医疗质量管理与纠纷

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1、医疗质量管理与医疗纠纷 防范内容提要n医院核心制度n医疗纠纷原因的分析n医疗事故的概念n医疗告知知情同意书n病历在医疗纠纷处理中的作用n医疗纠纷的防范n医疗纠纷的处理预案核心制度n首诊负责制n值班制度n交接班制度n会诊制度n病例讨论（疑难病例、死亡病例、较大手术前）n三级查房制度n查对制度n病例书写规范n医疗请示报告制度、一 首诊负责制（一）n急危重病人一律实行绿色通道,优先抢救处理.不得以任何 理由拒收或不救治。如非本科室范畴，首诊医师应首先 对病人进行一般性抢救，并马上通知有关科室值班医生 急会诊，在接诊医师到来后，向其介绍病情及已施行的 抢救措施后方可离开。n如遇复杂病例，需两科或更多科

2、室协同抢救时，首诊医 师应首先实行必要的抢救，并及时向医务管理部门或院 医疗总值班汇报，以便协调相关科室值班医师、护士等 有关人员。由急诊科医护人员护送至病区，当病员到达 后，以其中年资、职称最高者负责组织抢救。一 首诊负责制（二） n若病人是多发伤、复合伤，应以危及生命的体征或 主要疾病的科室收治，如有争议，由医务处（院医 疗总值班）根据病情决定收治科室。科室不得拒收 病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科 室和当事人承担责任。n首诊负责制在执行过程中如有问题应及时向科主任 、医务管理部门或分管院长汇报。因违反首诊负责 制而引起医疗纠纷的，将追究当事科室和当事人的 责任。二 值班制度要

3、求：u在工作日或节假日均设值班医师（一线、二线或三线）。u值班人员要依法执业。u值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗、脱岗、串岗。u值班人员必须巡视病房，接到护理人员病情报告时应立即 前往诊视，不得拖延。u所有当天值班人员必须保持通讯通畅。 需要强调：所有科室负责人包括医技、后勤、职能部门24 小时必须保持通讯通畅三 交接班制度n对急、危重、大手术、有特殊治疗的、要 严密观察的、病情有变化的病人需要进行 交接班n交接班登记本规范书写，不得漏交班。四 会诊制度n病房会诊时，请求会诊的科室会诊前应经本科主 治医师以上的医师同意，会诊单上应有简要病情 介绍、初步诊断、会诊目的与要求，并有本治疗 组主治

4、医师以上签名或盖章方可送出。应邀会诊 的科室，应在接到会诊单后的24小时内派出主 治医师会诊。如遇疑难、复杂病例应及时主动逐 级汇报，并与上级医师一起会诊病人，必要时由 医务管理部门组织全院大会诊。n急诊会诊时，会诊医师应在15分钟内到达；紧急 抢救需电话联系，参加抢救的医师必须在5分钟 之内到达。五 病例讨论制度（一）疑难危重病例讨论死亡病例讨论手术前病例讨论五 病例讨论制度（二）u疑难危重病例讨论记录是指科主任或 具有主治医师以上专业技术任职资格的医 师主持、召集有关医务人员对诊疗困难或 病情危重的病例进行讨论的记录。u记录内容包括讨论时间、地点、主持人、 记录人及参加人员姓名、专业技术职

5、务、 与会者发言摘要及讨论总结性意见等。u记录者签名，主持人修改、补充并审签。病例讨论记录（格式）时间 地点 主持人 参加人员 内容 发言人 xxx住院医生发言摘要 xxx主治医生发言摘要 xxx副主任医生发言摘要 总结性意见记录人记录人五 病例讨论制度（三）u死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内（ 尸体解剖除外），由科主任或具有主治医师以上 专业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进 行讨论、分析的记录。u记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人 及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘 要及讨论总结性意见等。u讨论记录的详细内容记录在病程记录中，记录时 不另立专页，并在记录的时间同行后

6、方适中位置 标明“死亡病例讨论记录“。u记录者签名，主持人修改、补充并审签。五 病例讨论制度（四）u手术前病例讨论记录是指因患者病情较重、手术难度大及新 技术、致残手术等，手术前由科主任或具有主治医师以上专 业技术职务任职资格的医师主持，对拟实施手术方式和术中 可能出现的问题及应对措施所做的讨论记录。u记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员 姓名、专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案 、可能出现的意外、防范措施及讨论总结性意见等。u讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中， 同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录时 不另立专页，在记录的时间同行后方

7、适中位置标明“术前讨 论记录”。六 查对制度 （一）u是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。u严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种 治疗、检查物品及其生活用品必须具备品名正规，标记清 楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限， 物品外观表现符合安全要求。u凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁 止使用。u在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次 进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所 用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 六 查对制度（二）一、手术病人查对制度（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名 、性别、年龄、诊

8、断、手术名称及部位（左右）及其标志 。（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名 、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全 ，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡 回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术 前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切 口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均 应送病检。 六 查对制度（三）二、药房查对制度1 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄 、处方日期。2 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配

9、伍禁 忌。 3 发药时，实行“四查、一交代”： （ l ）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是 否相符； （ 2 ）查对标签（药袋）与处方内容是否相符； （ 3 ）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂 痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期； （ 4 ）查对姓名年龄； （ 5 ）交待用法及注意事项。 六 查对制度（四）三、血库查对制度1. 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签” ，一人工作时要重做一次。2. 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院 号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血 液质量。3. 发血后，受血者血液标本保留 24 小时，以备必要

10、查对。四、其他部门：检验科、 病理科、临床护理等七 三级查房（二)要求：查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片 、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要 自上而下逐级严格要求，认真负责，一级医师要报告简 要病历、目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问 题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并 将摘要记入病程录内。七 三级查房（三)查房内容：一级医师：每天上下午各查房1次，熟悉经管病人的病史 、诊断、治疗和辅助检查结果。掌握病情变化，检查医嘱 的执行情况，对治疗情况和相关检查结果进行分析和判断 ，提出进一步诊疗意见；遇有疑难问题或病情突然恶化者 ，随时向上级医师报告；了解

11、经管病人的思想动态和情感 反应，做好沟通工作；上级医师查房时，要做好准备，报 告病情及目前诊治情况，并提出需要解决的问题，负责记 录并执行上级医师的查房指示，并将摘要记入病程录内。 休息日上午必须对经管的病人进行查房。七 三级查房（四)二级医师 ：每天查房1次，认真听取一级医师 的病史汇报，审核病人的诊断和治疗计划，并作 好重点补充；对疑难危重病人进行重点检查讨论 ，解答一级医师提出的问题，提出分析意见和进 一步诊治的方案；指导一级医师诊疗工作，提高 一级医师的“三基”能力，规范一级医师书写的 病历，纠正一级医师操作中的不足；对疑难、危 重病人及时向三级医师汇报，提出问题和自己的 想法，征得三

12、级医师的处理意见。七 三级查房（五)三级医师：每周查房2次。新病人入院，三级 医师必须在72小时内完成查房。对所需查房的 病员，在了解病历资料和诊治过程的基础上进行 分析、归纳、评价，根据需解决的主要问题提出 或指导明确的诊断途径、措施、治疗和检查的方 法；对疾病的诊治和预后作出判断；考核下级医 师的相关知识和技能，对相关疾病的诊疗进展作 出讲解；组织疑难、危重、手术病例讨论或向科 主任汇报，提交科室或全院会诊。八 病历书写基本规范(一)1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急） 诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别 、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴 性体征和辅

13、助检查结果，诊断及治疗意见和建议 及医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具 体到分钟）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别 、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果 、诊断、治疗处理意见和医师签名等。八 病历书写基本规范（二）2.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：u入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院 后24小时内完成，首次病程记录由经治医师或值班医师 在患者入院8小时内完成。（急诊手术后到病房，其首次 病程录和术后首次病程录不能一起写）。 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记 ，并注明补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程以 及向患者及家属

14、告知的重要事项等有关资料。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。u出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；八 病历书写基本规范（三)u死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完 成；死亡记录内容包括入院时间、出院时间、入院 情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢 救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 u死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。u手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊 情况下由第一助手书写时，但应有手术者签 名； u术后首次病程记录应当由手术医师在患者术 后即刻书写完成；八 病历书写基本规范（四）4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录：对病危患者应当根据

15、病情变化 随时书写病程记录，每天至少1次，记录时 间应当具体到分钟。对病重患者，至少2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者 ，至少3天记录一次病程记录。对病情稳 定的慢性病患者，至少5天记录一次病程 记录。九 医疗请示报告制度（一)凡有下列情况，必须及时向医务管理部门或分管院长请示报 告： 一、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、医院感染爆发、 甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员； 二、重大及危急手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新 手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用； 三、紧急手术而病员单位的领导和（或）家属不在； 四、发生医疗事故或严重差错，损失或丢失贵重器材和贵重 药品，发

16、现成批药品变质； 五、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员；九 医疗请示报告制度(二)六、各级医师院外会诊；七、危重病人，由主管医师或值班医师认真填写病危通知 书一式三份，一份报医务管理部门，一份给病人家属， 再病危时不需再报；八、凡发生医疗事故或严重差错或侥幸事件或不良事件， 首先由所属科室接待来访人员及时处理，并立即向医务 管理部门汇报，及时讨论并写出书面报告和提出处理意 见。不得拖延敷衍或隐瞒不报，关于事故或差错的性质 ，原则上应由科室确定上报，经反复讨论确实分辨不清 或有争议者，应提交全院相关专家讨论。九 医疗请示报告制度(三)大手术审批范围：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞； 2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专 家、学者、知名人士、民主党派负责人及特别少 数民族代表； 3、各种原因导致毁容或致残的； 4、可能引起医疗纠纷的； 5、高风险手术；九 医疗请示报告制度(四)6、意外情况需再次手术的； 7、外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业 医师法相关规定执行； 8、大器官移植。为防