运动与心律失常

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1、运动员心律失常南方会高峰论坛北京协和医院 方全2008年4月 2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死 2004年10月北京交大 学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死，最终死因为心脏病突发所致 美国著名橄榄球前锋 Dwayne Smith上赛季由于 诊断为肥厚性心肌病， 结束了运动生涯 08年北京奥运会最有 希望夺金的中国 “蛙王 ”罗雪娟由于室性期前 收缩、反复晕厥退出泳 坛？多数由于快速室性心律失常可能有潜在先天心脏异常高强度体育活动起到触发作用 社会反响和情感震动大运动员猝死运动员心脏

2、适应性改变 心房、心室增大，心室肌肥厚 改变自主神经对心率的控制，如窦 性心动过缓和房室传导障碍 对1777名意大利竞赛运动员的研究 20LA增大（40mm），2达到45mm，但 房颤和室上性快速心律失常发生率并不增高 该研究认为LA达到50mm（M）和46mm（F)是运动效果的上限。 44LVEDD增大（54mm），1室壁厚度超过正常上限。 Pelliccia A, et al. J Am Coll Cardiol. 2005 运动员心脏 增大 900名运动员和250名健康者对照研究 13的运动员的左心室增大，但均小于 60mm（经年龄、性别、体型等因素校正） 建议：如LVEDD超过60mm

3、，应除外心肌病Makan J, et al. Heart 2005 运动员心脏 增大 运动员心脏和心肌病之间的重叠1,心腔大小；2，室壁厚度 运 动 员 心 脏 与 肥 厚 性 心 肌 病运动相关心律失常 健康运动员中， 2565% 的HOLTER记录 到室性异位搏动。 355名频发室早运动员随访8年，仅一例死于 ARVC。 无气质性心脏病的室早，只是作为“运动员心 脏综合征”的一种表现，预后良好，不应认为 不适合运动和竞赛。Biffi A , JACC 2002 青年运动员猝死发生率并不高，美国每年不到 300例 明尼苏达一项研究：12年参与27项运动的140 万学生运动员猝死发生率 高中

4、1/100,000（男）和1/300,000 （女） 大学运动员 1:65,0001:69,000 以参加篮球和美式橄榄球运动猝死为主 黑人人群运动性猝死高于白色人种Maron BJ , JAMA1996年轻运动员猝死发生的特点 意大利研究 运动员猝死发生率依次：ARVCCHD冠脉 畸形二脱心肌炎 运动对猝死的影响依次：冠脉畸形ARVC 二脱CHD 美国研究 HCM是最常见的猝死病因，约占1/3 最多见于足球运动运动员猝死与运动猝死 肥厚性心肌病（HCM） 引起运动员心源性猝死的主要原因，约 占总数的1/3 常见的遗传相关疾病，在所有人群中发 病率可达1/500HCM致心律失常性右室心肌病(A

5、RVC) 右室壁变薄和脂肪浸润并形成小室壁瘤为特征 男性多于女性，有家族史 可以表现为右心衰、心律失常或心源性猝死 ECG可见复极和除极异常，如Epsilon波，室性心 律失常表现为LBBB图形 ECHO：右室扩张，射血分数减低，弥漫或局灶性游离壁失同步和室壁瘤。 ABCA、B为MRI T1像，显示RV和 RVOT脂肪浸润C为病理检查，HE染色可见大 量脂肪组织沉积ARVC V1-3可见典型Epsilon波心脏震击猝死综合征 commotio cordis 急性胸壁钝伤导致心源性猝死，通常是由于胸 壁受到硬性抛掷物撞击（如曲棍球或棒球）导 致室性颤动 撞击发生在心脏复极的易损期，其机制可能为

6、选择性的K离子通道和冠状动脉痉挛。 在一项对128例心脏震击综合征事件分析中， 平均发生年龄为13.6岁，男性占95，只有 21的人经除颤和心肺复苏存活。 冠状动脉异常 最常见的为左主干发自右冠状窦，当激烈运动 时受到主动脉和肺动脉的挤压，发生缺血诱发 恶性心律失常。 运动时心肌桥挤压也会导致缺血。 台湾川崎病（Kawasaki 病）高发，50会遗留冠状动脉瘤。 1/3有冠状动脉畸形的运动员曾有心绞痛发作和晕厥病史。左主干发自右冠状窦，当激烈运 动时受到主动脉和肺动脉的挤压其他几种常见冠脉畸形Kawasaki病，可见冠状动脉瘤 样扩张及血栓形成预激综合征 WPW WPW运动员激烈运动时心源性猝

7、死发生 率为0.151.2，有症状的WPW运动员 风险可达2.2。 原因：1/3的WPW患者发生房颤，激烈运 动时房颤经旁路快速下传导致室颤。AF经旁路下传导致VF遗传相关的心源性猝死 与遗传相关的心源性猝死约占所有猝死的10 包括致心律失常性右室心肌病、马凡综合征及 离子通道病等。 离子通道疾病，如长QT综合征、儿茶酚胺敏感 性室速、Brugada综合征等，是由于编码离子 通道蛋白的基因改变导致恶性心律失常，运动 常是发生猝死的诱因。Brugada综合征发作心室颤动LQTS发作TdPs识别运动员潜在风险：ECG的价值 意大利奥林匹克委员会运动医学科学研究所 12,550例运动员 81例ECG

8、异常 T倒3mm，至少3导联 体检、ECHO无明显异常 229例运动员正常对照Pelliccia A, et al. NEJM 2008 平均随着97年 ECG异常组：5例(6%)心肌病， 其中1例猝死(ARVC) 3例HCM（其中1例猝死存活） 1例DCM 对照组 无心脏事件和心肌病诊断Pelliccia A, et al. NEJM 2008识别运动员潜在风险：ECG的价值运动猝死预防：欧洲指南 经过24年全国性的筛查体系，意大利Veneto 地区的运动猝死率下降了89，主要归功于 心电图对肥厚性心肌病的检出。 借鉴意大利25年运动员筛查的经验，ESC 2005年公布年轻竞赛性运动员预防猝

9、死的心 血管筛查共识，评估包括 个人病史 家族史 体格检查 12导心电图等Corrado D, et al. EHJ 2007 AHA 2007年指南建议 不推荐常规大范围ECG和ECHO筛查 因为经济效益比差 假阳性引起运动员不必要的担忧和不公正禁赛 强调对发生事件的认识和迅速处理 除颤、有效心肺复苏， 建立急救机制和体系，如赛场提供AED 人员培训 Maron BJ, et al. Circulation 2007运动猝死预防：AHA指南 尚未制定可行的筛查标准和建立相关体 系，也缺乏赛场急救机制、设备和急救 人员。 在胡大一教授的倡导和Zoll公司的资助 下第一个AED布置于去年底在哈尔滨医 科大学启动。 随着2008年奥运会临近，我们是否还任 重道远？运动猝死预防：中国缺什么？