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1、急性腹痛的诊断思路和处理流程 1 特点 l急性腹痛是临床最常见急症之一 l病因繁杂 病情多变 涉及学科广 l诊断困难 误诊 漏诊率高 l诊断处理不当 常可造成严重后果 2 l病因 l病情评估与危险分层 l诊断思路与流程 l救治原则 l注意事项 l导致急性腹痛的常见疾病 3 病因 l弥漫性腹痛 l右上腹痛 l右下腹痛 l左上腹痛 l左下腹痛 4 5 病因 l消化系统 l泌尿系统 l生殖系统 l心血管系统 l其他 血液系统 呼吸系统 带状疱疹 腰肌损 伤 6 病因 l外科系统 l内科系统 出血 缺血 梗阻 穿孔 炎症 7 病情评估与危险分层 l早期诊断 l危险分层 l正确分流 l科学救治 l先救命
2、后辨病 8 9 诊断思路与流程 l先救命后辨病 l重视病史 现病史 既往史 个人史等 l重视特殊人群 老弱病残孕 l先常见病 后罕见病 l先考虑局部 后考虑全身 l熟悉常用辅助诊断方法的使用 10 诊断思路与流程 l病史与症状 病史采集务求细致 l体格检查 视 触 叩 听 l辅助检查 实验室检查 粪便常规 血液检查 心梗三 项 HCG 尿常规 腹水检查 脱落细胞学 检查等 影像学检查 超声检查 X线检查 CT和 MRI检查 11 诊断思路与流程 l年龄 性别 l既往史 l疼痛部位 l疼痛性质 l伴发症状 12 年龄 l婴幼儿多见先天性消化道畸形 尤其 是胃肠道 肠闭锁或狭窄 肛门闭锁 先天性肥
3、厚性幽门狭窄等 及胆道 先 天性胆道闭锁或狭窄 l幼儿多见肠寄生虫病 肠套叠 疝嵌 顿等 13 年龄 l青壮年多见急性阑尾炎 胃肠穿孔 肠 梗阻 腹部外伤致脏器破裂内出血等 l老年人则胃肠道癌肿及并发症 穿孔 梗阻 出血 胆结石或胆囊炎及血管疾 病多见 14 性别 l女多于男急性胆道疾病 胰腺炎 男多 于女溃疡病穿孔 急性阑尾炎及肠梗阻 l妇产科疾病 如急性附件或盆腔炎 异 位妊娠或破裂 卵巢囊肿蒂扭转 子宫 破裂 穿孔等及痛经 15 病史 l突然发作剧痛多为胆道蛔虫症 胆道或泌尿道结 石嵌顿 疝嵌顿 急性胆囊炎或胰腺炎 消化道 急性穿孔 腹腔脏器破裂 急性心肌梗死 l持续性腹痛阵发性加重常示
4、有痉挛或梗阻 l初期呈进行性加重多为急性炎症 l暴饮暴食 高脂饮食 酗酒 进食刺激或不洁食 物 激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎 胰腺炎或胃肠炎 溃疡病穿孔 肠或卵巢囊肿 蒂扭转 疝嵌顿等 16 既往史 l应重点询问既往有否引起急性腹的病史 有无类 似发作史 月经生产史 外伤史及有害物接触史 等 l有类似发作史者应考虑胆石症 胆囊炎 泌尿系 结石 慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作 溃疡病 活动或出血 穿孔 疝反复嵌顿 胃肠神经官能 症等 17 既往史 l手术史 溃疡病胃次全切除术后吻合口溃疡 出血或狭窄 肠粘连或粘连性肠梗阻 膈下 或盆腔脓肿等 l女性病人应注意有无痛经史 闭经且发生急 性腹
5、痛者应考虑异位妊娠 早期流产 若伴 休克 应高度疑及异位妊娠破裂内出血等 18 疼痛特点 腹腔内疾病急性腹痛的特点 常伴有消化道症状 常有与进食有关的诱因 腹部体征较明显且固定 无腹外及全身疾病表现 19 疼痛特点 外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点 l腹痛突然发作 剧烈 急剧发展 l发病短期内白细胞明显增高 中性及杆状核增高 中毒血象 进行性贫血等 l可有腹膜刺激征 腹肌紧张呈板状 压痛 反跳痛 明显 及肝浊音界缩小或消失 l可有内出血综合征 l急诊腹透可见膈下游离气体 高度胀气 鼓肠或胃 扩张 梯形液气平面等 20 疼痛特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 l腹痛可轻可重 短期内病情不
6、恶化 l症状与体征不一致 主观感觉腹痛剧烈 表 情痛苦 但检查腹部体征不显著 多腹软 局部轻压痛或压痛 无反跳痛 l发病短期内血象正常或稍高 无中毒血象 l急诊腹透无阳性发现 21 疼痛部位 最早发生腹痛及压痛最明显的部位往往提示 发生病变的部位 l右上腹 腹内病变 肝脓肿 肝癌 胆囊炎 胆石症 溃疡病穿孔 右隔下脓肿 腹外病变 右下肺炎 脓肿 右侧胸膜炎 右 肾结石 22 23 疼痛部位 左上腹 l腹内病变 急性胃炎 胃溃疡活动期 急性胰 腺炎及癌 结肠脾曲病变 炎症 肿瘤等 左膈下脓肿 脾梗塞 脓肿 l腹外病变 左下肺炎 胸膜炎 心绞 痛 心肌梗死 左肾结石 24 疼痛部位 脐周 l腹内病
7、变 急性肠炎 肠蛔虫病 肠梗阻 肠系膜淋巴结炎 l腹外病变 糖尿病 尿毒症 铅 汞 砷中 毒 药物中毒等 25 疼痛部位 右下腹 l腹内病变 急性阑尾炎 右侧腹股沟疝嵌顿 肠结核或阿米巴 局限性肠炎 异位妊娠 右侧卵巢囊肿蒂扭转 l腹外病变 右肾或输尿管结石 26 疼痛部位 左下腹 l腹内病变 左半结肠炎症 左腹股沟疝嵌顿 异位妊娠 左侧卵巢囊肿蒂扭转 l腹外病变 左肾或输尿管结石 27 疼痛部位 弥漫或不定处 l腹内病变 急性胃 肠穿孔 急性腹膜炎 机械性肠梗阻 大网膜扭转 l腹外病变 尿毒症 腹型过敏性紫癜 腹型 癫痫 神经官能症 29 疼痛部位 绞痛及放射痛 l胆绞痛 右上腹痛向右肩胛及
8、右背部放射 l胰腺绞痛 上腹或中上腹部向左侧腰背部放射 l小肠绞痛 脐周剧痛 l肾绞痛 肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部 放射 l子宫或直肠病变绞痛 腰骶部或下腹部剧痛或坠痛 l胃十二指肠溃疡穿孔因隔肌腹面受刺激而感肩痛 30 伴发症状 伴发热 l先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病 常为急性炎症 l先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病 且常需 手术治疗 如急性消化道穿孔 腹膜炎 肠梗阻 异位妊娠破裂 内脏破裂出血等 l急性腹痛伴寒战 高热 应考虑急性化脓性胆囊 炎 胆管炎 腹腔或腹内脏器的化脓性病变 膈 下或盆腔脓肿 化脓性腹膜炎 下肺炎症或脓 肿等 31 伴发症状 伴呕吐 l急性腹痛
9、伴呕吐者常为急性胃 胆囊 胰腺 等炎症 肠梗阻 胆道或泌尿道结石嵌顿 胃型感冒 肠套叠 痛经 神经官能症等 32 伴发症状 伴腹泻 血便 便秘 l腹痛伴腹泻 急性肠炎 痢疾 急性盆腔炎 急性阑尾炎 高位肠梗阻等 l腹痛伴血便 绞窄性肠梗阻 肠套叠 溃疡 性结肠炎 坏死性肠炎 缺血性疾病 栓塞或 血栓形成 等 l腹痛伴便秘或停止排便及肛门排气 为习惯 或非习惯性便秘 肠梗阻等 33 伴发症状 伴腹胀 l急性胃扩张 肠梗阻 便秘 尿潴留等 34 伴发症状 伴黄疸 l右上腹痛伴黄疸者多为肝 胆系统疾病 炎症 结石 肿瘤等 l中上腹或左中上腹痛伴黄疸多为胰腺 炎症 结石 肿瘤 或脾脏病变 脾梗死 l右
10、上腹痛伴寒战 高热 黄疸 应考虑急性 胆囊炎 胆结石嵌顿伴炎症 急性化脓性胆 囊 胆管炎 急性肝脓肿及少数膈下脓肿 35 伴发症状 伴膀胱刺激征或血尿 l多为急性泌尿系感染 结石嵌顿 l部分阑尾炎 盆腔脓肿也可引起膀胱刺激征 应注意鉴别 36 伴发症状 伴强迫体位 l辗转不安 腹痛喜按多为胃肠道功能性疾病 拒按多为器质性疾病 l强迫蜷曲侧卧位多为胃肠道穿孔 37 伴发症状 伴腹水 l伴血性腹水 腹腔内脏或异位妊娠破裂 恶 性肿瘤腹腔内转移 腹膜恶性肿瘤 少数结 核性渗出性腹膜炎等 l脓性腹水 化脓性腹膜炎 l浑浊腹水 尤其是含胃肠内容物 提示胃肠 道穿孔 l胆汁性腹水 化脓性胆囊炎或胆管炎破裂
11、致 胆汁性腹膜炎 38 伴发症状 伴休克 l急性内出血 腹腔内脏器破裂或异位妊娠破 裂 l急性穿孔致弥漫性腹膜炎 l腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转 l腹腔内急性血管性病变 肠系膜动脉栓塞或静 脉血栓形成 l急性心肌梗死或休克型肺炎 39 伴发症状 伴包块 l应考虑相应部位的急性炎症 肿瘤 肠套叠 或扭转 腹主动脉夹层 l有无压痛 l包块性质 l大小有无变化 40 救治原则 l病情评估 l维持基本生命征稳定 l一般治疗 建立静脉通路 禁饮食 胃肠减 压 液体复苏 l药物治疗 对症治疗 对因治疗 l外科手术 判断手术适应征 及时手术 41 注意事项 l维持生命体征为第一位 l掌握手术指征 l考虑到腹腔
12、外疾病 l重视胃肠减压和肛诊 l动态观察病情变化 l镇痛 42 临床常见的急性腹痛疾病特点 l阑尾炎 l急性胆囊炎 l急性胰腺炎 l上消化道穿孔 l异位妊娠破裂 l肠系膜动脉栓塞 l肠系膜静脉血栓形成 l腹主动脉夹层 43 阑尾炎 l多无诱因 l转移性右下腹痛 l最常见的腹腔感染原因 l体温升高 白细胞高 需动态观察 l注意非典型病例 误诊率高 l老年人 妊娠 儿童临床表现特殊 44 急性胆囊炎 胆石症 l中年女性多见 多于脂餐后发作 起病突然 急骤 l右上腹明显压痛 向右肩及背部放射 Murphy征阳性 或可触及炎性肿大胆囊 l常伴恶心 呕吐 发热 毒血症 可有轻度 黄疸 l单纯胆结石 尤其
13、颈部结石 可突发缓解 45 急性胰腺炎 l暴饮暴食后急骤起病 l可扩散持续性剧烈刀割样痛 可向左腰背放 射 l上腹压痛 脐部及左肋部可见淤斑 转移性 浊音可阳性 46 胃 十二指肠穿孔 l中年男性多见 有溃疡病史 l突然发作性上腹剧痛 随后可扩散至全腹 剧烈持续刀割样 肌痉挛明显呈板样强直 肝浊音缩小消失 转移性浊音 肠鸣音消 失 l分三阶段 化学期 反应性期 化脓性感染 期 47 异位妊娠破裂 l见于育龄妇女 有停经史 l急性腹痛 阴道流血量少 发病突然先一侧 下腹 继扩展至全腹 但仍以下腹为显著 l有转移性浊音 失血性休克征 48 肠系膜动脉栓塞 l中老年多见 有动脉硬化或心瓣病 心 房纤
14、颤史 l起病急 腹中部剧烈持续性阵发加剧 伴有肠麻痹表现呕吐频繁 l呕吐物血样 血便 可出现休克 l镇痛剂 解痉剂不能缓解 49 肠系膜血栓形成 l有腹腔内感染或门静脉高压 肝硬化或肿瘤 压迫 l起病缓 腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张 肠麻痹 转移性浊音 l常伴黑便或血便 50 肾 输尿管结石 l发作突然 过去可能有反复发作史 l腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛 病人坐 卧不宁 向外生殖器放射 肾区可有叩痛 l常伴恶心 呕吐 尿频 尿急 一般不发热 51 心绞痛 心肌梗死 l不典型的心绞痛 心肌梗死可产生腹部疼痛 l性质大多数为阵发性 除非有心梗 和腹部 按压无关 lECG和心肌酶可帮助诊断 52 主动脉夹层 l好发于中年以上的高血压动脉硬化病人 l发生急性剧烈腹痛 伴有休克征象而血压不 降 l有时可扪及腹部搏动性包块 53 神经官能性腹痛 l精神因素是重要的发病基础 l排除一切腹部器质性病变后方能诊断 54 55
