病窦综合症的治疗进展

《病窦综合症的治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病窦综合症的治疗进展（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、病窦综合征的经典与未來 病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和/或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。定定 义义1967年Lown首先倡用“病态窦房结综合征” 一词 1968年Ferrer 进一步正式阐述(JAMA 1968;206: 645-646)， 1973年系统的描述 (Circulation 1973；47：635-641)， 历历 史史正常儿童中有65%存在窦房阻滞 成人心电图发现有窦性心动过缓或窦 性停 搏患者0.4% SSS在植入永久性心脏起搏器中所占比 例：美国：52%（1981）

2、中国：50.1-52.0%（2002-2005）发病率发病率2002至2005年 各类起搏器适应征所占比例（%） 中华心律失常学杂志,2006,10(6):475 病病 因因 更多是更多是 退行性变退行性变 冠脉造影：有狭窄冠脉造影：有狭窄 50%50%占占15%-48%15%-48%冠心病约占冠心病约占50%50%慢性病窦综合征的病因位于右心房的上腔 静脉入口处： 长10-20mm 宽厚2-3mm 心外膜下1 mmSASA解剖解剖窦房结 心脏的“天然起搏器” 休息时心率在60- 100次/分 窦房结 (SA Node)窦房结血液供给 ： 右冠57% 左冠39.3% 双侧 2.9%SA内细胞组

3、成P细胞（起搏细胞、窦房结细胞），具有自动起搏的特性 T细胞（过渡细胞）心房肌细胞 P细胞自发性舒张期（第四位相）除极 （自律性）1951年Woodburg记录跨膜电位 SASA电生理特性电生理特性3Na3Na+2K+ATP+ + + + + + - - - - - - - - -+ + +细胞类型 静息电位 Ik1 If 自动除极PC -70mv 无 有 有（-40mv）心肌细胞 -90mv 有 无 无PC舒张期自动除极示意图Ik1If-70mv- -+ +病窦分四型基本型:经典型或缓慢型 慢快型:慢 - 快综合征 快慢型:快 - 慢综合征(假性病窦 双结病/全传导系统病变型慢快综合征 符合

4、病窦的基本型诊断标准，主要表现为 症状性窦性心动过缓和窦性停搏 同时伴有各种房性快速性心律失常 一般定义为：原发性窦房结功能障碍伴继 发性房性快速性心律失常； 快慢综合征 缺乏病窦的基本诊断标准 平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停 搏 但有各种主动性的房性快速性心律失常 心律失常终止后出现一过性的窦房结功能 抑制 可以定义为：原发性房性快速性心律失常 和继发性窦房结功能障碍。 病窦的“慢快型”与“快慢型”的主要区别 慢快型-存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦 房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性 心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失 常为被动性； 快慢型-在无房颤发作时表现为正常

5、窦性心律， 房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上， 即快速性心律失常为主动性。 快慢型-心律失常终止后窦房结功能抑制的表现窦性停搏型:一般大于3秒，随之恢复稳定窦性心律，由于长时间的窦性停 搏后没有逸搏心律出现，因此可以推测房室结甚至心室的低位起搏点的自律 细胞均受到了明显抑制；严重窦缓型：既房颤终止后不出现严重的窦性停搏，但出现一过性严重窦 性心动过缓，表现为心率小于40次/分，持续数秒至数分钟后恢复稳定窦性 心律；逸搏或逸搏心律型:表现为窦性停搏伴交界性逸搏心律，频率多在20-30次/ 分之间，持续数秒至数分钟不等；房颤或房扑复发型：表现为窦性停搏恢复一个或数个窦性心律或逸搏后房 颤或

6、房扑立即复发；混合型：表现为严重窦性停搏、交界性逸搏或逸搏心律以及复发性房颤同 时存在。不同的处理策略 基本型：植入以心房为基础的永久心脏起搏器. 慢快型:植入双腔、双房或有抗房颤功能的永久心 脏起搏器+服用抗快速性心律失常药物. 快慢型: n 首选射频消融，根据随访的自然心率情况评价永久性心脏起搏的必 要性. n 目前研究结果表明80%以上的快慢综合征在房颤治愈后不再需要起 搏器治疗. n 对于消融治疗后仍然有症状性的缓慢性心律失常或者房颤复发不接 受再次消融治疗的患者应行永久心脏起搏器植入术。 窦性停搏快-慢综合征 慢-快综合征 混合型诊断标准 病窦综合征窦房阻滞；窦性停搏（2秒）；长时间

7、明显的窦性心动过缓 ( 50次/分）。 快慢综合征（BTS） 双结病 全传导系统障碍 避免使用一切减慢心率的药物； 无心动过缓引起的有关症状，可不必治疗； 有心动过缓引起的有关症状使用提高心率的药物 （三）（三）植入人工心脏起搏器治疗治疗（一）病因治疗（一）病因治疗（二）对症治疗（二）对症治疗起搏治疗的发展19581958年前年前19671967年年19771977年年19821982年年19581958年年 VOOVOOVVIVVIDDDRDDDRDDDDDD起搏功能的发展趋势VVI起搏解决最基本的问题DDD起搏提供正常的房室激动顺序频率应答起搏(R)解决变时性功能不全,提 供 更大心率支持

8、对起搏器的新认识以往对病窦病人安装起搏器是根据病 情及经济情况分别采用:VVIAAIDDDR但近年又有新的认识.死亡率、突发事件的发生率无差异DDDRVVIR2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突发事件 6.4 年随访结果CTOPP试验近年来，大病例组的循证医学资料表明：DDD（R）起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性起搏器 几项循证医学结果右室心尖部起搏心律相当于室性自右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实

9、质是病理性起搏性起搏方式的实质是病理性起搏 VVIVVI与与DDDDDD右室起搏的危害相同右室起搏的危害相同 右室起搏使左右心室不同步，左室右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步左室游离壁不同步右室起搏的危害右室起搏的危害右室起搏可引发右室起搏可引发“起搏诱导性心肌病起搏诱导性心肌病”（pacing-induced pacing-induced cadiomyopathiescadiomyopathies) ) 现已公认，右室心尖部是现已公认，右室心尖部是最差的起搏部位，其造成最差的起搏部位，其造成有害的电有害的电机械作用。机

10、械作用。可导致心肌细胞损伤，进可导致心肌细胞损伤，进一步损害左室功能。一步损害左室功能。右室起搏的危害右室起搏的危害起搏性心肌病起搏性心肌病右室心尖部起搏6个月随访发现深部心肌紊乱正常心肌右室心尖部起搏:导致心肌紊乱Karpawich AHJ 1990;119:1077右室心尖部起搏部位的 组织学改变80年代-90年代初90年代中现在房室同步性（第一阶段房室同步性（第一阶段）变时性（第二阶段变时性（第二阶段）心室同步性（第三阶段）心室同步性（第三阶段）心室同步化起搏使生理性起搏 跨入了一个新时代（第三阶段）生理性起搏的传统定义 房室顺序激动 频率应答起搏AAIRAAIR、DDDRDDDR起搏被

11、认为是生理性起搏被认为是生理性 房室顺序激动 频率应答起搏 房室顺序激动 频率反应性起搏 正常的心室激动顺序 心室电活动和机械收缩的同步性生理性起搏的新定义SAVE PACe 研究：方法 病人: 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常 随机分组: v 传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值, 120-180 ms) v 有减少心室起搏功能的DDDR组(530) o EnRhythm 起搏器 (MVP) o EnPulse (Search AV+) o Kappa (Search AV)Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizin

12、g Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.SAVE PACe 研究结论：与传统双腔起搏组相比：1.在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏2.试验组的持续性房颤风险性相对降低40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率“ SAVE PACe是第一个证实了：对于病窦的病人，新型的双腔起搏技

13、术要明确地优于传统、过时的 起搏技术 。“ 尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对Most亚组的结果），但我想此次SAVE PACe试验的结 果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原 则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病 人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的 方向发展” . Michael O. Sweeney M.D.鼓励房室自身传导, 减少不必要右室心尖部起搏 AAI起搏: 设定长的AV间期: 自动调节AV间期: Search AV, Search AV+ 以及其他AV滞后功能 4 创新的起搏模式: MVP生理性起搏新概念 减少不必要的右室心尖部起搏心房单腔起搏

14、: 太冒险? 心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要可靠的房室传导。 窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始。 心房颤动 房室传导阻滞窦房结功能不全患者的房室阻滞研究平均随访时访时 间间完全性心脏传导脏传导 阻滞年发发生率Rosenqvist 1989 (文献综述)3 年中位数 2.1% 范围: 0-11.9%中位数: 0.6% 范围: 0-4.5% Andersen 19978年3.6%0.6%Brandt 19925年8.5%1.8%Sutton 19863年8.4%2.8%Rosenqvist 19862年4.0%2.0%Rosenqvist 19855年3.3%0.7

15、%Hayes 19843年3.4%1.1%如何使起搏更“生理性” 保持房室结优先，减少不必要的心室起搏AV search （AV 间期搜索）AICS （自身传导自动搜索功能）VIP功能(自身心室优先功能） DDD AAI模式转换MVP （心室起搏管理）AAIsafeR（安全心房起搏）AV search 动态延长AVD（最长可达360ms），促进自身心 律下传。当发生AVB时，AVD能恢复到预先设定 的生理范围内。 AVsearch能使VP降至19%* AVsearch对VP降低有一定限度 AVD逐渐延长 从关闭到再次触发之间存在一定延搁*Pacing Clin Electrophysiol. 2005 Jun;28(6):521-7自动房室传导搜索 AICS175PVI = 150 ms正相滞后 delta = +50 ms A VARARP RPVP V175+50AVI = 175 ms175+50150+50150+501505 分钟 (搜索)VIP 功能 自身心室优先功能 ( Ventricular Intrinsic Preference，VIP)是SJM Victory起搏器中的新功能，提供更加强大的自身传导搜索在搜索周期内搜索到1次自身房室传导或连续3次房室传导,AV/PV间期即延长;当连续出现的AV/PV次