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1、创三甲质量管理培训,成都市妇女儿童中心医院质控部：陈灿二O一一年八月二日下一页,十三个核心制度在创三甲中的解析及科室八大本的记录要求,一、医疗质量管理的意义 二、十三个核心制度 三、其他几个重要制度 四、创三甲与十三个核心制度的分值关系 五、科室八大本及记录要求,医疗质量是医院赖以生存的根本。是医院总体质量的集中体现，是医院管理中的一项复杂的系统工程。医疗质量作为医疗服务的最终效果，是医疗管理工作、技术工作、思想政治工作和后勤保障工作质量的综合反映，是评价医院整体水平的最重要标准，是医院管理工作的核心。下一页,开展医疗质量管理的作用：（一）有利于医院坚持以病人为中心，落实救死扶伤 的根本职能，
2、履行全心全意为病人服务的宗旨。（二）有利于推动医院科技进步，促进人才成长与学 科建设。（三）有利于医院总结与研究建设发展进程中的经验 教训，促进自我教育、自我完善。下一页,（四）有利于医院依法管理，维护医患双方合法权益。因此，医疗质量高低，不只是单纯的业务技术问题：从依法管理的某种意义上说，同时是处理三方之间发生问题与医疗纠纷、医疗事故时，维护医患双方合法权益的具有法规约束力的重要依据。返回,十三个核心制度,1.首诊负责制 2.三级医师查房制 3.分级护理制 4.疑难病例讨论制 5.死亡病例讨论制 6.危重病人抢救制 7.会诊制 返回,8. 手术分级制 9. 查对制 10.病历书写规范管理制
3、11.术前讨论制 12.交接班制 13.手术安全核查制,其他几个重要制度,1.手术分级及有创操作管理制度2.处方管理制度3.转院、转科制度4.临床用血审核制度5.临床药事管理制度6.患者知情同意告知制度7.麻醉、精神药品管理制度返回,创三甲与十三个核心制度的分值关系,1.核心医疗制度（26分）。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度， 主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分 级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论 制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级 制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范 与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度等， 有效防范、控制医疗风险，提高诊断、治疗质量
4、。下一页,2.检查要点（1）检查急诊留观病历和急诊会诊登记本，了解首诊 负责制和转诊病人去向和登记情况。无相关制度不得分， 落实不够，扣1分。（2） 查2个科室新入院或新转入病历，了解三级医师 查房制度执行情况。医院应有住院医师、主治医师、（副） 主任医师或科主任查房记录，达不到要求扣1-2分。下一页,（3）查2个科室医嘱及护理记录，了解医院分 级护理制度（三级护理制度）及执行情况，科 室未落实，扣0.5分。（4）查2个科室疑难病例讨论记录本。科 主任未参加扣0.5分；记录项目缺一项扣0.5分； 讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分。下一页,（5）查阅2个科室死亡病历与死亡病例讨论记录 本。
5、科主任未参加扣0.5分；未按时讨论扣0.5分；记录 项目缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣 0.5分。（6）查2个科室危重病人抢救制度及相应的抢救记 录，记录不规范，扣0.5分。（7）夜查2个科室会诊情况，值班人员未按规定时间 到达（院内急会诊到位时间10分钟）不得分；未留去 向或通讯不畅扣1分。值班人员未在岗倒扣10分。下一页,（8）未有效实行手术分级管理制度，扣1分。 （9）术前讨论未有效执行扣1分；记录有缺陷扣0.5分。 （10）未按查对制度的具体措施执行不得分。下一页,（11）查医院对运行病历质量有无实时监控措施。无医 院或科室病历质控不得分；实时监控不落实，扣1分；书
6、写不及时等扣1分。 （12） 查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班 的交接情况。无交接班本不得分；危重病人未交班扣1 分；值班人员未签名扣0.5分。 （13）现场查看与查阅手术病历。未执行手术安全核查 不得分；缺签名扣1分。返回,科室八大本及记录要求,1.交接班本2.疑难病例讨论登记本3.术前讨论记录本4.死亡病例讨论记录本5.科室质量管理记录本6.危急重病人抢救登记本 7.医疗缺陷登记本8.转诊登记本9.危急值报告登记本返回 最后一页,交接班本记录要求,1.封面注明病区，记录起、止时间。 2.每日有值班医师书写值班交接记录（每日原则 上不少于一页），记录内容如下：值班交接日期、时间；交
7、接项目必须填报完善，不能空项；新入患者交班：患者姓名、床号、入院情况、 初步诊断、观察注意事项；下一页,病危患者交班：患者姓名、床号、临床诊断、病危 情况观察重点；手术患者交班：患者姓名、床号、实施手术名称、 术后诊断、术后情况、置管情况、观察重点等；值班期间病情变化患者交班：患者姓名、床号、临 床诊断、病情变化及处置结果、尚需进一步处置的情况。下一页,3.交班和接班医师签名：白班交班记录由管床 医生完成，在交班医生处签名，值班医生在接班医处 签名，于下午5:00前完成；夜班交班记录由值班医生 完成，在交班医生处签名，管床医生在接班医生处签 名，于次日上午8:30前完成。进修实习医师书写的值
8、班交接记录需本院医师核实后签名。4.病区医师交接班记录在病区内至少保存三年。返回,疑难危重病例讨论记录要求,1.封面注明疑难病例讨论记录本，病区、记 录起始时间和终止时间。2.入院后三天内诊断不明者、住院治疗效果 不佳者、住院期间辅助检查有重大发现并导致诊 断和治疗变更，应进行疑难病例讨论，参加医师 为本病区医师，必要时邀请其他相关科室和（或） 医务部参与讨论。下一页,3.记录内容如下：参加讨论人员的姓名、职称由参加者自行签 名，主持人需由科主任或副高级以上职称人员担 任；经治医师汇报的病情摘要和请求讨论的理由、 目的，不能仅写“详见住院病历”；下一页,分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标
9、明医师 的姓名，内容应简明扼要、条理化，不得仅记录为“同 意其他医师意见”，发表讨论意见的医师不少于三位； 主持人总结发言意见（达成共识的诊断治疗意见和建 议） 4.记录者签名并注明职称。 5.疑难危重病例讨论记录在病区内至少保存三年。返回,术前讨论记录要求,1.封面注明病区名称，记录起始和终止日期。2.对病区的手术患者于手术前进行讨论，参加医师为 （或）医务部参加讨论，重大及特殊手术必须请医务部 参加讨论。记录内容如下：参加讨论人员的姓名和职称由参加者自行签名，主 持人需由科主任或副高级以上职称人员担任；经治医师汇报的术前准备情况、手术指征、手术方 案、可能出现的意外及防范措施，不能仅写“详
10、见住院 病历”；下一页,分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明 医师的姓名，内容应简明扼要、条理化，应包括诊断、 手术指征、手术方式、可能出现的意外及防范措施、施 行手术人员、麻醉方式、术后管理等。不得仅记录为 “同意其他医师意见”。发表讨论意见的医师不少于三 位；主持人总结发言意见（达成共识的术前诊断、手术 方案、手术中可能出现意外的防范措施）。下一页,4.记录者签名并注明职称。5.术前讨论记在病区内至少保存三年。6.三类和四类手术必须进行术前讨论，二类和一类手术 根据情况进行讨论。（卫生部医疗技术临床应用管理办 法规定，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程 简单、技术难度底的普通手
11、术；二级手术是指有一定风险、 过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是 指风险较高、过程较复杂难度较大的手术；四级手术是指 风险高、过程复杂、难度大的重大手术。） 返回,死亡病例讨论记录要求,1.封面注明病区名称、记录起始和终止日期。2.对病区的死亡病例（包括入院不足24小时死 亡者）在患者死亡一周内进行讨论；参加医师为 本病区医师和（或）护理人员，必要时邀请相关 科室和（或）医务部参加讨论。下一页,3.记录内容如下：参加讨论人员的姓名和职称由参加者自行签 名，主持人需由科主任或副高级以上职称人员担 任；经治医师汇报的病情摘要、临床诊断、诊疗 及抢救经过、死亡诊断和死亡原因，不能仅写
12、 “详见住院病历”；下一页,分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师 的姓名，内容应简明扼要和条理化，应涉及分析病因、对 抢救措施的意见及国内外对本病治疗的经验和方法，不得 仅记录为“同意其他医师意见”，发表讨论意见的医师不 少于三位；主持人总结发言意见（达成共识的死亡诊断、死亡原 因和经验教训）。下一页,4.记录者签名并注明职称。5.死亡病例讨论记录在病区内至少保存三年。返回,科室质量管理小组活动记录要求,一、活动次数：每月至少有一次。二、活动内容：可包括下列各项，每次活动根据经常性的重点活动内容：下一页,1.根据科室质量与安全状况，分次分别进行不同的专项 检查如查房、会诊、手术与技术
13、操作、护理、抢救、合 理用药、医院感染、消毒与无菌操作、医疗文书书写与 保管、规章制度执行情况、科室安全隐患、设备完好情 况、告知与患者知情同意情况、服务质量、科室环境、 科室人员有关法律法规、规章制度、操作常规的知晓情 况和执行情况、科室人员操作设备仪器的熟练程度、各 种诊断符合率、医疗护理差错情况、科室质量缺陷重复 出现情况等）。下一页,2.针对查出或存在的质量缺陷或安全隐患，初步制 定改进措施或方案，提交科室例会讨论议决。3.对院质量检查反馈的问题进行核实，制定措施， 明确分工，改进落实。4.分析本科存在的质量缺陷及形成因素，包括人员、 技术、操作、环节、设备、药械、服务、协调等诸方面 存在的问题，初步提出整改意见。下一页,三、注意事项：1.记录活动内容要具体、明确，严禁编造活动记录。2.小组每次检查活动都要有原始记录、有数据、有比 较，整改要有目标、措施、分工、完成时间等明确内容。3.活动记录须针对质量与安全具体问题，如实反映科 室质量管理小组活动情况，整改动态和解决问题的情况。返回,谢谢！,
