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1、全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性杨文英 中日友好医院 糖尿病是严重的致死致残疾病 糖尿病的临床终点与多种危险因素相关 诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估 改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危险因素的干预全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性心血管 疾病Mason RP and Jacob RF糖尿病患者心血管危险显著增高低出生体重、肥胖、家族史、血小板过度活化等2型糖尿病是冠心病的等危症051015202530354045507年期间发生心梗 事件数 无心梗病史* 心 梗 无心梗病史* 心 梗 非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n = 1373 n = 1059P 0
2、.001P 0.0014%19%20%45%随访7年期间致死性/非致死性心肌梗死的发生率(East West Study)Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234East-West研究：患者基线情况11.670.1311.890.315.430.025.400.08FPG (mmol/L)8.060.148.050.83-糖尿病病程(年 )2.520.033.170.141.400.022.000.15TG (mmol/L)4.390.044.680.024.710.034.930.14LDL-C (mmol/L)1.230.011.08
3、0.021.500.011.320.05HDL-C (mmol/L)6.680.167.040.126.800.147.070.16TC (mmol/L)62.266.931.943.5高血压(%)29.20.229.30.326.50.127.30.5BMI57.90.259.10.354.60.656.20.2年龄(岁)MI(-) n=890MI(+) n=169MI(-) n=1304MI(+) n=69糖尿病个体非糖尿病个体变量Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234脂代谢异常(TC、LDL-C 、TG )、血压差异、 血糖 控制不满意都是导致心血管危险
4、增加的重要因素糖尿病前期一级预防 二级预防心血管疾病一级预防二级预防防发病、防事件防再发防发病防进展Malmo大庆研究DPPDPSIDPPSTOP-NIDDMXEDOSTRIPODDREAMUKPDSCerasi early intensive insulin studyADOPTRESULTEDIPLOOK AHEADDCCT-EDICCARDS FACETASCOTBPLALLA糖尿病ACENAVIGATORUKPDS、STENO-2、LIFE、 SHEP、Sys-Eur、VALUE、 HPS、FIELD、 ALLHAT、 HOT、ABCD、Micro-HOPE、 VA-HIT、VADT、
5、ASPEN、 INSIGHT、一级预防 二级预防防发病、防事件防再发PROACTIVE、 4S、 PERSUADE、GREACE 、TNT、BIP、 MIRACL、 DIGAMI、DIGAMI2、 4D 、DAIS、LIPS、CARE、 IDNT 、 GUARD、 WOSCOPS、BARI-2D、 Kumamoto、MARVEL、 RENAAL PROGRESS、 VALIANTADVANCE、ACCORD、 RECORDORIGIN糖尿病（糖尿病前期）与心血管疾病的主要终点研究注：仅列部分临床研究，并非全部参考文献略视网膜病变糖尿病肾病外周血管病变神经病变心脑血管病变沈琴，贾伟平等。中华医学
6、杂志，2006，86：1530 中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447糖尿病的危害和后果糖尿病的综合管理需要多学科协作眼科肾病科心血管科 神经科神经内科血管外科 骨科内分泌科 心血管科外科神经科内分泌科医生的使命在于 防治下游的糖尿病并发症及其合并症肾脏科 眼科其他科室内分泌科肥胖 糖尿病前期 糖尿病 并发症 严重并发症高血压指南卒中指南糖尿病指南临床实践中心血管危险冠心病指南血脂指南心血管专家糖尿病专家神经病学专家 糖尿病是严重的致死致残疾病 糖尿病的临床终点与多种危险因素相关 诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估 改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重
7、危险因素的干预全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性糖尿病危险因素被作为 单一的危险因素分别进行干预 传统的一维认识，一维干预血压血脂血糖降低HbA1c得到获益的图示 (综合1型和2型糖尿病的资料)UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837-853.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Slide from Kendall D, International Diabetes Center, Minneapolis.并发症的 相对危险0 04 48 8121216166789101112HbA1c120150
8、180210240270300平均血糖STENO-2研究：强化治疗的达标比例Gaede P. et al., N Engl J Med 2003; 348:383-93.HbA1c6.5%胆固醇 4.5 mmol/l甘油三酯酯 1.7 mmol/l收缩压缩压 130 mm Hg强化 常规规p0.0001p=0.06p=0.19p=0.001强化 常规规强化 常规规强化 常规规%01020304050607080舒张压张压 80 mm Hgp=0.21强化 常规规STENO-2研究：心血管事件终点常规治疗组 35 例患者发生 85 心血管事件 (44%) 强化治疗组 19 例患者发生 33 心血
9、管事件 (24%)05101520123456心血管死亡卒中心肌梗死123456冠脉重建123456血管外科治疗截肢心血管事件数强化治疗组常规治疗组Gaede P. et al., N Engl J Med 2003; 348:383-93Gaede P, et al. Diabetes. 2004;53 Suppl 3:S39-47Steno 2-研究强化治疗对心血管复合终点的贡献UKPDS 30年随访1997 in survivor cohort20022007 with final year data2,118 磺脲类/胰岛素ClinicQuestionaire1,010 磺脲类/胰岛素
10、880 常规治疗ClinicQuestionaire379 常规治疗2,79 二甲双胍ClinicQuestionaire136 二甲双胍Mean age 62 8 yearsMortality 44%(1,852) Lost-to-follow-up 3.5%(146)UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.UKPDS研究HbA1c两组趋同UKPDS results presentedUKPDS results presentedUKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.终点事件：对强化血糖控制的“记忆”After median 8.5 year
11、s post-trial follow-up主要终终点19972007任何糖尿病相关终点RRR: P:12% 0.0299% 0.040微血管病变RRR: P:25% 0.009924% 0.001心肌梗死RRR: P:16% 0.05215% 0.014全因死亡率RRR: P:6% 0.4413% 0.007RRR=Relative Risk Reduction P=log RankUKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.降压治疗无记忆效应The benefits of previously improved blood -pressure control were
12、not sustained when between-group differences in blood pressure were lost.UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.“记忆效应”的提出:DCCT/EDIC研究 目的 确定强化治疗对1型糖尿病长期并发症的发生和（或）进展的影响 设计 1441例1型糖尿病患者随机分配为传统治疗组（模拟常规的糖尿病疗法，每日注射胰岛素1或2次，测血糖1次）和强化治疗组（多次注射、滴注泵，控制血糖于正常水平），平均随访6.5年DCCT/EDIC研究HbA1c变化情况DCCT/EDIC Study Research Group
13、. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.Any initial CV event*Time (years)42% Risk (9%63%) P = 0.0257% Risk (12%79%) P = 0.02CV death, nonfatal MI, stroke*52 events31 events25 events11 events00.120.080.100.060.040.020510152000.120.080.100.060.04
14、0.0205101520DCCT endsDCCT endsA1C 7.4% vs 9.1%*Cumulative incidenceConventionalIntensiveDCCT/EDIC研究：大血管病变进一步 改善TIME（years since diagnosis）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1c（%）9.59.08.58.07.57.06.56.0血糖“记忆效应” 的累积TIME（years since diagnosis）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1c（%）9.59.08
15、.58.07.57.06.56.0血糖“记忆效应” 的累积TIME（years since diagnosis）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1c（%）9.59.08.58.07.57.06.56.0血糖“记忆效应” 的累积TIME（years since diagnosis）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1c（%）9.59.08.58.07.57.06.56.0并发症的推动 力量血糖“记忆效应” 的累积TIME（years since diagnosis）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1c（%）9.59.08.58.07.57.06.56.0并发症的推动 力量建立代谢记忆效应血糖“记忆效应” 的累积“代谢记
