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1、2014NCCN 卵巢癌指南解读(转载)发表者：马小平 257 人已访问2014 NCCN 卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南第二版解读第二版解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科中山大学孙逸仙纪念医院妇产科 卢淮武卢淮武 王丽娟王丽娟 林仲秋林仲秋（通讯作者：林仲秋（通讯作者：林仲秋 lin-）近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了2014 NCCN 卵巢癌临床实践指南（第二版）。现对新版指南进行简要解读。一、一、2014 年指南（第二版）与临床处理密切相关的主要更
2、新年指南（第二版）与临床处理密切相关的主要更新（一）手术治疗原则更新1. 大多数患者采用开腹手术，微创手术也可用于在选择的患者进行手术分期和减瘤术，用于评估是否能够进行满意的减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验的妇科肿瘤医生施行；2. 儿童/年轻患者的手术原则与成人有所不同，保留生育功能者需进行全面的分期手术，但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结；3. 交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检；4. 复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水。（二）化疗原则和方案更新1. 对化疗方案进行重新排序和归类
3、为“腹腔化疗/静脉化疗方案” 和 “静脉化疗方案”；2. 腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴的用法可选择超过 3 小时或 24 小时静滴；3 小时输注方案更方便、更容易耐受且毒性较少，但目前没有证据证实它跟 24 小时输注方案疗效相当。3. 新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案；4. 儿童/年轻患者的 IA 期和 IB 期未成熟畸胎瘤、IA 期胚胎性肿瘤或 IA 期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗；5. 静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）获益。二、上皮性卵巢癌二、上皮性卵巢癌/输卵管癌输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则原发性腹膜癌手术原则（一）总原则（一）总原则1选择下腹正中直切口，术中
4、冰冻病理检查有助于选择手术方案；2有经验的手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期和肿瘤切除，微创手术方式有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术；3. 手术医生必须在手术记录详细记录初发和复发病灶累及的范围；4推荐由妇科肿瘤医生完成手术。（二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤（二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤1 进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；2 对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病
5、理学检查）；3 切除子宫和双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂；4 需要保留生育功能的患者，在符合适应症的前提下可考虑行单侧附件切除术；5 切除大网膜；6 行主动脉旁淋巴结切除术时，需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平；7 盆腔淋巴结切除术包括髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织、闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织，最好一起切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织。（三）初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手术步骤（三）初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手术步骤1. 肿瘤细胞减灭术力求使残余肿瘤病灶直径65 岁）
6、和岁）和/或有合并症者的化疗或有合并症者的化疗老年人和有合并症患者对指南推荐的联合化疗方案可能不能耐受。铂类单药方案可能比较适合这类患者。已经有计算公式预测其化疗毒性。（五）化疗方案（五）化疗方案1. 腹腔化疗（IP）/静脉化疗（IV）方案第 1 天：紫杉醇 135mg/m2 持续静脉滴注3 小时或24 小时第 2 天：顺铂 75-100mg/m2 腹腔化疗(紫杉醇后)第 8 天：紫杉醇 60mg/m2 腹腔化疗每三周一疗程，共同 6 疗程（1 类证据）2. 静脉化疗方案（1）紫杉醇 175mg/m2 静脉滴注3 小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注1 小时每三周一疗程，共同 6 疗程（1 类证
7、据）（2）剂量密集 紫杉醇 80mg/m2 静脉滴注1 小时 第 1，8，15 天各一次卡铂 AUC 6 静脉滴注1 小时每三周一疗程，共同 6 疗程（1 类）（3）多西他赛 60-75mg/m2 静脉滴注1 小时卡铂：AUC 5-6 静脉滴注1 小时每三周一疗程，共同 6 疗程（1 类）（4）ICON-7 和 GOG-218 推荐的包括贝伐单抗方案紫杉醇 175mg/m2 静脉滴注3 小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注1 小时贝伐单抗 7.5mg/kg 静脉滴注30-90 分钟每三周一疗程，共同 5-6 疗程，贝伐单抗继续使用 12 个疗程。或 紫杉醇 175mg/m2 静脉滴注3 小时卡铂
8、 AUC 5-7 静脉滴注1 小时每三周一疗程，共同 6 疗程第 2 疗程第 1 天开始使用贝伐单抗 15mg/kg 静脉滴注30-90 分钟，每三周一疗程总共用 22 疗程四、药物反应的处理四、药物反应的处理化疗药物反应是常见的，有时甚至是致命的，医生必须详细了解化疗药物反应的临床表现，熟悉化疗反应的处理方法。指南详细介绍了化疗药物反应的处理，包括概述、输液反应和过敏反应三部分，限于篇幅，此处省略，有兴趣读者可参阅原文。五、分期五、分期新版指南采用 FIGO 1988 卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准（详见相关教材、专著或文献）。实际上，FIGO 已于 2013 年底公布了新的卵巢癌
9、、输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准，我们撰写的相关解读已发表在相关杂志上。六、各类型卵巢癌的的处理原则六、各类型卵巢癌的的处理原则（一） 上皮性卵巢癌1. 未经诊断的盆腔包块：发现盆腔可疑包块和/或腹水，腹胀，和/或没有其他明显恶性相关症状的患者，在行腹部/盆腔体格检查后行超声和/或腹部/盆腔 CT、必要的实验室检查和肿瘤标记物测定，包括 CA-125，HE4，AFP，-HCG 和计算公式（卵巢癌 ROMA 指数）。胸部影像学检查是必要的。对拟诊早期卵巢癌患者，应避免进行细针穿刺进行诊断，以防止肿瘤破裂导致肿瘤细胞在腹腔内播散。对于晚期的巨块型患者，细针穿刺术是获得明确病理诊断的必要手段。必须
10、排除来源于肠道、子宫、胰腺的癌症以及淋巴瘤。同时排除卵巢良性病变和非卵巢病变。2. 初始治疗：包括规范的手术分期、细胞减灭术，大部分患者术后需要化疗。希望保留生育功能的年轻患者，I 期和/或低危肿瘤（早期，低级别浸润癌、低度恶性潜能肿瘤）可以行患侧附件切除（保留子宫）。为了排除可能存在的隐匿的更晚期卵巢癌，必须进行全面的手术分期，因为约 30%患者在全面分期术后肿瘤分期提高。早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师用微创手术。可以考虑用微创技术行预防性输卵管卵巢切除。3. 肿瘤细胞减灭术：对于 II 期IV 期患者，进行最大程度的肿瘤细胞减灭术，使残余肿瘤的最大径小于 1cm。尽量切除上腹部转移灶
11、。这类病人可以使用微创手术评估减灭手术的可行性以及能否达到满意的减灭。年轻患者切除卵巢后，可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状。4. 新辅助化疗：新辅助化疗后行间歇性细胞减灭术的做法目前仍有争议。对于肿瘤较大的、无法手术的 IIIIV 期患者可考虑进行新辅助治疗（1 级证据），但须由妇科肿瘤专科医生确定。化疗前必须有明确的病理诊断结果（可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得）。欧洲的 III 期随机试验在 IIIC 期/IV 期患者中比较了新辅助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术与直接行肿瘤细胞减灭术的效果。两组患者的总生存期相当（29 个月比 30 个月），但新辅助化疗组术中并发症的发生率较低
12、。但美国的一项随机临床研究显示，直接肿瘤细胞减灭术加术后静脉化疗后其总体生存期可达 50 个月。因此 NCCN 专家组认为，在把新辅助化疗作为有潜在切除可能的患者的推荐治疗方法之前，还需要更多的研究数据。在美国，先做肿瘤细胞减灭术然后再化疗仍是最先考虑的治疗方法。5. 手术分期不全面的患者：手术分期不全面的患者：若患者已接受不完整的分期手术（指子宫、附件、大网膜未切除、分期记录不完整、有可能被切除的残留病灶），应根据肿瘤的期别和分化程度确定后续处理方案。疑为 IA 或 IB 期的 G1 患者，可完成全面分期手术；疑为 IA 或 IB 期的 G2患者，可选择：没有可疑病灶者，若选择观察不化疗者须
13、完成手术分期，选择化疗 6 疗程者可不进行手术分期。有可疑病灶者须完成分期手术。IA 或 IB 期 G3 患者，或 IC 期（G1G3）患者，疑有残留病灶者须完成手术分期，无残留病灶者可化疗 6 疗程或完成手术分期。所有 II-IV 期患者，如果残留病灶可以切除，推荐行减瘤术。怀疑有无法切除的残留病灶，可选择直接化疗 68 疗程，也可先行 36 疗程化疗，然后再行全面分期手术，术后再化疗。另外，透明细胞癌均按 G3 处理。6. 化疗：化疗：大多数上皮癌患者均需接受术后化疗。全面分期手术后的 IA 或 IB 期/G1 的患者，术后可仅观察随访，因为这些患者单纯手术治疗后的生存率可达 90%以上。
14、IA 或 IB期/G2 的患者术后可选择观察随访或化疗。IA 或 IB 期/G3 和 IC 期的患者术后须化疗。所有化疗方案均可考虑应用于上皮性卵巢癌、原发性腹膜癌和输卵管癌的治疗。I 期患者推荐静脉化疗。对于接受满意细胞减灭手术、残留肿瘤最大径1 cm 的 III 期患者，推荐给予腹腔化疗（1 级证据）。II 期患者也可以接受腹腔化疗。不适合腹腔化疗的患者（例如，体力状态评分较差的患者），首选化疗方案为：紫杉醇联合卡铂静脉化疗（1 级证据）。多西他赛联合卡铂静脉化疗（1 级证据）或紫杉醇联合顺铂（1 级证据）也可作为备选的方案。对于化疗后易发生神经系统副反应的患者（如糖尿病患者），可考虑选择
15、多西他赛联合卡铂方案进行化疗。晚期病例（IIIV 期）推荐给予 68 个周期化疗。早期病例推荐给予36 个周期化疗，有些医生则认为浆液性癌患者化疗 6 个疗程能改善生存率。7. 抗血管形成类药物：GOG 0218 和 ICON7 随机对照试验显示化疗加贝伐单抗可提高中位 PFS。但是两组总生存率和生活质量无明显差异。多数专家组成员认为不应该推荐贝伐单抗加入卡铂/紫杉醇的一线化疗方案中，或者将它作为维持治疗。NCCN 专家组鼓励医患者参与临床试验，以对抗血管形成药物的效果进行更进一步的评价。8化疗周期数及药物：没有证据支持初次化疗的患者需要接受 68 个疗程以上的联合化疗。患者也可先接受 36
16、个周期的化疗，之后完成手术，术后再继续化疗。9. 药物反应：所有的化疗药物都有引起药物反应的可能，反应可能发生在药物输注过程中或输注完成后。常引起不良反应的化疗药物包括卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体多柔比星、奥沙利铂以及紫杉醇。大多数药物反应是轻度输液反应（皮肤反应、心血管反应、呼吸或喉头紧迫感），但也可能发生更严重的过敏反应（如危及生命的过敏性休克）。患者发生的输液反应常见于使用紫杉醇时，但使用脂质体多柔比星时也可出现轻度反应。过敏反应常见于使用铂类药物时（卡铂、顺铂或奥沙利铂）。指南提供处理轻度、重度和致命性过敏反应的诊疗建议。10. 放射治疗：对于肿瘤体积较小的 III 期卵巢癌患者，全腹腔放疗（WART）已经不再作为初始治疗或巩固治
