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1、如何减少盆底重建手术的并发症,河南省人民医院-张菊新,如何减少盆底重建手术的并发症,概念盆底功能障碍性疾病(female pelvic flour dysfunction，FPFD) ，又称盆底缺陷或 盆底支持组织松弛，是多种病因导致的盆底 支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他 盆腔器官的位置和功能异常。,如何减少盆底重建手术的并发症,盆底功能障碍性疾病的流行调查中老年常见病，发病率约为40全球尿失禁就诊率为8%我国尿失禁就诊意识不到1/3为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一,如何减少盆底重建手术的并发症,盆底功能障碍性疾病尿失禁(UI)压力性尿失禁急迫性尿失禁 混合性尿失禁盆腔器官脱垂(
2、POP)前盆腔组织缺陷 中盆腔组织缺陷 后盆腔组织缺陷 慢性盆腔疼痛,压力性尿失禁(SUI)的诊断,一般检查病史：症状、全身疾病体格检查：全身检查、盆腔检查排尿日记门诊检查：尿常规检查、残余尿测定等深入检查 尿动力学实验影像学检查：X线检查、MRI、排空膀胱尿道图、超声等膀胱镜检查神经学检查：膀胱肌电图等,如何减少盆底重建手术的并发症,女性盆底结构解剖的三腔室概念,从垂直方向将盆底结构分为：前盆腔、中盆腔和后盆腔,如何减少盆底重建手术的并发症,前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道,前盆腔功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出,膀胱膨出,如何减少盆底重建手术的并发症,中盆腔包括
3、阴道顶部、子宫,中盆腔功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征,子宫脱垂,如何减少盆底重建手术的并发症,后盆腔包括阴道后壁、直肠,后盆腔功能障碍主要表现为指直肠膨出和会阴体组织的缺陷,直肠膨出,如何减少盆底重建手术的并发症,盆腔器官脱垂的诊断,症状 体格检查：重点盆腔检查、评估盆地肌肉功能 辅助检查1）尿道活动性的测定：尿道高活动度合并尿失禁的症状可以帮助解决是否应该行抗尿失禁的手术2）膀胱功能评估对于严重盆腔器官脱垂患者，脱垂产生的尿道扭曲效应可能掩盖潜在的漏尿问题3）尿流动力学检查4）影像学检查,如何减少盆底重建手术的并发症,盆腔器官脱垂
4、的分型,传统分型根据膨出及脱垂部位与坐骨棘、处女膜缘的关系分为I、II、III度应用方便，但不能评估脱垂程度。,如何减少盆底重建手术的并发症,POP-Q分度法,分度 POP-Q分度标准 MRI分度标准 O POP-Q不能发现 所有盆腔器官位于MPL以上，屏气时最大 0.5cm I -3脱垂-1cm 所有盆腔器官位于MPL以上，屏气时最大2cm II -1脱垂1cm 屏气时最大脱垂4cm，或盆腔器官不MPL1cm III 1脱垂（tvl-2）cm 屏气时最大脱垂4cm，或盆腔器官MPL1cm IV 脱垂在（tvl-2）cm 整个下生殖道外翻或盆腔远端达到（tvl-2）cmMPL为耻骨中线，tvl
5、为阴道全长-美国妇科泌尿协会及美国妇科手术医师学会，分别于1995年、1996年推出,如何减少盆底重建手术的并发症,盆底功能障碍性疾病的手术方式,压力性尿失禁的手术治疗 前盆腔组织缺陷的手术治疗 中盆腔组织缺陷的手术治疗 后盆腔组织缺陷的手术治疗,如何减少盆底重建手术的并发症,压力性尿失禁的手术治疗,单纯性SUI按手术原理和术式分四类。 泌尿生殖膈成形术 【阴道前壁修补术、尿道 折叠术】 耻骨后固定术 【固定尿道旁组织与耻骨联合的术式（MMK术）和固定尿道旁组织于Cooper韧带术式（Burch术）】； 尿道下段悬吊术 【筋膜悬吊术和复合医用材料吊带术（Sling、TVT、In-Fast、IV
6、S、SPARC、TVT-O、MONARC）】； 针刺悬吊术 【Peregra、Stemey、Gittes、Raz等术式或联合手术】。,如何减少盆底重建手术的并发症,SUI目前常用的手术方式,尿道膀胱筋膜缝合术耻骨后膀胱尿道固定术腹直肌筋膜悬吊术复合医用材料阴道悬吊术：TVT、 TVT-O,如何减少盆底重建手术的并发症,Burch示意图,如何减少盆底重建手术的并发症,TVT经耻骨后无张力尿道中段悬吊术,TVT-O经闭孔无张力尿道中段悬吊术,如何减少盆底重建手术的并发症,TVT-O术式,如何减少盆底重建手术的并发症,压力性尿失禁手术禁忌症,伴尿道原因的排空困难；膀胱逼尿肌不稳定；严重的心、肝、肺、
7、肾等疾病。,如何减少盆底重建手术的并发症,前盆腔功能障碍的手术治疗,无压力性尿失禁:阴道前壁修补术和阴道前壁修补术+补片修补术有压力性尿失禁:阴道前壁修补术+经阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT-O）,Burch手术。,如何减少盆底重建手术的并发症,中盆腔功能障碍的手术治疗,1）.经典术式 阴式子宫切除 曼式手术 阴道闭合术,2）.流行且被证实有效 骶骨阴道固定术 骶棘韧带固定术 高位子宫骶骨悬吊术 经阴道后路悬吊带术 全盆底重建术,如何减少盆底重建手术的并发症,后盆腔功能障碍的手术治疗,经阴道途径的阴道后壁/直肠膨出修补术经典直肠阴道筋膜加固缝合术特定部位缺陷修补术中线筋膜加固缝合术阴道后壁“
8、桥”式缝合术加用补片的后盆腔缺陷修补术 经肛门途径的直肠膨出修补术 会阴体缺陷修补,如何减少盆底重建手术的并发症,膀胱膨出,术前,术后,如何减少盆底重建手术的并发症,阴道脱垂（骶棘韧带固定术）,术前,术后,如何减少盆底重建手术的并发症,直肠膨出,术前,术后,如何减少盆底重建手术的并发症,全盆底功能障碍的重建术,模拟重建前中后盆腔的支持结构，达到解剖学恢复的目的 理论上很好的模拟了盆底筋膜的解剖结构 有很好的修复作用， 价格昂贵，国内应用受到限制， 临床应用时间尚短，长期效果有待观察。,如何减少盆底重建手术的并发症,GYNECARE PROLIFT* 系统整体植入物的安放位置,如何减少盆底重建手
9、术的并发症,盆底重建手术的并发症,疗效相关性并发症 器官损伤性并发症 材料相容性并发症 感染相关性并发症 其他疾病引起的并发症,如何减少盆底重建手术的并发症,1、疗效相关性并发症,概念：手术后的治疗效果与手术前的治疗预期相差太大或由于手术带来新的问题，如压力性尿失禁手术后无效或效果不明显，或引起尿潴留或排尿困难等,如何减少盆底重建手术的并发症,压力性尿失禁手术的并发症,术后排尿障碍是最常见的并发症之一 尿潴留的发生率约为2%10% 悬吊过松 膀胱过度活动 尿失禁 复发,如何减少盆底重建手术的并发症,压力性尿失禁手术的并发症,术前注意事项：（1）注意术前排尿困难的特殊病史和尿动力学检查 （2）术
10、前逼尿肌不稳定、逼尿肌压力过高、尿流率减弱（80ml）者术后易发生排尿障碍，选择尿道悬吊术要慎重 （3）对已存在排尿障碍的患者，应在病历中详细记录，术前充分谈话，签署知情同意书，使患者对术后可能发生的问题有充分的思想准备,如何减少盆底重建手术的并发症,压力性尿失禁手术的并发症,术后排尿障碍的处理： 轻度术后排尿障碍：更换尿管、消炎、解痉药以及物理疗法 尿潴留：耻骨上膀胱造瘘引流术、胆碱能受体激动剂 严重术后排尿困难、尿潴留，经保守治疗无效者：经阴道行吊带松解术,如何减少盆底重建手术的并发症,压力性尿失禁手术的并发症,其它并发症的预防及处理 悬吊过松：进行盆底肌锻炼 膀胱过度活动：酒石酸托特罗定
11、、电刺激盆底肌 尿失禁：常见原因为逼尿肌不稳定，除了应进行膀胱测压等检查外，还应行膀胱镜检查，了解膀胱颈位置和运动情况。 复发：因尿道不稳定，多由耻骨后出血、血肿、血肿机化、纤维化等，导致尿道壁僵直和括约肌关闭不全引起。手术医师的经验和技巧很重要。,如何减少盆底重建手术的并发症,盆底重建术后并发症,术后阴道过紧 性交困难：可能与阴道缝线及阴道深度改变、纤维组织挛缩等有关 疼痛：多不严重，可自行缓解 新发压力性尿失禁：可能与手术固定阴道顶端后拉直膀胱颈角度有关 肠梗阻：可能与腹膜化后纤维瘢痕挛缩、粘连形成少有关 术后复发,如何减少盆底重建手术的并发症,修复手术为何失败,患者因素,年龄,生活方式,
12、肥胖,术前状况,解剖因素,如何减少盆底重建手术的并发症,盆底重建术后并发症,预防 术前对盆底问题全面评估，采用综合的手术方案尽可能一次手术解决，同时要避免因手术而致新的解剖和功能问题或引起不适症状 处理需考虑有无局部感染，植入材料有无浸蚀，是否手术修补，患者的心理是否健康等，结合具体情况相应处理。,如何减少盆底重建手术的并发症,盆底重建术后并发症,骶棘韧带固定术后复发的预防 双侧固定：如局部组织够宽，缝合时无张力，双侧骶棘韧带固定能更好的恢复阴部的正常解剖，减少阴道穹窿膨出的复发 文献研究发现左侧骶棘韧带牵拉力量强于右侧，手术如仅行单侧固定，建议选择左侧 预防性应用抗生素,如何减少盆底重建手术
13、的并发症,穹窿脱垂,2、 器官损伤性并发症,膀胱：TVT或IVS等术中，膀胱穿孔率为3.8%10.0% 尿道：尿道损伤率为0.07% 血管：大血管损伤发生率为0.01%0.07% 神经：多为钝性损伤、可逆 肠道 ：肠损伤发生率0.007%,如何减少盆底重建手术的并发症,2、器官损伤性并发症,TVT术中膀胱损伤的预防穿刺前充分排空膀胱 穿刺前可以紧贴耻骨上缘在耻骨后方注入含有肾上腺素的生理盐水，暂时“外推”膀胱而减少膀胱穿孔的风险。 术中弧形钢针的走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引针控制膀胱颈及尿道的位置 穿刺钢针未拔出之前，应常规行膀胱镜检查,如何减少盆底重建手术的并发症,2、器官损伤性并发症
14、,TVT术中神经损伤的预防恰当放置手术体位缝合或悬吊应贴近耻骨结节或耻骨联合中部，并在此处打结以防神经损伤。,如何减少盆底重建手术的并发症,TVT穿刺针轴向旋转损伤示意图,如何减少盆底重建手术的并发症,2、器官损伤性并发症,TVT-O术中血管、神经损伤的预防熟悉盆底局部解剖翼状挡板的位置：与尿道矢状面的角度控制在4045之间,如何减少盆底重建手术的并发症,2、器官损伤性并发症,骶骨阴道固定术中出血的预防1、于S1、S2水平操作：骶前静脉横干走形于S1和S2间隙稍偏下方，在S3和S4水平骶静脉已分出多个分支交通形成静脉丛 2、由于左侧髂总静脉在髂总动脉的内侧，在打开骶骨前腹膜时应上提腹膜以免伤及
15、下方髂总静脉 3、手术应在充分分离的情况下选择无血管区进行缝合,如何减少盆底重建手术的并发症,骶前区血管,如何减少盆底重建手术的并发症,2、器官损伤性并发症,骶棘韧带固定术中直肠损伤的预防 直肠阴道分离过程中造成的损伤：多为直肠近端前壁或侧壁浆膜损伤 放置拉钩造成的损伤：多发生在直肠旁间隙的下部 缝针穿透直肠,如何减少盆底重建手术的并发症,2、器官损伤性并发症,骶棘韧带固定术中出血的预防 穿过骶棘韧带时不要过于偏向外侧 缝线穿过组织不要过深 缝线穿刺时建议选择由后向前的路径，以避免缝针移位后损伤坐骨棘附近的血管丛,如何减少盆底重建手术的并发症,左侧骶棘韧带区域解剖,如何减少盆底重建手术的并发症
16、,S1S4分别为骶1-4神经，红方框为骶尾肌筋膜固定术的缝合位置,如何减少盆底重建手术的并发症,2、器官损伤性并发症,处理 膀胱损伤：保守治疗、留置导尿管、应用抗生素，多痊愈 尿道损伤：泌尿外科 血管损伤： 较少见。小血肿：观察，止血药、压迫止血大血管损伤、紧急时多需开腹处理，也可行血管介入栓赛治疗 神经损伤：多为钝损伤，多可逆 肠道损伤：必须修补，术后无渣饮食,如何减少盆底重建手术的并发症,3、材料相容性并发症,网片排异：植入的网片穿出粘膜，与周围组之间存在空隙，不能与人体组织融合，剪除部分网片后一段时间还会继续排出，多伴有反复发作的感染，分泌物增多、阴道流液，性交疼痛及出血，自述阴道内触及异物等，检查时可见局部出血，息肉形成，网片等 外露和浸蚀：网片暴露于阴道粘膜外，在粘膜下的部分与组织相容好，暴露部分周围一般不生长息肉，周围粘膜形成圆形或椭圆形的凹坑，多不伴有感染，形成的原因与材料类型、阴道壁分离过薄、阴道壁缝合时张力过大以及患者营养不良等有关，也可能在手术穿刺时已经发生外露,
