mgBeta阻滞阻滞剂0,11101.62OR0.581.072.640.621.500.941.260.910.580.52E u r o H e a r t
28、 S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe“遵从指南遵从指南”的的药物使用对药物使用对1年死亡率的影响年死亡率的影响0246810120,60,70,80,91p-log-rank 0.0001Months after DischargeNo Drug1 Drug2 Drugs存活出院的存活出院的STEMI 患者患者4 Drugs3 Drugs合并治合并治疗药物物: 抗血小板制抗血小板制剂 / 阻滞阻滞剂 / ACEI / 他汀他汀类E u r o
29、 H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg对对对对STEMISTEMI出院存活者出院存活者出院存活者出院存活者1 1年死亡率的影响年死亡率的影响年死亡率的影响年死亡率的影响 ACOS ACOS 注册研究注册研究注册研究注册研究ZeymerZeymer Eur Eur HeartHeart J 2006; 27: 2661-2666 J 2006; 27: 2661-2666 MAC
30、Es 1年随访年随访氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg治疗降低治疗降低治疗降低治疗降低STEMISTEMI出院存活者出院存活者出院存活者出院存活者1 1年死亡率年死亡率年死亡率年死亡率 ACOS ACOS 注册研究注册研究注册研究注册研究ZeymerZeymer Eur Eur HeartHeart J 2006; 27: 2661-2666 J 2006; 27: 2661-2666 MACEs 1 year FUSystems to Translate Science to PracticeSYSTEMSGuidelines followed under ideal circumstancesClinical TrialsCommunity TrialsSciencePracticeGuidelines not followed in the real world Outpatient Hospital Community搭建科学研究和临床实践的桥梁搭建科学研究和临床实践的桥梁
