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1、老年糖尿病的诊治,糖尿病在世界范围内呈增长趋势,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF www.idf.org.2006,2007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者,糖尿病患病率随年龄增加而增高,2000年全球不同性别及年龄糖尿病患者比例,不容忽视的糖尿病“增龄效应”,1985-2005年美国各年龄段糖尿病的发病率,老年糖尿病患病人数增长迅速,2000-2030年糖尿病患者的增长率%,2000-2030年间，65岁老年人中糖尿病患者的增长率,糖尿病与老年Diabetes and Growing Older,1994年
2、世界糖尿病日的主题,糖尿病与老年,控制老年糖尿病，刻不容缓！ Lets take control of diabetes. Now！,老年糖尿病的定义,老年糖尿病即指： 年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁） 包括60岁前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。,内容,老年糖尿病流行病学 老年糖尿病特点 老年糖尿病的病因和发病机理 老年糖尿病诊断标准 老年糖尿病治疗 老年糖尿病调护,老年糖尿病流行病学,糖尿病在老年人中的发病率高，并与年龄正相关。 在50岁以上人群中，平均发病率较50岁以下人群约高4倍。 在所有糖尿病人中，60岁以上者约占1/3，50岁以上者约占2/3。,我国老年高血糖患者发病率,糖尿病
3、发病率( n /1000 人 /年),（2239例，60-90岁；1996-2000年 ）,我国老年高血糖患者患病率,患病率%,（2239例，60-90岁；1996-2000年 ）,老年糖尿病病因,糖尿病,多食少动身体增重是2型糖尿病的导火索,肥胖,随年龄增长，胰岛细胞功能相应减退。 体力活动减少，基础代谢率下降，胰岛素敏感性降低。,病机,老年糖尿病的特点,五大特点,患病率高 起病隐匿症状不典型 合并症多 慢性并发症多且严重，急性并发症的死亡率高 易发生低血糖,其他特点,依从性差、记忆力减退、缺乏保健意识 不愿意控制饮食 血糖监测差 重复吃药、吃错药 用药时间错误 自行调药或停药 轻信广告，喜
4、欢买药、偏方、中草药 过期药品舍不得丢弃 药品保存方式错误 胰岛素使用不当,老年糖尿病疾病特点,1、易发生低血糖：低血糖症状 不明显，对低血糖的耐受性更差 2、多伴有并发症和合并症：心、 脑血管、肾脏等病变,患病率高,绝大多数为2型糖尿病 96年全国调查结果显示：60岁以上人群2型糖尿病患病率为10.1%，糖耐量减低的患病率为12.1%。50岁以上约3倍于总人口的患病率，60-70岁为患病高峰。,起病隐匿症状不典型,多数起病缓慢、隐匿，无明显“三多一少”症状，甚至是其他非特异症状，易漏诊 往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现 部分患者以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血
5、管意外以及视力改变等,合并症多,老年人本身就容易发生动脉硬化、高血压、高血脂、冠心病、脑梗塞等 患了糖尿病无疑是雪上加霜，高血糖使大、小血管病变进展加快，病情加重，更易发生脑梗死、心肌梗死、下肢坏疽等。 老年糖尿病主要死亡原因为心血管病变。80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。,并发症严重,急性并发症 非酮症性高渗综合征是老年糖尿病患者最严重的急性代谢并发症，死亡率高达15-20。 慢性并发症 （1） 心、脑血管并发症占老年死亡原因第6位 （2） 老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变增加 （3） 老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼,易发生低血糖,首先，老年人代谢率低，用药易发生低血糖，尤
6、其是夜间低血糖。 其次，老年人由于感觉迟钝，常常发生无症状性低血糖。 此外，老年糖尿病患者易合并或并发动脉硬化及心血管病变，一旦发生低血糖可能会诱发心肌梗塞、脑血管意外, 甚至猝死；长期反复低血糖可能导致老年性痴呆。,低血糖患者各种死亡率均偏高,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究,老年糖尿病诊断标准,老年糖尿病治疗目标,老年糖尿病与一般成人糖尿病治疗目标相似 近期控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症 远期通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量,老年糖尿病的治疗原则,适当控制高血糖 纠正代谢紊乱 防治各种急性和慢性并发症 延长寿命 同时严防低血糖,老年糖尿
7、病治疗方式,饮食治疗,尽可能的照顾原来的饮食习惯，避免过大的变动，以免营养不良。 纠正影响糖代谢紊乱的饮食习惯，如甜食、饮酒、零食等。 总热量25-30cal/kg，饮食成份宜低脂、低盐，适当增加蛋白质和膳食纤维。 老年糖尿病人易微量元素缺乏，应适当补充。 食物选择要易于消化、清淡，富含优质蛋白质。,饮食治疗的要求,总量控制：食物中主要含有六大类营养物质：糖类、脂类、蛋白质、水、无机盐和维生素。前三种物质能产生热量。控制总热量是对这三种物质加以控制，从而控制每日摄入的总热量。热量控制标准一般因各人消耗不同而制定。,饮食治疗的要求,结构合理：各种饮食中营养物质的组成和比例不尽相同。患者应在专业医
8、生或营养师指导下合理搭配营养成份。 糖类占总热量的60， 脂类占30以下， 蛋白占1220。,中国2型糖尿病防治指南推荐合理比例,蛋白质：15%-20%,脂肪：不超过30%,碳水化合物：55%-60%,饮食治疗的要求,种类多样：每种饮食都有自己的营养特色。患者选用饮食时应尽量多的选择食物品种，这样不但可保证营养均衡，还可以调剂食谱，使饮食丰富多样。当然个人好恶是选择食物的重要条件。患者可依个人的饮食习惯选择食物，使饮食更适合自己的口味。,饮食种类黄金法则：每餐至少选用10种食材,应少量摄入,适当摄入,宜多吃些 做为主食,甜食 动物油 烹 调 油,肉类、鱼类 奶、禽蛋、坚果、豆浆,淀粉（糖类）米
9、、面、杂粮、 蔬菜 、根茎类食物、瓜果类、,糖尿病饮食金字塔,量时固定：血糖变化与进餐量、进餐间隔时间有密切的关系。糖尿病友应按时按量有规律的进餐，这样可以使血糖基本按规律变化，为准确选用药物治疗打下基础。 另外，在药物治疗过程中，由于药物在人体内的代谢时间比较恒定，所以， 与药物治疗相配 合的饮食治疗也 要相对恒定，才 能保证血糖的平 稳。,饮食治疗的要求,运动治疗,老年人肌肉萎缩，体力减退，一般选择轻、中度运动为宜。如慢跑、医疗体操、保健功、太极拳、跳舞、游泳、骑车等。 运动强度：以运动后最快心率年龄为宜。 运动的频度：以每周至天，每天分钟左右为宜。,药物治疗,口服降糖药物：从小剂量开始，
10、逐渐加量。宜用短效或中效降糖药物 胰岛素从小剂量开始，逐渐加量 根据患者主要器官功能情况选择药物,老年糖尿病用药原则,严防低血糖的发生 应尽早启用基础胰岛素 控制多重危险因素 积极治疗并发症,软 着 陆,老年糖尿病血糖控制目标范围可略宽,老年患者更应注意用药安全性,老年DM患者,并发症多见,服用多种药物,需终身服药,重视,降糖药物 安全性,老年糖尿病注意事项 引自中国2型糖尿病指南（2007） ,二甲双胍心血管禁忌,严重心肺疾病患者慎用,2007年ESC/EASD糖尿病指南,心衰患者禁用,缺血缺氧,2007年ADA糖尿病指南,乳酸堆积,老年患者慎用二甲双胍,65岁以上老年患者慎用 不推荐80岁
11、以上的患者使用 肝功能不全患者禁用 肾功能不全患者禁用 严重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用,罗格列酮增加心血管风险,荟萃分析： 42项RCT n=27790 用药时间不少于24周 各组治疗时间相近,阿卡波糖无心血管禁忌,1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S4
12、1.,阿卡波糖具心血管受益,应尽早启用基础胰岛素,对疗程长的老年糖尿病患者，已出现对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者，宜尽早改用胰岛素。 中国糖尿病防治指南 2004版,基础胰岛素权威指南推荐,2007年版中国2型糖尿病防治指南指出：,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合胰岛素治疗的首选用药 理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖,甘精胰岛素，理想的基础胰岛素,甘精胰岛素一天一次，有效作用24小时 平稳无峰，低血糖发生率小 有效降低空腹血糖，促进A1C达标,葡萄糖输注率,4.0 3.0 2.0 1.0 0,0 4
13、 8 12 16 20 24,NPH,甘精胰岛素,遵循指南建议, 尽早启用基础胰岛素,第一步,第二步,第三步,生活干预 二甲双胍,HbA1c 7,3个月血糖未达标,有并发症再打 -悔之晚矣！,基础胰岛素 磺脲类,强化胰岛素治疗 或 启用基础胰岛素,HbA1c 7,正确的选择有胰岛素,中医特色疗法,1、辨证选用中药汤剂及中成药 2、外治法：针灸治疗、中药外洗等 3、合理膳食 4、药膳等食疗 5、运动,云南省中医院消渴病辨证治疗,1、燥热伤津 主证：以口渴多饮为主证，兼见口干舌燥，多食，心烦，小便灼热或黄赤，大便干燥，手足心热，舌质红，苔黄燥，脉洪数。 治法：消燥泄热 养阴生津 方药：养阴润燥汤加
14、减 石膏30g 知母15 g 生地黄15 g 沙参12 g 玄参12g 麦冬10 g 天花粉12 g 枳实10 g,2、脾虚湿滞 主证：以脘腹痞闷，舌苔厚腻为特点，兼见恶心，呕吐，四肢困倦，不思饮食，头昏，舌苔胖，舌苔滑腻，脉濡弱。 治法：健脾益气 化湿运牌 方药：藿朴夏苓汤加减 藿香10 g 厚朴10 g 法半夏15 g 薏苡仁15 g 苍术10 g 茯苓15 g 柴 胡6 g 香 附6 g 甘草3 g,3、气阴两虚 主证：以神疲困倦，唇舌指甲及眼睑淡白等为主证，可兼见喜坐少动，语声低微，精力不集中，失眠，口干不欲饮水，舌淡白或舌红少苔，脉细、弱、数。 治法：益气养阴 主药：生脉饮加味 黄芪
15、30 g 党参15 g 麦冬20 g 五味子10 g 当归10 g 山药20 g 白术10 g 丹 参15 g 甘草3 g,4、淤血阻滞 主证：以唇舌瘀暗，局部脉络青紫为症，兼可见有局部刺痛，局部痛有定处。夜晚加甚，舌暗有瘀点和瘀斑，脉涩或结代。 治法：活血化瘀 方药：桃红四物汤加减或血府逐瘀汤 桃仁12 g 红花10 g 三七粉10 g 水蛭6 g 川芎10 g 赤芍12 g 丹 参15 g 甘草3 g,5、脾肾阳虚 主证：以畏寒肢冷、倦怠嗜卧、腰膝酸软，行走漂浮、脉沉、微、细为主证。兼见畏寒，五更作泻，小便清长，夜尿多，或阳痿，性功能障碍，舌淡，苔薄白。 治法：温补脾肾 方药：金匮肾气丸合理中汤加减 制附片30 g100 g 肉桂10 g 山药30 g 炙甘草15 g 熟 地20 g 党参20 g 白术15 g 茯 苓15 g 菟丝子15 g 淫羊藿15 g,6、肝肾阴虚 主证：以心烦失眠，口燥咽干，腰膝酸软，恶病质，脉微细为主证。兼见手足心热，面部潮红，热气上冲，舌淡红，苔薄白，脉微细。 治法：滋养肝肾 方药：六味地黄丸或左归丸加减 桑椹15 g 枸杞子15 g 黄 精15 g 制首乌15 g 女贞子15 g 旱莲草15 g 桑寄生10 g 玄 参10 g 菟丝子10 g 甘 草3 g,
