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1、第十七章第十七章 颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝 P188P188 东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 神经外科神经外科 1 第一节第一节 概概 述述 学习颅内压增高时是学习和掌握神经外科的重点和关键学习颅内压增高时是学习和掌握神经外科的重点和关键 定义 定义 1 1 由于病理改变 使颅腔内容物体积增加 由于病理改变 使颅腔内容物体积增加 2 2 导致颅内压持续在 导致颅内压持续在2 0kPa2 0kPa 200 mmH200 mmH 2 2 OO 以上 以上 3 3 引起相应的综合症 引起相应的综合症 称为颅内压增高称为颅内压增高 2 颅内压的形成与正常值颅内压的形成与正常值 形成颅
2、内压有关的因素 形成颅内压有关的因素 1 1 颅腔容积 颅腔容积 1400 1500ml1400 1500ml 2 2 颅腔内容物 颅腔内容物 脑组织 脑脊液 血液脑组织 脑脊液 血液 与颅腔容积相适应 使颅内压保持着稳定的与颅腔容积相适应 使颅内压保持着稳定的 压力 称为颅内压 压力 称为颅内压 intracranial pressure ICPintracranial pressure ICP 3 4 正常颅内压 正常颅内压 腰椎穿刺或脑室穿刺腰椎穿刺或脑室穿刺 正常成人 正常成人 7070 200mmH200mmH 2 2 OO 0 7 0 7 2 0kPa 2 0kPa 正常正常儿童
3、儿童 5050 100100mmH2OmmH2O 0 5 0 5 1 0kPa1 0kPa 5 颅内压力的调节和代偿颅内压力的调节和代偿 1 1 脑脊液增减 脑脊液增减 颅腔内容物 脑组织 脑脊液 血液颅腔内容物 脑组织 脑脊液 血液 n n 脑脊液总量 占颅腔容积的脑脊液总量 占颅腔容积的1010 n n 颅内压低于颅内压低于70mmH70mmH 2 2 OO 脑脊液分泌增加 吸收 脑脊液分泌增加 吸收 减少 反之分泌减少 吸收增加 减少 反之分泌减少 吸收增加 n n 颅内压增高时 部分脑脊液排挤入脊髓蛛网膜下颅内压增高时 部分脑脊液排挤入脊髓蛛网膜下 腔 吸收 腔 吸收 2 2 腔内容物
4、体积超过 腔内容物体积超过5 5 颅压开始增加 超过 颅压开始增加 超过8 8 1010 出现严重颅高压 出现严重颅高压 6 颅内压增高的原因颅内压增高的原因 1 1 颅腔内容物体积的增加 颅腔内容物体积的增加 脑组织体积增大 水肿脑组织体积增大 水肿 脑脊液增多 脑积水脑脊液增多 脑积水 脑血流量增多 颅内静脉回流受阻或过度灌注脑血流量增多 颅内静脉回流受阻或过度灌注 2 2 颅内占位病变 颅内血肿 肿瘤 脑脓肿颅内占位病变 颅内血肿 肿瘤 脑脓肿 3 3 颅腔容积变小 狭颅症 颅底凹陷症颅腔容积变小 狭颅症 颅底凹陷症 7 一 影响颅内压增高的因素 一 影响颅内压增高的因素 1 1 年龄
5、年龄 婴幼儿 颅缝裂开婴幼儿 颅缝裂开 老老 人 脑萎缩人 脑萎缩 代偿空间增多代偿空间增多 病情进展缓和延病情进展缓和延 长长 颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理 8 2 2 病变扩张的速度 病变扩张的速度 压力超过临界点 释放少量 脑脊液 颅内压力明 显下降 压力在代偿范围 释放少量脑脊液 压力下降 不明显 100 150 200 250 300 350 400 450 500 1 2 3 4 5 6 7 8 体 积 增 加 ml Langfitt 压力关系曲线 颅 内 压 9 3 3 病变的部位 病变的部位 1 中线和后颅窝病变 早期阻塞脑脊液 循环通路 导致 脑积水 颅高压症状出
6、 现早而严重 2 颅内大静脉附近的病变 静脉窦受压 脑静脉回流和脑脊液吸收受阻 颅高 压症状出现早而严重 10 1 1 转移性肿瘤 转移性肿瘤 2 2 脑脓肿 脑结核 脑肉芽肿 脑脓肿 脑结核 脑肉芽肿 3 3 脑寄生虫病 脑寄生虫病 以上疾病常见早期出现严重脑水肿的疾病以上疾病常见早期出现严重脑水肿的疾病 4 伴发脑水种的程度 11 可引起颅内压增高的全身系统性性疾可引起颅内压增高的全身系统性性疾 病病 尿毒症 肝昏迷 各种毒血症 肺部感染尿毒症 肝昏迷 各种毒血症 肺部感染 酸硷平衡失调 酸硷平衡失调 5 全身系统性疾病 12 二 颅内压增高的后果二 颅内压增高的后果 1 1 对脑血流量的
7、影响 对脑血流量的影响 n n 自动调节功能 自动调节功能 n n 正常人脑血流量 正常人脑血流量 1200ml min1200ml min n n 公式公式 13 代偿状态 代偿状态 颅内压增高颅内压增高 脑灌注压下降脑灌注压下降 血管扩张血管扩张 血管阻力下降血管阻力下降 脑血流量不变脑血流量不变 失代偿状态 失代偿状态 颅内压增高颅内压增高 脑灌注压脑灌注压 40mmHg 脑血管自动调节失调 脑血流量下降 当颅内压 平均动脉压的时候 颅内血流停止 14 2 2 脑移位和脑疝 下一节 脑移位和脑疝 下一节 15 3 脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑代谢异常和脑代谢异常和 血流量减少血流量减
8、少 脑水肿脑水肿 16 n血管源性脑水肿 液体集聚在细胞外的组 织间隙 n细胞毒性脑水肿 液体集聚在细胞内 n混合性脑水肿 两种类型的脑水肿同时或 先后存在 17 4 4 库欣 库欣 CushingCushing 反应 反应 急性颅内压增高典型反应 急性颅内压增高典型反应 动物试验 动物试验 早期 颅内压增至或接近平均动脉压时 血压增高早期 颅内压增至或接近平均动脉压时 血压增高 脉搏减慢 脉压增大 呼吸深而慢 脉搏减慢 脉压增大 呼吸深而慢 晚期 潮式呼吸 血压下降 脉搏细速 终于呼吸晚期 潮式呼吸 血压下降 脉搏细速 终于呼吸 停止 最后心跳停止死亡 停止 最后心跳停止死亡 临床表现 临床
9、表现 临床的急性颅脑损伤极为相似 慢性颅内压增高极临床的急性颅脑损伤极为相似 慢性颅内压增高极 少 少 18 5 5 胃肠功能紊乱及消化道出血 呕吐 胃及十二 胃肠功能紊乱及消化道出血 呕吐 胃及十二 织肠应织肠应 急性溃疡出血 穿孔 急性溃疡出血 穿孔 与下丘脑植物神经中枢功能紊乱有关与下丘脑植物神经中枢功能紊乱有关 6 6 神经性肺水肿 表现为呼吸急促 痰鸣 粉红 神经性肺水肿 表现为呼吸急促 痰鸣 粉红 色泡沫样痰液 色泡沫样痰液 与下丘脑 延髓受压导致与下丘脑 延髓受压导致 神经活性增强神经活性增强 19 第二节 颅内压增高第二节 颅内压增高 弥漫性颅内压增高 常见病种 弥漫性脑炎 弥
10、漫性脑水肿 交 通性脑积水等 特点 颅腔狭小和全面脑体积增加 颅腔 内不存在压力差 中线不 移位 病人对颅压 增高的耐受性 大 释放少量脑脊液 颅压明显 下降 解除压力后 神经功能恢复快 颅内压增高的类型 病因分类 20 局灶性颅内压增高 常见病种 肿瘤 血肿等占 位病变 特 点 颅内存在压力差 脑 组 织移位 中线 移 位 局部 脑受 压部位血管张力丧失 通透 性 增加 局部水肿 出血 压力 解除后 神 经功能恢复慢 21 亚急性颅内压增高 常见颅内恶性肿瘤 转移肿瘤和各种颅内炎症 病情发展较快 颅内高压的的症状反应轻或不明显 按病变发展的速度分类 急性颅内压增高 常见急性颅脑损伤 高血压颅
11、内血肿 病情发展快 反应重 慢性颅内压增高 常见颅内生长缓慢的良性肿瘤 慢性硬模下血肿 病情发展缓慢 长期无颅内高压的症状 22 导致颅内压增高的疾病导致颅内压增高的疾病 1 1 颅脑损伤 颅脑损伤 2 2 颅内肿瘤 颅内肿瘤 3 3 颅内感染 颅内感染 4 4 脑血管疾病 脑血管疾病 5 5 脑寄生虫病 脑寄生虫病 6 6 颅脑先天性疾病 颅脑先天性疾病 7 7 良性颅内压增高 良性颅内压增高 8 8 脑缺氧 脑缺氧 23 临床表现临床表现 颅内高压三主征颅内高压三主征 1 1 头痛 头痛 早晚多 额和两颞为主 用力 咳早晚多 额和两颞为主 用力 咳 嗽 弯腰或低头时加重 嗽 弯腰或低头时加
12、重 2 2 呕吐 呕吐 喷射性 与进食无关 喷射性 与进食无关 3 3 视乳头水肿 视乳头水肿 颅内高压的客观体征 早期颅内高压的客观体征 早期 视力无变化 晚期视力减退 颅高压解除后视力无变化 晚期视力减退 颅高压解除后 视力不易恢复视力不易恢复 24 25 4 4 意识障碍和生命体征改变 意识障碍和生命体征改变 意识障碍和柯意识障碍和柯 兴综合征等 兴综合征等 5 5 其他 头晕 头皮静脉曲张 儿童可有颅 其他 头晕 头皮静脉曲张 儿童可有颅 缝分离等 头颅叩诊有破罐声喝额眶部浅缝分离等 头颅叩诊有破罐声喝额眶部浅 静脉扩张 静脉扩张 26 诊诊 断断 1 1 症状 症状 成人 进行性加剧
13、的成人 进行性加剧的头痛头痛 癫痫发作 瘫痪 癫痫发作 瘫痪 视力减退 视力减退 呕吐呕吐 儿童 反复儿童 反复呕吐 头痛呕吐 头痛和头围增加 和头围增加 2 2 体征 体征 视乳头水肿视乳头水肿等 等 27 辅助检查辅助检查 1 1 CTCT 2 2 或或MRIMRI检查 检查 颅内占位病变颅内占位病变 3 3 脑血管造影 数字减影血管造影 脑血管造影 数字减影血管造影 DSADSA 脑血管病变 畸形等 脑血管病变 畸形等 了解肿瘤的血供情况了解肿瘤的血供情况 28 4 4 头颅 头颅X X光片检查 光片检查 颅逢裂开 颅逢裂开 钙化松果体移位 钙化松果体移位 脑回压迹加深 脑回压迹加深 蛛
14、网膜颗粒压迹增大 加深 蛛网膜颗粒压迹增大 加深 蝶鞍扩大 鞍被蝶鞍扩大 鞍被 及前后床突吸收或破坏 颅骨破坏 增生异常及前后床突吸收或破坏 颅骨破坏 增生异常 钙化钙化 5 5 腰穿 腰穿 脑脊液检查脑脊液检查 炎症 浑浊 白细胞增多 炎症 浑浊 白细胞增多 出血 黄染或带血出血 黄染或带血 肿瘤 清亮但蛋白含量增加 肿瘤 清亮但蛋白含量增加 测量压力测量压力 如已经明确有颅内高压征象的病人禁止腰穿如已经明确有颅内高压征象的病人禁止腰穿 29 治疗原则治疗原则 1 1 一般处理 一般处理 n n 必须住院检查必须住院检查 n n 观察观察意识 瞳孔 意识 瞳孔 BPBP R R P P T
15、T n n 颅压监护颅压监护 n n 呕吐频繁者 注意水 电解质平衡呕吐频繁者 注意水 电解质平衡 n n 通便 禁止高位灌肠和用力大便 通便 禁止高位灌肠和用力大便 n n 昏迷和咳痰困难病人 气管切开和吸氧 昏迷和咳痰困难病人 气管切开和吸氧 n n 尽快行明确诊断 去除病因 尽快行明确诊断 去除病因 30 2 2 病因治疗 病因治疗 n n 颅内占位性病变 颅内占位性病变 n n 根治性全切根治性全切 n n 大部分 部分切除大部分 部分切除 n n 减压术减压术 n n 内减压内减压 n n 外减压外减压 急性脑疝 必须紧急处理 31 3 3 降颅内压治疗 降颅内压治疗 脱水剂脱水剂
16、口服 双氢克尿塞 乙酰唑胺 氨苯喋啶 口服 双氢克尿塞 乙酰唑胺 氨苯喋啶 静脉 甘露醇 速尿 人血白蛋白 甘油果静脉 甘露醇 速尿 人血白蛋白 甘油果 糖等 糖等 4 4 激素应用 地塞米松 氢化可的松 激素应用 地塞米松 氢化可的松 强的松等 强的松等 32 5 5 冬眠低温疗法 亚低温治疗 冬眠低温疗法 亚低温治疗 6 6 脑脊液外引流 脑脊液外引流 7 7 巴比妥治疗 巴比妥治疗 8 8 过度换气 过度换气 9 9 抗生素治疗 抗生素治疗 10 10 症状治疗 抗癫痫治疗 镇痛剂禁止用吗啡 症状治疗 抗癫痫治疗 镇痛剂禁止用吗啡 度冷丁 度冷丁 防止对呼吸中枢的抑制 防止对呼吸中枢的抑制 33 第三节 急性脑疝第三节 急性脑疝 n n 解剖学基础解剖学基础 n n 二腔 二腔 n n 幕上腔 小脑幕以上幕上腔 小脑幕以上 n n 容纳大脑半球容纳大脑半球 n n 幕下腔 小脑幕以下幕下腔 小脑幕以下 n n 容纳小脑半球和脑干 容纳小脑半球和脑干 34 n n 三孔 三孔 n n 小脑幕裂孔 中脑 动眼神经从中通过小脑幕裂孔 中脑 动眼神经从中通过 海马回 钩回与之相邻 海马回
