《表1 家庭健康档案记录表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《表1 家庭健康档案记录表（21页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、表 1 家庭健康档案记录表 家 庭 健 康 档 案 FANMILY HEALTH RECORD 家 庭 基 本 资 料 建档医生： 建档护士： 建档日期： 户主姓名： 家庭档案号：（可用住宅电话） 所在辖区： 市（县） 区 街道 社居委 居住住址： 联系电话： 一、家庭成员资料 疾 病 史 姓 名 档 案 号 性 别 年 龄 血 型 职 业 与 户 主 关 系 婚 姻 状 况 教 育 程 度 宗 教 信 仰 体 重 指 数 腰 臀 比 血 压 高 血 压 糖 尿 病 冠 心 病 脑 卒 中 过 敏 史 结 核 病 精 神 病 畸 形 肿 瘤 其 他二、家庭功能评估 一、 家庭类型评估：（核心家
2、庭： 主干家庭 单亲家庭 重组家庭） 二、 家庭周期评估： 三、 家庭功能评估： 表1 家庭功能评估问卷Family APGAR经常 有时 几乎很少 （2分） （1分） （0分） A-adaptation 适应：当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助 P- partnership 共处：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 G-growth 成长：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持 A-affection 情感：我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪 （如愤怒、悲伤、爱）的反应 R-resolve 解决： 我很满意家人与我共度时光的方式 *此部分由医务人员填写
3、 问卷分数： 分 （经常这样 2分；有时这样 1分；几乎不 0分） 家庭功能评估结论： 7-10 分无障碍 4-6分中度障碍 0-3分重度家庭功能不足 签名： APGAR 家庭功能评估项目说明： A-适应(adaptation) 指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。 P- 共处(partnership )指家庭成员对权力与责任的分配情形。 G-成长(growth) 指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。 A-情感 affection) 指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。 R-解决(resolve) 指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。表 1
4、6-22 家 庭 主 要 问 题 目 录 序 号 1 2 3 问题名称 交通事故 下岗 发生时间 2005/1/5 记录时间 2005/3/2 问题摘要 住院治疗花费2万元 处理及结果 级伤残，下肢活动受限 功能锻炼，配合针灸、按摩治疗 备 注 家庭是否有下列问题？18如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏，并填其他各项；如果有9则一 一列出： 1药物过敏 2遗传问题 3家里有酗酒者 4有新婚者 5夫妻 不和6亲子冲突 7离婚 8丧偶 9其他 表 16-21 家庭发展阶段及家庭周期主要健康问题阶段 新婚 第一个小孩 出生 有学龄前 儿童 有学龄 儿童 有青少年 孩子离 家创业 空巢期 退 休
5、时间 男女结婚 030个月 30个月 6岁 613岁 13-18岁 最大至 最小孩 子离家 父母独处至 退休 退休至 死亡 家庭 周期 主要 健康 问 题 双方适应及 沟通（亲密 和独立、自 由和责任感 的平衡） 性生活协调 及计划生育 父母角色的 适应 经济及照顾 幼儿的压力 母亲的产后 恢复 儿童的身 心发育 孩子与父 母部分分 离（如上 幼儿园） 儿童的 身心发 育 上学问 题 青少年的 教育与沟 通 青少年的 性教育及 与异性的 交往、恋 爱 父母与 子女关 系改为 成人间 的关系 父母逐 渐有孤 独感 恢复仅夫妻 两人的生活， 重新适应婚 姻关系 计划退休后 的生活 适应与新家 成员
6、的关系 经济及 生活依 赖性高 面临老 年病、 衰老、 丧偶、 死亡 家 庭 计 划附：表16-20 家系图常用符号及图例男性 女性 死亡 关键病人 婚姻年代 血亲通婚流产 双卵双胞胎 单卵双胞胎 婚姻不和 分居 离婚同居但未婚 领养 虚线内人居住在一起 已婚男人与其他女人同居59 76 55 69两次婚姻，女孩归前妻49 47 4520 18 完整的家系图（三代人） 1968表 2 个人健康档案记录表 档案号：/身份证： 个 人 健 康 档 案 PERSONAL HEALTH RECORD 建 档 日 期： 建 档 医 生： 建 档 护 士：姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 出生地：职
7、业： 民族： 学历： 婚姻状况：费用类型：自费 医保（医保帐号： ） 合作 统筹 公费 大病统筹 其他 工作单位： 邮编： 电话： 手机： 现住址： 邮编： 电话： 手机：药物过敏史： 特殊职业史：经期 （天）生育史：孕 产 月经史：（初潮 - 绝经） 血型： 型, Rh因子周期 （天）身高 cm 体重 kg BMI（体重指数）=体重/身高m 2 （正常：1824） 血压BP= mmHg 腰围 cm 臀围 cm 腰臀比=腰围/臀围= （正常：男性0.90 女性0.85） 既往史： 曾患疾病 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 过敏史 结核 肝炎 肿瘤 精神病 先天畸形 确诊时间 确诊医院 主要治疗
8、 饮食 运动 心理 理疗 药物及不良反应 家族史： 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 过敏史 结核 肝炎 肿瘤 精神病 先天畸形父亲 母亲 兄弟姐妹 配偶 子女 生 活 习 惯 （记录日期： 年 月 日） 吸烟： 无 已戒 年起 支/天 戒断时间 年 饮酒： 无 已戒 年起 种类： 酒 ml/周或 两/周 戒断时 间 锻炼： 锻炼时间 不锻炼 3次/周 3以上次/周 持续时间 20分钟/次 2040分钟/次 1小时以上 锻炼种类 有氧（慢跑、气功、太极等） 无氧（速跑、篮球、排球等）饮食习惯： 普通 摄盐（偏咸 适中 偏淡） 嗜甜 喜热 常吃油炸食品 睡眠障碍： 睡眠时间（小时/天） 无 入睡困
9、难 早醒 梦游 其他生活习惯：主要问题目录 问题序号 诊断日期 问题名称 目前情况 发生日期 ICPC 编码 1 2005/10/9 糖尿病 血糖控制不良 2004/1 T90 2 3 暂时性问题目录 问题序号 问题名称 就诊日期 发生日期 处理情况 转归 ICPC 编码 1 上呼吸道感染 2005/5/10 2005/5/9 口服板蓝根冲剂 痊愈 R74 2 问题描述及问题进展记录（病程记录） 日 期 ( 年 月 日) SOA （主观资料、客观资料、评估） P （计划） 长期用药记录 序号 药物名称 用 量 开始用药日期 停止/变更日期 备注辅助检查记录 序号 检查日期 检 查 项 目 检
10、测 结 果 结 果 描 述 备 注 住院记录 序号 诊 断 医院名称 科 室 入院日期 出院日期 结 果 住院号 会诊记录 序号 会诊日期 会诊原因 会诊单位/医生 会诊诊断 处理 备注 1 2006/3/20 眩晕、颈部不适 人民医院康复科 颈椎病 转科 2 转诊记录 序号 转诊日期 转诊原因 转至单位 转回日期 转回诊断 处理 备注 1 2005/10/25 阑尾炎 人民医院外科 2005/11/1 急性阑尾炎 手术 2家庭病床记录 序号 问题名称 发生日期 建床日期 撤床日期 转 归 周期性健康检查记录表 检查时间与结果 检查项目 2000/9 2002/9 血压/mmHg 135/90 血脂 肝功能 乙肝五项 胸透 血糖 健康教育及评估记录表 日 期 内 容 结 果 2004/6/32004/12/6 戒烟、限酒 了解吸烟对人的危害，对吸烟的态度有所转变，开始 有意识限制吸烟量。但限酒的效果不明显 2005/5/102005/11/20 高糖类、高脂肪、低 蛋白质饮食 认识到合理饮食重要性，开始调整喜吃甜食、油炸食 品的习惯，增加豆制品、瘦肉等的摄入，但经评估动 物蛋白质仍偏低
