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1、心力衰竭患者室性心律 失常的治疗策略,北京医院杨杰孚,我国心衰的流行病学,中国成人患病率0.9%；估计中国的 总心衰人口数 585万； 女性 1.0% 男性 0.7% 华北 1.4% 华南 0.5% 城市 1.1% 农村 0.8%21世纪新的心血管流行病；不仅仅发病率高，其致死率高！危害性极大！,心衰患者的预后,死亡原因 心功能恶化 猝死：主要由恶性室性心律失常引起如何改善预后 药物治疗：受体阻断剂、ACEI/ARB等 非药物治疗：再同步化治疗、ICD等,心衰患者室性心律失常,发生率：动态心电记录 室性早搏：80%以上 室性心动过速：约50% 心衰死亡中：心律失常性猝死约5060%,MERIT
2、-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.,NYHA II,NYHA III,NYHA IV,猝死率,59%,33%,64%,心衰患者的猝死率令人震惊,心功能与猝死,心衰患者室性心律失常,治疗原则： 针对病因 纠正诱因 终止发作 预防复发,纠正诱发因素电解质紊乱,低血钾与低血镁
3、：原因 利尿剂的使用：排出增加 消化道淤血：吸收降低 RAAS系统激活：醛固酮增加排镁 洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收,低钾血症时心电图表现及心律失常,ECG改变 U波增高 T波振幅降低、平坦或倒置 ST段下移心律失常：以快速性心律失常为主,镁与心力衰竭,低镁血症： 心肌收缩力降低：加重心力衰竭 诱发心律失常 容易诱发洋地黄中毒,抗心律失常药物 Vaughan-William 分类,抗心律失常药物应用现状,a类：已谈出临床 b类：利多卡因为b级推荐 c类：普罗帕酮应用有了较严格的限制 类：受体阻滞剂，唯一降低远期死亡率 类：胺碘酮、决耐达隆、伊布利特、维纳卡兰等 类：CCB，多用于中止P
4、SVT和AF室率控制,CAST试验,心梗患者使用类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏,结果 室性早搏减少 死亡率增加,检验抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率,N Engl J Med 1991;324:781-788,抗心律失常药物的选择:I类,抗心律失常药物的应用,类抗心律失常药： 增加心衰患者死亡率 促心律失常作用 抑制心肌收缩力,心电图特点： 发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变； 常见Q-T延长0.5，U波显著； 常见R-on-T现象。,奎尼丁诱发尖端扭转型室速,抗心律失常药物的应用 受体阻滞剂,机制： 竞争性阻断肾上腺受体、阻滞交感神经介
5、导的触发活动 抑制乙酰胆碱受体介导的过量钙释放 改善心功能 改善心肌缺血,受体阻滞剂心血管病 三大里程碑药物之一,Braunwald E ACC 2003,交 感 激 活,b1受 体,b2受 体,a1受 体,心肌细胞死亡 心肌纤维化 细胞凋亡 心室肥厚,Metoprolol Bisoprolol,Propranolol,Cavidelor,受体阻滞剂的药理作用,心室重构 心律失常,如何选择-受体阻滞剂？,主要分三大类- 高度心脏选择性的 1 - 受体阻滞剂（metoprolol bisoprolol atenolol ）- 非心脏选择性的 - 受体阻滞剂(propranolol sotalol
6、 )- 兼有 、 - 受体阻滞剂(carvedilol labetalol),-受体阻滞剂的药理学差异,三种主要差异- 心脏选择性（1）- 脂溶性- 内在拟交感活性（ISA）这些差异可表达为死亡率的高低- 临床选用：亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA 最大限度地保护心肌，抑制心律失常，降低猝死,抗心律失常药物的应用 受体阻滞剂,抑制室性心律失常 改善预后 预防猝死,高血压一级预防,利尿剂,美托洛尔,随访年数,5,10,(p=0.017, n=3234),MAPHY 研究 危险性降低 30%,累计数量.,美托洛尔预防猝死临床试验,急性心肌梗死后 二级预防,安慰剂,美托洛尔,(p=0.002,
7、n=5474),随访年数,1,2,3,Follow-up Months,5个研究荟萃分析 危险性降低 42%,心力衰竭,安慰剂,美托洛尔 CR/XL,6,12,18,(p=0.0002, n=3991）,MERIT-HF研 危险性降低 41%,12,累计数量.,120,Olsson G et al Am J Hypertens 1991,Olsson G et al Eur Heart J 1992,MERIT-HF Study Group, Lancet 1999,累计百分比,50,受体阻滞剂,可单独或与胺碘酮或其他非药物治疗合用,适用于持续性和非持续性室速,心衰合并室性心律失常 胺碘酮,多
8、重的抗心律失常作用拮抗交感神经 /弱受体阻滞剂作用弱Ib 类抗心律失常药物作用III类抗心律失常药物作用弱IV类抗心律失常药物作用 特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长 稳定或增加左室射血分数 升高除颤阈值 很少致心律失常，一般表现为心动过缓,心衰合并室性心律失常 胺碘酮,1、室颤或无脉室速的抢救： 300 mg(或5 mgkg)静脉注射（以5葡萄糖稀释，快速推注），然后再次除颤如仍无效可于10一15 min后重复追加胺碘酮150 mg(或25 mg,kg)，用法同前 室颤转复后：在初始6 h以内以1 mgmin速度给药；随后18 h以05 mgmin速度给药,心衰合并室性心律失常 胺碘
9、酮,2、持续性室速： 血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速： 首剂静脉150 mg，用5葡萄糖稀释后推注10 min 首剂用药1015 min后如无效可重复静脉150 mg若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复： 应考虑电复律。 此种持续室速有反复发作的可能，常需静脉维持。,胺碘酮在高级心肺复苏中的应用 AHA心肺复苏指南,在CPR,3次除颤和肾上腺素后使用胺碘酮,胺碘酮在高级心肺复苏中的应用,由于能够改善自助循环的恢复（ROSC）率和入院存活率，胺碘酮是心脏骤停的一线抗心律失常药用于CPR，除颤和血管加压药物无效的室颤/室速（IIb, LOE B）,心衰合并室性心律失常 胺碘酮,3、恶性
10、室性心律失常的预防 受体阻滞剂首选，无效可合用胺碘酮 胺碘酮： 负荷量：600 mg/d,共7 d/400 mg共7 d 维持量：一般200-400mgd，女性或低体重者可减至200300 mgd维持 对已置入ICD者：小剂量胺碘酮(200 mgd)可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率,决奈达隆增加心衰患者死亡率,ANDROMEDA研究：627例心衰患者 决奈达隆组310例，安慰剂组317例，平均随访时间2月 (Kober L et al. N Engl J Med 2008; 358: 2678-87.),心衰合并尖端扭转室速（Tdp)处理,Tdp定义 长QT+多形性室速Tdp 非长Q
11、T+多形性室速多形性室速,心衰容易发生Tdp,1、心衰/心肌肥厚时, 中层心肌Ikr, APD, 复极离散增大2、电解质紊乱 低钾及低镁3、药物的使用 尤其是抗心律失常药物4、女性、心动过缓及老年人更容易发生,患者男性、61岁、AMI合并：心力衰竭及室性心律失常,静脉推入胺碘酮150mg 后意识消失 立即电复律,为什么使用胺碘酮后心律失常恶化？,患者为尖端扭转VT 为胺碘酮禁忌症药物治疗首选镁剂抗心律失常药物 首选利多卡因,无室速是ECG:QT间期=610ms,心衰合并Tdp的治疗,抢救及治疗措施 1、停用诱发Tdp的药物 2、尽早除颤 3、补镁及补钾 （4.5mmol/L） 25%硫酸镁10
12、ml加入5%GS2040ml稀释后缓慢注射 5、起搏：提高心率（90ppm） 6、提高心率的药物 异丙肾等 7、抗心律失常的药物：可用利多卡因，禁用胺碘酮,心衰的非药物治疗(ICD CRT/D ),ICD, VVI 40 ?,ICD,VVI 40,CRT-D,ICD, 间隔部起搏(?),LVEF 35% 不同步 + 不同步 -,NYHA I,NYHA II-III,NYHA IV,CRT-P (D ?),药物,With respect to clinical contra-indications to ICD,1、类抗心律失常药不宜用于心力衰竭 患者，除非是短期应用于难治性、致 死性室性心律失常,2、受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的猝死并使总死亡率降低。但上述有利作用并不直接与心律失常的抑制有关,小 结,3、类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失 常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性， 可以应用于心力衰竭并心律失常患者,4、任何心力衰竭并心律失常患者，均应注 意寻找和去除各种可能引起心律失常的 原因，尤其是电解质紊乱,小 结,5、有效地抗心衰治疗（ACEI、BB、ARB 利尿剂等），改善心功能，是减少心律失常的最有效措施6、ACEI 、ARB、他汀类等非抗心律失常药可增加抗心律失常药的安全性有效性,THANK YOU,
