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1、卒中后认知功能康复宋鲁平神经康复二科中国康复研究中心内 容认知的相关概念及神经基础认知康复的大脑可塑性研究认知功能障碍的评估认知功能障碍的康复2010世界卒中日主题：“ONE IN SIXONE IN SIX六个人中有一个六个人中有一个”全世界每6个人中有1人患卒中全世界每6秒有1人死于卒中个人生存质量低：肢体瘫痪、吞咽障碍、失语、抑郁 家庭和社会负担沉重：昂贵医药费用、护理照料卒中后偏瘫吞咽障碍鼻饲饮食呼吸困难面罩给氧脑卒中后功能障碍运动、感觉、吞咽、言语、心理、认知等各方面功能障碍非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体 VS 躯体认知功能损害 抑郁肢体残疾中华内科杂志. 2007;46(
2、12):1052-1055.血管性认知功能损害的专家共识2007年12月正式发布！p卒中是重要的血管性危险因素之一p重视脑血管疾病对认知的影响p纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向Little Strokes, Big Trouble(小卒中，大麻烦)2008年世界卒中日特别强调的主题是“识别、治疗和预防血管认知障碍”世界卒中日的主题 Stroke. 2008;39:2407-2408Prof.Vladimir Hachinski 一、认知的相关概念及神经基础（一）认知的相关概念 认知（cognition）功能的定义：属于大脑皮层的高级活动范畴认知过程是接受、编码、操作、提取和利用知识的过程
3、包括感知觉、注意、辨别、识别、定向、计算、记忆、学习、理解、言语、判断和执行等多方面的能力脑功能的五大认知域获取和记忆 新知识听、说、读、写 命名、复述辨认面容物品 使用工具或穿衣安全意识 计划复杂活动主动性 和兴趣认知功能的类型定向(orientation)时间、地点、人物 计算（calculation）：数量、运算 言语（speech）：表达、理解、构音等人格（personality）：心理、情绪视空间结构（visuospatial）：地图、面孔记忆（memory）注意（attention）执行（executive function）1. 记忆的概念和分类概念：人脑对过去经验的保持和再现（
4、回忆和再认） l 三个主要环节：识记、保持和再认l 三个过程： 编码后信息放置记忆库储存 贮存 （storing）将各种通道的感觉信息转换编码 编码 （encoding）调出信息以便运用提取 （retrieving）记忆的分类按 时间 分类瞬时 记忆短期 记忆工作 记忆即刻1分钟按 感官 通道 分类视觉 记忆 听觉 记忆 三个子成分中枢执行系统视空间初级 加工系统语音回路l 工作记忆（werking memory）：l 与短时记忆不同：具有储存和加工信息两种功能l 一种系统：为言语和推理等复杂任务提供临时储存空间长期记忆（long-term memory）长期记忆陈述性记忆 Declarati
5、ve memory程序性记忆 Procedural memory （技巧活动）语意性记忆 Semantic memory 例如：事实、知识、意思事件性记忆 Episodic memory 例如：事件、个人经验2. 注意的概念和分类概念：个体心理活动对一定事物的指向和集中 l 四个特征：注意范围大小正常为：59注意 转移注意 维持注意 广度123 注意 分配4在某一刺激物上保留时间的长短从一个事物转到另一个事物时间将注意同时指向几个不同目标注意的分类按注意 方向 分类选择性 注意维持性 注意转换性 注意集中有关 任务 排除其他 干扰分配性 注意同时集中 于两项以 上任务持续某项 活动，取 决于紧
6、张 觉醒水平两项活动 之间灵活 转移注意 重点按是否 有意 分类无意 注意有意 注意 没有目的 不需努力 多由外界刺 激所引起有一定目的 ，需意志努 力 多由内部因 素所决定3. 执行功能的概念和分类概念：对个体意识和行为进行监督和控制的各种操作过程三个要素：工作记忆、抑制性控制以及认知转换四个成分计划 (planning)自我调节 (self- regulation)反应抑制 (response inhibition)认知灵活性 (cognitive flexibility)是否有感情 因素参与冷执行功能热执行功能工作记忆抑制控制认知转换感情因素 卷入无有执行功能的分类：（二）认知的神经基础
7、认知的神经基础神经网络和环路1、左脑起主导作用的功能（1）语言表达、理解（2）阅读、书写（3）数学计算（4）逻辑推理（5）符号性思维2、右脑主要负责的功能 （1） 物体大小、形状识别 （2） 空间定向 （3） 地图定位 （4） 辨识人面 （5） 绘画、音乐 （6） 视-空间操作 （8） 情绪 （9) 直觉 （10）想象 （11）形象思维左右侧脑功能的偏侧化大脑分工协作左脑理性：雄辩家和科学家（抽象思维），但刻板 右脑感性：艺术家（想像强，充满激情与创造力），不擅言辞左右侧脑功能的差异（1981诺贝尔医学生理奖罗杰斯佩里） 右脑(本能脑，潜意识脑)1.图像化机能(企划力、创造力、想象力) 2.与
8、宇宙共振共鸣机能(灵感、透视力、直觉力等 ) 3.超高速自动演算机能(心算、数学) 4.超高速大量记忆(速读、记忆力) 左脑(意识脑)1.知性、判断、推理、抑制 2.语言、理解、思维3.五感 ( 视、听、嗅、触、 味觉)各个脑叶的主要功能额叶：1.言语表达 2.躯体运动 3.工作记忆 4.计划监控 5.注意、情绪 5.抽象、意志顶叶： 1.躯体感觉 2.符号处理：数学符 号运算、词的次序 3、视空间结构 定位记忆、运用枕叶：1. 视野障碍 2. 视觉失认症3. 视觉运动失调4. 视觉搜索不能5. 视觉注意障碍颞叶：1.听觉信息整合2.听觉语言感知3.记忆的储存4.情绪的调节运动记忆 前瞻性记忆
9、听觉记忆视觉物体识别记忆和学习视空间记忆 视物体辨别触觉记忆 视空间记忆Frontal lobeTemporal lobeOccipital lobeParietal lobe记忆功能的脑定位鲁利亚脑的三个基本功能区 第一功能区：脑干网状结构，与觉醒状态有关 第二功能区：中央沟和外侧裂后，颞、顶、枕叶 作用：接受视觉、听觉和躯体感觉可分三个层次： 一级（初级）区：负责感觉的形成 二级（次级）区：负责知觉活动 三级（联合）区：负责与语义相关的复杂联合过程例如：视觉：一级区在17区、二级区在18区，三级区在19区听觉：一级区在41、42区，二级在22区，三级在43区 第三功能区：位于中央沟和外侧裂
10、以前的部分额叶 负责综合第二基本功能区的信息及运动的发放也可分为一、二、三级功能区 第一功能区网状结构第三功能区额叶第二功能区顶、枕、颞叶脑的三个基本功能区思 考问题1: 认知障碍是否可逆西药：谷氨酸受体拮抗剂：盐酸美金刚（易蓓申）胆碱酯酶抑制剂：盐酸多奈哌齐（安理申）营养神经、改善循环中药：复方苁蓉益智用药体会： 1+1+13思 考病历分享： 1. DL，女，24岁，银行职员氟乙酰胺（毒鼠强）中度 2个月入院入院时：最小意识状态入院1月：精神症状明显，烦躁、喊叫，不能交流入院3月：开始改善，发单音、坐位、站立半年时：记忆力超过发病前，手机号码倒背一年后:上班 2. 男，42岁，脑脓肿术后一年
11、，继发性癫痫不能进行言语认知训练。服用易蓓申2周后开始言语训练 问题2：认知康复训练是否有效？认知可塑性神经可塑性（一）行为水平的认知可塑性 训练效应(training effects)训练可提高目标认知任务的行为表现 迁移效应(transfer effects)将训练后目标能力的改善运用到新任务情境 近迁移：迁移任务与训练任务涉及的能力相同 远迁移：迁移任务与训练任务涉及的认知能力不 同, 或者是对日常生活能力的迁移二、认知康复训练的可塑性研究（二）神经可塑性 脑功能水平：fMRI 脑结构水平（灰质和白质）： MRI、DTI、rMRI 脑分子水平 （神经递质及其受体）：MRS二、认知康复训练
12、的可塑性研究321、脑功能水平的神经可塑性 记忆更新任务训练：前额叶激活降低 (Dahlin，2008) 颜色辨别与字母确认双任务训练(Erickson，2007a) 右腹侧前额叶激活程度显著下降背侧前额叶某区激活程度增强认知训练诱发大脑皮层功能重组二、认知康复训练的可塑性研究2、脑结构 水平的神经可塑性 六个月有氧锻炼(Colcombe , 2006) 老年组前额叶、颞叶及顶叶的灰质和白质体积增加 青年组无显著变化 接抛球杂耍训练后三个月甚至短暂一周 颞中区、顶内沟 (负责运动信息存储与加工处理) 双边灰质体积显著扩展(Driemeyer, 2008) 白质也随训练增长(Scholzn，20
13、09)二、认知康复训练的可塑性研究3、分子水平(神经递质) 的神经可塑性中枢多巴胺系统与工作记忆最密切 14 小时工作记忆训练(McNab，2009) 工作记忆能力提高前额和顶叶皮层区的多巴胺D1 受体变化表明认知活动与大脑生化成分相互作用记忆训练后海马神经生化变化(Valenzuela ，2003) 胆碱与肌酸两类能量代谢物质的信号值升高表现为神经元能量提高, 有利于突触信号的传递二、认知康复训练的可塑性研究思 考问题1: 认知功能各个领域之间是否相互关联？问题2：如何客观评价认知障碍和制定有效的训练方案？问题3：认知功能评估和康复方案遵循哪个理论框架？三、认知障碍的评估评估的重要性：康复始
14、于评估、没有评估就没有康复评估目的：找准靶子，才能有的放矢评估原则：综合性、客观性、动态性评估工具：特异性、敏感性、信度和效度认知障碍常用的评估方法（一）评估内容 筛查量表： MoCA、 MMSE（简短5-10分钟） 综合评估： NCSE、LOTCA（全面 30分钟-2小时） 特定评估： 注意测试、记忆测试（针对性） （二）评估形式 传统：纸张图片（手动），一维（准确性），主观人为 先进：计算机（自动），二维（准确性和反应时），客观 将来：手机（随时随地）(便捷、普及)脑神经行为认知状态检查表 NCSE(neurobehavioral cognitive status examination)
15、 内容：8方面：意识、定向、注意力、语 言(包括理解、复述、命名)、空间结构、 记忆、计算、推理(包括类似、判断) 洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验 LOTCA(Loewenstein occupational therapy cognition assessment battery) 内容：6大方面26项测试定向、视知觉、空间知觉、动作运 用、视运动组织、逻辑思维基本认知能力测验软件系统七个分测验，五方面认知能力1. 大脑的加工速度：数字快速拷贝和汉字快速比较2. 心算效率3. 空间表象：正反字识别（汉字旋转）4. 工作记忆：心算答案回忆（数字工作记忆）5. 记忆再认：双字词再认和无意义图形
16、再认优势：1.全国20个省份不同性别和年龄段的常模2.单机版和网络版（同时测60人）注意功能评定成套神经心理测试不同类型特定评估 日常注意功能测试 （test of everyday attention，TEA） 注意网络测试 （attention network test，ANT） 持续性操作测试（CPT） 符号-数字模式测试（SDMT） 威斯康星卡片分类测试（WCST） 斯特鲁普色-词测试（SCWT） 颜色连线测试（CTT） 六元素测试（SET）记忆力功能评定 Rivermead行为记忆测试(RBMT) 韦氏记忆评分修订版(WMS-R) 临床记忆检查(Clinical Memory Test) California词语学习测试(CVLT) 香港文字记忆学习测试(HKLLT
