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1、上消化道出血-护理查房一般资料 姓名：包兰珍 性别：女性 年龄：76周岁 入院时间：2015-12-16 入院诊断：高血压病 3级 极高危，急性脑 梗死，肾功能异常，重度贫血，消化道出 血？简要病史 患者10年前发现血压升高，未口服药物治 疗，血压未监测，10天前患者无明显诱因 出现胸痛，伴胃纳差，未予治疗，1天前突 发头晕、摔倒，患者出现右下肢疼痛、不 能活动，予2015-12-16收住入院。 2015-12-19 02：10突发呕血，呕出鲜血 160ml，感上腹部不适，解黑便200g体格检查 T：36.7 P：104次/分 BP：186/90mmHg R ：20次/分 双侧瞳孔等大等圆，颈
2、静脉无怒张，肝颈 静脉征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音，双下肢无水肿，双巴氏征阳性。实验室检查 2015-12-16 WBC 9.33X109/L， RBC1.75X1012/L，血红蛋白54.0g/L 红细 胞压积16.3% 2015-12-19 WBC 14.9X109/L， RBC 3.00X1012/L，血红蛋白96.0g/L红细 胞压积27.3% 2015-12-22 WBC 5.96X109/L，RBC 2.69X1012/L，血红蛋白82.0g/L 红 细胞压积26.8%辅助检查 颅脑平扫CT：双侧基底节区多发腔梗 胸部平扫CT：两下肺少许感染性病变上消化道出血是指屈氏韧
3、带以上的消化道，包 括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起 的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这 一范围。上消化道大量出血是指在数小时内失血 量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴 有血容量减少引起的急性周围循环衰竭， 严重者导致失血性休克而危及病人生命。 是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。 （一）病因： 1、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综 合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及 全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症 引起的消化道出血，等等
4、。二）临床表现：1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、是上消化道出血的特征 性表现 2、均有黑粪，但不一定有 呕血。取决于出血部位、 量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐 色，量大可为鲜红色或伴 血凝块 4、需与下消化道出血及其 他原因引起的黑便相鉴别（二）临床表现：1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、是上消化道大出血最重 要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏 力、出汗、口渴、晕厥、 脉搏细速、血压下降，收 缩压在80mmHg以下，严重 者呈休克状态 4、老年人死亡率高（二）临床表现：1、呕血、黑便2、失血
5、性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、可分肠源性、肾前性、 肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮 开始上升，2448小时达 高峰，34天后恢复正常 。 3、在补足血容量的情况下 ，如血尿素氮持续升高， 提示有继续出血或出血未 停止。（二）临床表现：1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、大量出血后，24小时内 常出现低热，一般不超过 38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、 周围循环衰竭，致体温调 节中枢功能障碍；贫血、 基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续 7天以上，应考虑有并发症 存在。（二）临床表现：1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、
6、氮质血症4、发热5、血象1、失血性贫血； 2、出血34小时以上才出 现贫血； 3、出血24小时内网织红细 胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止； 4、出血后25小时，白细 胞可达1020109 /L， 血止后23天恢复正常； 鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或 有呕血史有呕血史 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心痛或绞痛，恶心 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血特点便血特点 柏油样便，稠或柏油样便，稠或 成形，无血块。成形，无血块。 下消化道出血下消化道出血多有下腹部疼
7、痛及多有下腹部疼痛及排便异常病史排便异常病史或便血史或便血史中、下腹不适或下中、下腹不适或下坠，欲排大便坠，欲排大便便血，无呕血便血，无呕血暗红或鲜红，稀，暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时不成形，大量出血时 可有血块可有血块 与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 （三）辅助检查 1、实验室检查 血象变化有助于估计出血 量及动态观察有无活动性出血，判断治疗 效果。 2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊 断的首选检查方法，应尽早在出血后24- 48h内进行急诊内镜检查。 3、X线钡剂造影检查 在出血停止且病情 基本稳定数天后进行为宜。 出血的病因诊断 1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:
8、确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24- 48hr) 3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像 、 5、剖腹探查上消化道出血的确立诊断：1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表 现； 2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度 、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。 3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉 部出血。 4、咯血与呕血的鉴别诊断； 5、排除进食引起的黑粪 动物血、炭粉、含铁剂的 治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等失血量估计失血量估计提示有继续出血或出血尚未停止1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； 2、黑便次数增多，粪质稀薄
9、，色泽转为暗红色，伴有肠鸣 音亢进； 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。出血是否停止的判断（五）治疗要点：1、一般急救措施2、补充血容量3、止 血4、治疗并发症5、治疗原发病1、一般急救措施1、心理护理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等 5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。补充血容量 1 1、积
10、极补充血容量、积极补充血容量 立即配血、大号针立即配血、大号针 静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测 量中心静脉压量中心静脉压 2 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、 右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血 容量容量 3 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环 。最好保持血红蛋白不低于。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l90-100g/l1）药药物治疗疗2）内镜镜直视视下治疗疗3）手术术及介入治疗疗4）三腔气囊管压压迫止血3、止血 止血药物一、常
11、规止血药1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的 物质2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水 100ml中，口服、胃管或内镜下注入。3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程 ，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏 附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用 ；止血药物二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑止血药物三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心
12、 痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它 宁（天然十四肽）4、心得安（心率减慢25） 气囊压迫止血三腔二囊管食管囊 (3545mmHg)胃囊 (5070mmHg) 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性 肺炎,窒息,食管粘 膜坏死,心律失常等 ) 早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施三腔二囊管的应用 内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套 扎 优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 v是治疗食管胃底静脉曲张的重 要手段 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等 时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定介入治疗 经颈静脉肝内门体分流 （TIPS） 食管静脉曲张TI
13、PS治疗， 其价值如同外科分流术。除 了能有效地降低门静脉压外 ，还有创伤小，分流量个体 化等优点，因此现在有人提 出了“急诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的患 者护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施护理诊断排便异常 活动无耐力有体液不足的危险营养失调：低于机体需要量组织灌流量的改变知识缺乏焦虑 排便异常：（与消化道大量出血、进食减少有关） 1、观察病人出血量 2、观察粪便的量、性状、排便次数 3、保持肛周皮肤卫生 活动无耐力（与失血性周围循环衰竭有关） 1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化，告知患者可进食含 钾高的食物，如橙汁，鲫鱼汤等。 2.经常巡视病人，及时了解并解决病人的身心需要，
14、常 需要的物品放在病人容易取放处，尽量减少不必要的 体力活动 3.保持床单元的平整，清洁，使病人感到舒适 4.等病情好转，鼓励病人逐渐增加活动 组织灌流量的改变 （与消化道出血有关） 1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰 2，建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉 补液以补充血容量，适当加快输液速度 3，遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应 4，观察并记录病人呕血及黑便的量，性质 5，密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T 、P、 R、BP及24小时的出入量并随时测量记录 有液体不足的危险：(与消化道出血有关) 1、遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满 足病人的生理需要量，恢复和维持血容
15、量。 2、监测生命体征，尤其是血压、脉搏 营养失调：(与禁食、上腹部胀痛不适有关) 补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富 的和易消化的食物。 焦虑(与病情反复、应激状况出血有关) 关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提 出的问题，使病人正确对待疾病护理措施 1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下 肢略抬高， 以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸； 必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物 ，保持呼吸道通畅。给予吸氧 2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据 生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可 减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过 程中注意晶体和胶体的搭配 3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出 血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养 丰富、
