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1、 高血压病治疗策略概 念高血压（hypertension）是以体循环动脉 血压高于正常为主要特征，可伴有心、脑 、肾和血管等靶器官损害的临床综合征。 是最常见的心血管疾病之一。概 述高血压分为原发性高血压（高血压病）原因不 明，占95%以上，为多种心血管疾病的重 要危险因素，影响心、脑、肾功能继发性高血压继发于某些疾病的血 压升高，占高血压不足5%原发性高血压 （primary hypertension)原发性高血压是以原因不明的血压升高 为主 要表现的临床综合征。病 因遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：饮食 l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； l 钾摄入
2、与血压呈负相关； l 多数认为低钙与高血压发生有关； l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。精神应激 l 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； l 精神紧张的职业发病率高； l 噪声。 其他因素：体重 、吸烟、服避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。病病 因因其他因素： 1.肥胖：肥胖者患病率是体重正常者的26倍。 中国成人BMI=1924为正常体重，24为超重，28为肥胖。腹型肥胖：男90cm，女80cm 2.吸烟：吸1支烟，收缩压增加1025mmHg，心跳增加5 12次min。病 因发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中 枢功能变化神经递质浓度 与活性异常交感神经系统 活性亢进血浆儿茶酚胺 浓度升高小
3、动脉阻力 增加高血压各种病因肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度 灌注机体代偿小动脉阻力 增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯 收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽 相同，一
4、些细节问题尚须进一步研究。 心脏左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰，冠心病。 脑脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞。 肾脏肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。临床表现及并发症症状大多可以无明显症状；初期高血压呈波动性;可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；失眠； 心悸；情绪易波动；鼻出血等。症状不一定与血压水平相关。体征血压升高；A2亢进、主动脉收缩早期喀喇音；左心室肥厚;并发症：长期高血压可导致靶器官损害 1.心脏：左心室肥大，心律失常，心力衰竭，冠心病（心绞 痛、心肌梗死、猝死） 2.脑：TIA，脑血栓形成
5、（包括腔隙性脑梗死），脑栓塞， 高血压脑病，脑出血 3.肾脏：蛋白尿，肾功能损害 4.血管：视力进行性减退，主动脉夹层 有关高血压的循証医学指南 JNC-7（2003） WHO/ISH 指南 ESH指南（2003） 中国高血压防治指南 （2005） ADA指南（2005） ESH/ESC指南（ 2007）诊断和鉴别诊断高血压的诊断标准：静息时收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和/或舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg 高血压的分类标准：采用中国高血压分类标准（ 2005年修订版）的定义和 分类， 见表1表表1 1 血压的定义和分类血压的定义和分
6、类类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) mmHg) 正常血压正常血压 120 120 8080正常高值正常高值 120120139 80139 80 8989高血压高血压 140 140 和和/ /或或 90901 1级（轻度）级（轻度） 140140159 90159 90 99992 2级（中度）级（中度） 160160179 100179 100 1091093 3级（重度）级（重度） 180 110180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准诊断依据 安静休息
7、、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日 测定的血压平均值高于正常。分层依据 l 血压升高水平； l 心血管病危险因素； l 靶器官损害情况； l 并存临床情况。l 心血管病危险因素男 55岁；女65岁； 吸烟； 血脂异常：TC 5.7mmol/L，或LDL-C 3.6mmol/L，或HDL-C：男1.0mmol/L，女1.2mmol/L；一级亲属早发心血管病史年龄50岁；腹型肥胖或肥胖；缺乏体力活动；h-CRP3mg/L，或CRP 10mg/L。l 靶器官损害情况（TOD ）左心室肥厚（ECG，UCG或X线）；动脉壁增厚：IMT0.9mm，或动脉粥样硬化斑块 超声证实（颈动脉、冠状动脉、髂
8、动脉、股动脉或主 动脉） ；血清肌酐轻度：男115-133umol/L，女107- 124umol/L； 微量白蛋白尿：尿白蛋白30-300mg/24h，白蛋白/ 肌酐：男22mg/g（2.5mg/mmol），女31mg/g （ 3.5mg/mmol），l 并存临床情况（ACC）糖尿病；脑（缺血性卒中、脑出血、TIA）； 心脏（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心衰）；肾（糖尿病肾病，肾功能受损，血清肌酐：男 133umol/L、女 124umol/L，蛋白尿300mg/24h；外周血管疾病；视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿。表表 高血压病危险分层高血压病危险分层危险因素和病史 危险因素和
9、病史 高血压 高血压 级 级 级 级级 级 无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危 中危 高危高危个危险因素 中危个危险因素 中危 中危中危 极高危3 3个以上危险因素个以上危险因素或糖尿或糖尿 高危高危 高危高危 极高危极高危病或靶器官损害病或靶器官损害 并存临床情况并存临床情况 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 低、中、高、极高危指未来低、中、高、极高危指未来1010年内发生主要心血管危险事件的概率分别为年内发生主要心血管危险事件的概率分别为1515、15152020、20203030及及3030。 鉴别诊断：见继发性高血压实验室检查血压的测定偶测血压（诊所血压）自测血压动态
10、血压监测 动态血压监测 ：测定昼夜各时间段血压的平均值 和离散度，较敏感、客观反映实际血压水平。 1.用于诊断“白大衣性高血压”即在诊所内血压升 高，而诊所外血压正常的患者。 2.判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血 压昼夜节律。 3.指导降压治疗和评价降压药物疗效。实验室检查常规项目血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图、胸部 X线检查、眼底检查。 特殊检查动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层 中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性、醛固酮、儿茶 酚胺、血管超声或动脉造影、B超或CT扫描。治 疗策略确诊高血压病后：进行危险分层高危和极高危：立即开始药物治疗中危和低危：先
11、监测，再决定是否药物治疗治 疗降压治疗的目标值一般 主张控制血压140/90mmHg;糖尿病、肾脏病 合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人 SBP 150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。改善生活行为（非药物治疗）适用于：所有高血压患者减轻体重；减少钠盐摄入；戒烟；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动，调节心理平衡。l 降压药物（主要5类）1、利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。利尿剂适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；老年人，单纯收缩期高血压， 充血性心力衰竭。袢利尿剂主要 用于肾功不全时。禁忌证：
12、噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与 ACEI合用、肾功不全及高血钾者禁用。2、受体阻滞剂剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：1受体阻滞剂剂、非选择选择 性 （ 1 与2）受体阻滞 剂剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂剂。代表药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔；心得安； 卡维地洛。受体阻滞剂剂适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者 ，或伴心绞痛或心肌梗死患者；快速心律失常；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合 征、2-3度房室传导阻滞、外周血管病。3、钙通道阻滞剂机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋
13、收缩耦联，降低阻力血管的缩血管 反应；减轻A和受体的缩缩血管效应应。分类：二氢氢吡啶类啶类 、非二氢氢吡啶类啶类 。代表药药物：硝苯地平、维维拉帕米和地尔硫卓。钙通道阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压，单纯收缩期高血压；心绞痛；颈动脉粥样硬化；合并外周血管病 并发糖耐量减低。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性充血性心力衰竭、病态 窦房结综合征、 2-3度房室传导阻滞。4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯巯基、羧羧基、磷酰酰基。代表药药物：卡托普利、依那普利、贝贝那普利。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适应证：在糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损（左心室肥厚、蛋白尿等）的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别 适
