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1、雌激素的临床应用雌激素的临床应用 郁郁 琦琦 妇产科妇产科 1 提纲提纲 妇科内分泌基础妇科内分泌基础 闭经诊断和鉴别诊断和治疗闭经诊断和鉴别诊断和治疗 辅助生育辅助生育 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 绝经后激素治疗绝经后激素治疗 其他其他 2 提纲提纲 妇科内分泌基础妇科内分泌基础 闭经诊断和鉴别诊断和治疗闭经诊断和鉴别诊断和治疗 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 辅助生育辅助生育 绝经后激素治疗绝经后激素治疗 其他其他 3 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素 GnRH 垂体 促性腺激素FSHLH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴生殖内分泌轴 4 相关腺体相关腺体 皮层皮层 下
2、丘脑 垂体促性腺激素释放激素 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素 GnRHGnRH 垂体垂体 uu卵泡刺激素 卵泡刺激素 FSHFSH uu黄体生成素 黄体生成素 LHLH 卵巢卵巢 uu甾体激素甾体激素 vv雌激素 雌激素 E E 2 2 vv孕酮 孕酮 P P 0 0 vv睾酮 睾酮 T T 0 0 uu蛋白激素蛋白激素 vv抑制素抑制素 激动素 激动素 Inhibin ActinInhibin Actin 上级激素对下级有刺激作用 下级激素对上级上级激素对下级有刺激作用 下级激素对上级 有副反馈也有正反馈作用有副反馈也有正反馈作用 5 提纲提纲 妇科内分泌基础妇科内分泌基础 闭经诊断和鉴别诊
3、断和治疗闭经诊断和鉴别诊断和治疗 辅助生育辅助生育 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 绝经后激素治疗绝经后激素治疗 其他其他 6 定义定义 原发闭经 原发闭经 uu满满1616周岁有第二性征未来月经周岁有第二性征未来月经 uu满满1414周岁无第二性征周岁无第二性征 继发闭经 持续继发闭经 持续3 3个周期或个周期或6 6个月以个月以 上未来月经上未来月经 生理闭经 妊娠 哺乳等生理闭经 妊娠 哺乳等 7 诊断顺序诊断顺序 取血检查生殖激素水平取血检查生殖激素水平 孕激素试验孕激素试验 uu来月经 雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能来月经 雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能 但功能异常 考
4、虑无排卵 但功能异常 考虑无排卵 PCOSPCOS或闭经泌乳等或闭经泌乳等 uu不来月经不来月经 大剂量雌激素孕激素试验大剂量雌激素孕激素试验 uu不来月经 生殖道原因 畸形 宫腔粘连不来月经 生殖道原因 畸形 宫腔粘连 uu来月经来月经 生殖激素测定结果生殖激素测定结果 uuFSHFSH LHLH高 高 E2E2低 卵巢性低 卵巢性 uuFSHFSH LHLH正常 正常 E2E2低 中枢性低 中枢性 8 用药方法用药方法 黄体酮撤退黄体酮撤退 uu 为确保效果 应采用注射针剂为确保效果 应采用注射针剂 uu 黄体酮黄体酮20mg20mg 肌肉注射 每天一次 肌肉注射 每天一次 3 3天天 大
5、剂量雌激素人工周期大剂量雌激素人工周期 uu 补佳乐补佳乐3 3毫克 毫克 QDQD 2121天 最后天 最后3 3天肌注天肌注 黄体酮黄体酮2020毫克 毫克 QDQD uu 如无出血 重复一次如无出血 重复一次 9 孕激素试验 孕激素试验 说明问题说明问题 uu体内有一定雌激素水平体内有一定雌激素水平 uu生殖道正常生殖道正常 可能疾病可能疾病 uu多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 uu闭经泌乳综合征闭经泌乳综合征 uu绝经或卵巢早衰前期绝经或卵巢早衰前期 uu其他一过性其他一过性HPOHPO轴功能紊乱轴功能紊乱 10 孕激素试验 雌孕激素试验 孕激素试验 雌孕激素试验 说明问题说明问题 uu
6、 生殖道异常生殖道异常 可能疾病可能疾病 uu 先天性无子宫 阴道或宫颈闭锁先天性无子宫 阴道或宫颈闭锁 uu 后天性子宫内膜破坏后天性子宫内膜破坏 vv多次刮宫致内膜损伤多次刮宫致内膜损伤 vv炎症致内膜破坏 结核炎症致内膜破坏 结核 11 孕激素试验 雌孕激素试验 孕激素试验 雌孕激素试验 说明问题说明问题 uu 体内没有雌激素体内没有雌激素 uu 生殖道正常生殖道正常 可能疾病可能疾病 uu 卵巢性 卵巢性 FSHFSH和和LHLH高 高 E E 2 2 低 低 vv卵巢早衰卵巢早衰 vv绝经绝经 uu 中枢性闭经 中枢性闭经 FSHFSH和和LHLH正常或低 正常或低 E E 2 2
7、低 低 vv下丘脑 垂体功能低下 低促性腺激素性闭经下丘脑 垂体功能低下 低促性腺激素性闭经 12 原发性闭经原发性闭经 治疗目的治疗目的 uu 促进并维持生殖器官发育促进并维持生殖器官发育 uu 促进并维持第二性征发育促进并维持第二性征发育 用药方法用药方法 uu 卵巢性和下丘脑垂体性闭经卵巢性和下丘脑垂体性闭经 vv补佳乐补佳乐1 1 2mg 2mg 日日 21 21天 后天 后1010天加用天加用MPA4mg MPA4mg 日日 vv伴先天子宫缺如者单用戊酸雌二醇伴先天子宫缺如者单用戊酸雌二醇1 1 2mg qd2mg qd uu 单纯先天性无子宫 卵巢功能正常者不需补充雌激单纯先天性无
8、子宫 卵巢功能正常者不需补充雌激 素素 13 继发闭经继发闭经 中枢性 继发性低中枢性 继发性低GnGn性闭经 性闭经 uu特发性下丘脑垂体功能低下特发性下丘脑垂体功能低下 uu手术后手术后 uu治疗同原发性低治疗同原发性低GnGn性闭经性闭经 卵巢性 继发性高卵巢性 继发性高GnGn性闭经 性闭经 uu药物 雷公藤 药物 雷公藤 CTXCTX uu手术或放疗手术或放疗 uu卵巢早衰卵巢早衰 生殖道性生殖道性 uu手术性 子宫切除 内膜破坏手术性 子宫切除 内膜破坏 uu感染性子宫内膜破坏感染性子宫内膜破坏 14 降调节降调节 垂体促性腺激素释放激素激动垂体促性腺激素释放激素激动 剂治疗子宫内
9、膜异位症剂治疗子宫内膜异位症 15 GnRHaGnRHa治疗可导致绝经期症候治疗可导致绝经期症候 群群 发生率 发生率 9090 自然绝经为 自然绝经为2525 症状 症状 uu血管运动症候群血管运动症候群 uu泌尿生殖系症状泌尿生殖系症状 uu神经精神症状神经精神症状 uu骨质疏松症骨质疏松症 vv6 6个月个月BMDBMD可下降可下降5 5 vv停药后不易恢复停药后不易恢复 16 雌激素作用的雌激素作用的 窗口窗口 假说假说 E2E2浓度 浓度 pg mlpg ml 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 组织对雌激素的反应性组织对雌激素的反应性雌激素依赖性疾病的反应
10、性雌激素依赖性疾病的反应性 骨骨 血管运动症状血管运动症状 阴道上皮阴道上皮 血脂血脂 肝蛋白合成肝蛋白合成 低浓度低浓度 雌激素雌激素 刺激刺激 组织组织 需高浓度雌激素刺激需高浓度雌激素刺激 乳腺癌乳腺癌 子宫肌瘤子宫肌瘤 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 17 用法用法 HRTHRT缓解缓解GnRH aGnRH a的绝经期症候群的绝经期症候群 戊酸雌二醇戊酸雌二醇1mg1mg或或 日加日加MPA2mg MPA2mg 日日 HRTHRT不会降低不会降低GnRH aGnRH a的疗效的疗效 HRTHRT应考虑个体 种族差异应考虑个体 种族差异 定期监测乳腺和子宫内膜定期监测乳腺和子宫内膜 18
11、精神神经性厌食症 精神神经性厌食症 Anorexia Anorexia NervosaNervosa 常见于少女常见于少女 1616岁以上在校学生中的发生率约岁以上在校学生中的发生率约1 1 9090 病因仍不清楚 生物 社会 与精神等病因仍不清楚 生物 社会 与精神等 因素所致因素所致 19 精神神经性厌食症 临床表现精神神经性厌食症 临床表现 体型改变 消瘦 体重减轻超过体重的体型改变 消瘦 体重减轻超过体重的 15 15 怕冷 乏力 皮肤干燥 在体重减轻的怕冷 乏力 皮肤干燥 在体重减轻的 同时发生闭经同时发生闭经 有人怕发胖而自已诱发呕吐有人怕发胖而自已诱发呕吐 20 精神神经性厌食症
12、 处理与预后精神神经性厌食症 处理与预后 逐步促进饮食由少至多 如短时间予过多食物逐步促进饮食由少至多 如短时间予过多食物 会造成转氨酶的突然升高 电解质失去平衡 会造成转氨酶的突然升高 电解质失去平衡 而死亡而死亡 应用抗抑郁药 如百优解等 剂量应大于一般应用抗抑郁药 如百优解等 剂量应大于一般 抗抑郁治疗抗抑郁治疗 人工周期人工周期 如要求生育 再给予诱发卵泡发育与排卵如要求生育 再给予诱发卵泡发育与排卵 约约48 48 月经 体重及精神状态恢复正常 月经 体重及精神状态恢复正常 30 30 疗效属中间型 疗效属中间型 20 20 反应差 反应差 2 2 死亡死亡 21 卵巢早衰定义卵巢早
13、衰定义 继发性高促性腺激素性闭经继发性高促性腺激素性闭经 4040岁之前卵巢功能衰退岁之前卵巢功能衰退 22 各年龄段正常对照和卵巢早衰患者各年龄段正常对照和卵巢早衰患者 皮质骨皮质骨骨密度的比较骨密度的比较 p 0 05 p 0 05 23 各年龄段正常对照和卵巢早衰患者各年龄段正常对照和卵巢早衰患者 松质骨松质骨骨密度的比较骨密度的比较 各年龄段松质骨骨密度两组之间p值均小于0 05 24 青年低雌激素状态青年低雌激素状态 骨量峰值正在形成骨量峰值正在形成 各生殖器官需雌激素维持各生殖器官需雌激素维持 疾病状态的持续性疾病状态的持续性 uu卵巢早衰基本为不可逆疾患卵巢早衰基本为不可逆疾患
14、uu缺乏雌激素的时间越长 处于低生活质量状缺乏雌激素的时间越长 处于低生活质量状 态的时间越长态的时间越长 uu更需要进行激素治疗更需要进行激素治疗 25 用药方法用药方法 由于年龄原因 适当增加剂量的必要由于年龄原因 适当增加剂量的必要 性性 用药方法 周期 补佳乐用药方法 周期 补佳乐1mg1mg 2mg Qd 212mg Qd 21天 后天 后1010天加用安宫黄天加用安宫黄 体酮体酮4mg Qd4mg Qd 26 病例病例1 1 患者 患者 2525岁岁 月经 月经 4 54 5天天 28 28天天 2 2年前由于学习紧张 压力较大 体重从年前由于学习紧张 压力较大 体重从5555公斤
15、下降公斤下降 到到4040公斤 之后出现闭经公斤 之后出现闭经 当地 人工周期治疗当地 人工周期治疗3 3个月 停药后又出现闭经个月 停药后又出现闭经 查体 子宫略小 双附件未触及异常 激素测定 查体 子宫略小 双附件未触及异常 激素测定 FSHFSH 1 3MIU ML1 3MIU ML LHLH 1 1miu ml1 1miu ml E2E2 11 3pg ml T11 3pg ml T 16ng dl16ng dl PRLPRL 12 2ng ml12 2ng ml B B超 子宫超 子宫4 2 3 4 2 54 2 3 4 2 5 内膜 内膜0 2cm0 2cm 诊断下丘脑诊断下丘脑
16、垂体性闭经 给予雌孕激素周期替代及百垂体性闭经 给予雌孕激素周期替代及百 优解优解20mg 20mg 日治疗 并嘱加强营养 增加体重 治疗日治疗 并嘱加强营养 增加体重 治疗 半年后 体重恢复 停用各药物 自然月经半年后 体重恢复 停用各药物 自然月经 27 病例病例2 2 患者 患者 3838岁 因闭经岁 因闭经3 3年伴头痛年伴头痛4 4个月而就诊个月而就诊 平素月经规律 平素月经规律 G3P1G3P1 近 近3 3年无明显原因出现闭经 外院给予黄体酮撤年无明显原因出现闭经 外院给予黄体酮撤 退 无出血 然后给予人工周期治疗退 无出血 然后给予人工周期治疗3 3个月 月经规律 停药后又闭经个月 月经规律 停药后又闭经 近近4 4个月出现头痛 呈持续性 无恶心 呕吐个月出现头痛 呈持续性 无恶心 呕吐 查体 双乳泌乳 查体 双乳泌乳 子宫略小 双附件未触及异常 子宫略小 双附件未触及异常 辅助检查辅助检查 uu 激素测定 激素测定 FSHFSH 2 2miu ml2 2miu ml LHLH 1 3miu ml1 3miu ml E2E2 20 7PG ML20 7PG ML PRL
