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1、第七章 老年人的健康管理与社区慢性病管理,主讲人：范丽东 （新造镇社区卫生服务中心）,目录,第七章,主要内容（一）,了解老年病流行趋势 熟悉老年健康保健的社区管理 掌握老年人的生活方式和健康状况评估 掌握老年人的健康指导,多少岁是老年人？,WHO采用的标准：发达国家65岁以上发展中国家60岁以上,年轻老人：60-69岁，身体较健康，有较多参与社会能力 中年老人：70-79岁，生活一般能自理 高龄老人：80-89岁，约50%日常生活需要程度不等的照顾 长寿老人：90岁以上,老龄化社会,WHO对老龄化社会的划分有两个标准： 发达国家：65岁以上人口占总人口的7%以上 发展中国家：60岁以上人口占总
2、人口的10%以上,我国自1999年底起，60岁人口占总人口的10.09%，开始进入老龄化社会。预计到2025年我国老年人口系数将达到20%，2050年达24%，4个人中有1位老人。2010 年我国开展第六次全国人口普查，60 岁人口占13.26%，其中65 岁人口占8.87%,社区老年常见疾病种类,老年慢性病现状分析 患病率高(50%以上) 患病种类多 多种疾病并存：70%患有两种或以上疾病,老年慢性病的特点,起病隐匿,发展缓慢,症状体征不典型 多种疾病同时存在、病情复杂 病情发展变化迅速,容易出现危象 病程长、康复慢、并发症多,影响老年病的危险因素 环境因素：空气污染、工业污染、噪音污染 社
3、会因素：经济落后、独居、医疗资源紧张 生活习惯因素：饮食结构改变、体力活动减少、吸烟、酗酒 心理因素：抑郁、对疾病过于紧张、对生活不满,易发生意识障碍 易发生水、电解质紊乱,老年人健康教育,老年人健康管理项 目,老年人健康管理服务,（一）老年人健康管理服务,建立社区老年人名册：掌握辖区内65岁老年人花名册和人口变化情况建立健康档案：按要求为老年人建立健康档案开展健康管理服务：每年为建档的老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导,老年人健康档案建立与管理,规范管理：定期核查、及时更新、实行计算机管理检查核实65岁以上老年人数、建档数、建档率表格填写：内
4、容真实、填写完整、记录规范,辖区内65岁及以上常住居民,老年人健康管理服务,生活方式和健康状况评估 基本健康状况(疼痛、失眠等) 体育锻炼 饮食 吸烟 饮酒慢性疾病常见症状（头痛、头晕；心悸、胸闷、胸痛；多饮、多尿、体重下降；乏力；关节疼痛等）既往所患疾病、治疗 目前用药 生活自理能力等,11种护理方法评估,SPICE评估； BADL与IADL评估； 进食功能及营养状态评估； 跌倒风险评估； 皮肤粘膜评估； 排泄功能评估； MMSE评估； GDS评估； 疼痛评估； 家庭功能与支持评估）,1、健康状况评估-认知状态,记忆力(记忆良好0/有记忆问题1) 短期记忆良好：可以回想在5分钟前发生的事 程
5、序记忆良好：可以在无提示之下完成所有或大部分工作（如穿衣、煮饭）对日常生活事务决定能力（穿着、安排膳食） 完全自行决定，无需他人参与/给意见-决定合理0 在熟悉环境下自行决定-面对新事物决定有困难1 决定能力经常欠佳-日常事务需要提示及监管2 从未作决定3与3个月前/相隔最近的评估比较 ：是否决定能力比之前差,认知功能初筛检查,筛查老年痴呆,认知功能的初评内容,认知功能：计算、注意力、理解力和判断力 一般观察：外表、姿势、意识水平、运动 近期和远期记忆 定向力：人物、地点和时间 情感：感情和情绪 语言：流利程度、形式、理解力 思维：过程、内容、鉴别感知 注意力：抽象思维、回忆和智力,MMSE评
6、定注意事项,要向被测试者直接询问 不要让其他人干扰检查 老人容易灰心或放弃，应注意鼓励 1次检查需5-10分钟,2、情感状态初筛检查,老年人抑郁评分,老年抑郁,国外研究 社区老年人中抑郁患病率约5% 10-20%老年人存在抑郁症状国内研究 抑郁患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%),老年抑郁特点,疑病症状 躯体症状 精神运动性迟疑(思维迟钝、兴趣丧失) 妄想 认知损害 自杀倾向,食欲下降、体重下降 睡眠障碍 -入睡困难 -早醒 非特异性躯体症状 -胸闷胸痛 -头痛头晕 -周身不适 -,老年人抑郁量表,GDS适用于65岁以上的老年人，专用于老年人的抑郁筛查 以30个条
7、目代表了老年抑郁的核心，包含以下症状：情绪低落、活动减少、易激惹、退缩、痛苦的想法，对过去、现在与将来的消极评价 每个条目都是一句话，指示语是“选用最切合你最近一周来的感受的答案”，要求受试者回答“是”或“否” 可用口述或书面两种方式检查 中度以上痴呆者不查,GDS评分标准,0-10分为正常范围 11-20分显示轻度抑郁 21-30分为中重度抑郁 分数11分应做进一步检查,3、基本健康状况评估,疾病史 循环系统 中风 心衰 冠心病 高血压神经系统 痴呆症 帕金森病,视力 白内障 青光眼感染性疾病 HIV 肺炎 TB 尿道炎,其他疾病 糖尿病 癌症 COPD 精神病 关节炎 骨质疏松,基本健康状
8、况评估,过去3天内出现的问题 腹泻 排尿困难/尿频（晚上3次或以上） 发热 胃口差 呕吐 腹痛/腹胀,3天无大便 眩晕/下肢无力 水肿 气促 妄想/幻觉,4、生活自理能力评估,过去7天内的表现 独立完成-没有困难 部分协助-因行为缓慢/疲乏需协助 完全协助-无法做,操作性日常活动（IADL） 购物：购买食物和家庭用品 做饭：安排菜单、煮食、材料配合、食物/餐具摆设 出门坐车 打/接电话 管理钱财:处理账单及日常开支 处理家务:洗碗、铺床、整理物品、洗衣、除尘 药物使用：定时服药、按剂量服用、涂药、打针,5、健康状况评估-听力与沟通能力,听力（如有助听器，应以使用后的听力为准） 听力正常-可正常
9、交谈，听到电视、电话、门铃0 轻微困难-嘈杂的环境里有困难1 特殊情况下才能听见-讲者需要发音清晰及调节音量和音调2 缺乏听觉能力3与3个月前/相隔最近的评估比较 ：是否听力比之前差,5、健康状况评估-听力与沟通能力,自我表达能力 完全明白0 大多数明白-表达或思维有困难，给予充足时间无需旁人提示1 部分明白-讲表达或思维有困难，需旁人提示2 有时明白-只能表达具体要求3 从未明白4 与3个月前/相隔最近的评估比较 ：是否自我表达能力比之前差,5、健康状况评估-听力与沟通能力,理解能力 完全理解0 大多数能够理解-可能遗漏部分讯息内容，给予充足时间无需旁人提示1 部分理解-可能遗漏部分讯息内容
10、，需旁人提示2 有时能够理解-对一些简单直接的沟通能作出适当的反应3 从未/极难理解4与3个月前/相隔最近的评估比较 ：是否理解能力比之前差,6、健康状况评估-排尿抑制能力,过去1周内的表现作评估 无失禁0 使用导尿管后无失禁1 有时失禁：2次/周3 经常失禁：几乎每天都发生4 完全失禁：不能控制，每天发生多次 5与3个月前/相隔最近的评估比较 ：是否排尿抑制能力比之前差,6、健康状况评估-排便抑制能力,过去1周内的表现作评估 无失禁（无需使用造口装置）0 使用造口装置后无失禁（粪便不泄露）1 有时失禁：1次/周 3 经常失禁：2-3次/周 4 完全失禁：不能控制 5与3个月前/相隔最近的评估
11、比较 ：是否排便抑制能力比之前差,7、基本健康状况评估-疼痛,疼痛频率 没有疼痛 每天疼痛1次 每天疼痛多次疼痛程度 轻度 中度 重度/难以忍受,疼痛特性 局部疼痛 多处疼痛使用药物控制疼痛 可以控制 不能控制 有疼痛但无用药,是否影响日常生活 否 是,8、基本健康状况评估-跌倒风险,危害性：伤残（骨折）、失能、死亡跌倒频率-3个月内跌倒次数原因： 机体因素：老化、神志、步态和平衡功能、感觉系统、ADL等 疾病因素：心脑血管疾病、骨关节疾病、泌尿系统疾病、视觉障碍、糖尿病、贫血、痴呆等（使用4种以上药物致跌倒性强） 药物因素：镇静药、降压药、降糖药、镇痛药、抗精神病药等 心理因素：不服老、怕麻
12、烦、抑郁 环境因素：门槛、楼梯、照明、通道障碍物、地面平整情况、扶手、马桶（坐式/蹲式）、天气 衣着：鞋子不防滑、衣裤过长过大 使用助行器具不当 社会因素：同住人员、空巢家庭,对老人易发生跌倒的 危险因素予以评估,9、家庭环境评估,1）地面是否平整、地板的光滑度和软硬度是否合适，地板垫子是否滑动？2）入口及通道是否通畅，台阶、门槛、地毯边缘是否安全？3）厕所及洗浴处是否合适，有无扶手等借力设施？4）卧室有无夜间照明设施，有无紧急时呼叫设施？5）厨房、餐厅及起居室安全设施？6）居室灯光是否合适？7）居室是否有安全隐患？,10、基本健康状况评估-吞咽进食,进食（过去3天内是否以下情况） 2天只进食
13、1餐/天或没进食 食物及液体摄取明显下降 没有摄取任何液体 管道进食,吞咽 正常 需要切碎/只能吞某些食物 需要把流质加工成糊状 导管进食 无法经口进食,10、基本健康状况评估-口腔/牙齿状况,咀嚼有困难（牙齿缺失/疼痛、口腔感觉/活动能力减退、张口困难）进食时口腔干涸刷牙/清洁假牙有困难,10、基本健康状况评估-营养情况,过去1个月内有无体重下降5%或以上/过去3个月内，体重有无下降10%或以上 严重营养不良 肥胖,11、基本健康状况评估-皮肤情况,皮肤问题-过去1个月内，皮肤有无烧伤、烫伤、瘀伤、红疹、廯、疥疮、疱疹、开放性伤口/手术伤口、鸡眼、香港脚压疮 期 受压皮肤出现压之不褪色的局限
14、性红斑，无破损 期 受压处表皮脱落/水泡 期 皮肤全层脱落，露出皮下组织 期 皮肤与皮下组织脱落，露出肌肉/骨骼，通常有潜行和窦道 不可分期 伤口被腐痂和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖，充分去除腐痂或痂皮才能确定真正的深度和分期 可疑深部组织损伤 局部皮肤完整但出现颜色改变，如紫色或褐红色，或充血的水疱，或伴有疼痛、硬块,皮肤问题/伤口/压疮处理（过去7天内） 抗生素（内服/外涂） 包扎 手术伤口换药 压疮护理（减压、清除坏死组织）,既往所做治疗,过去7天内接受的特殊治疗 吸氧 输血 化疗 透析治疗 静脉注射 压疮/皮肤护理,放疗 气管套护理 人工肛护理 针灸/按摩 胃管/胃造瘘护理 尿管
15、/膀胱造瘘护理 功能锻炼,用药情况,过去7天内使用药物 种类 名称 剂量 方法（口服、皮下、肌注、舌下、吸入、外涂、塞肛等） 频率（qid/q6h/qd/bid.）,是否按时服药 完全遵从 遵从80%以上 遵从80%以下 没有用药,老年人用药原则,不要滥用药用最小剂量 60-79岁用量为成人量1/2-2/3 80岁以上用量为成人量1/3-1/2用药种类宜少 不超过3-4种选用药物要恰当用法剂量宜简单易行随时调整药物,老年人健康管理服务,健康检查：在老年人知情选择的情况下，每年为其提供1次健康检查服务体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及
16、口腔、视力、听力和活动能力的一般检查以及认知功能和情感状态的初筛检查女性应增加乳腺、妇科检查包括辅助检查：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、肝肾功能和心电图检查,腰围的测量方法,腰围的测量方法：在肚脐以上1CM的水平面上进行。测量时受检者应直立，腹部放松，双臂下垂， 双脚合并，测量时平缓呼吸，不要收腹或屏气 注意事项：1、保证软尺水平，轻贴皮肤，不能用力挤压或远离皮肤；2、被测者处于平静状态，不要用力挺胸或收腹，保持自然呼吸状态，在呼气末测量，取3次测量的平均值,（二）老年人健康教育,1.饮食保健 2.休息与睡眠 3.健身与活动 4.安全与防护 5.健康管理服务,1.饮食保健,（1）保证营养均衡 （2）科学合理的烹调 （3）保持良好的进食习惯 （4）注意饮食卫生,、休息与睡眠,休息休息是指在一定时间内相对地减少活动，使人从生理上和心理上得到松弛，消除或减轻疲劳，恢复精力和体力的过程。,
