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1、小针刀疗法的风险与预防,暨南大学第二临床医院深圳市人民医院疼痛科,凌地洋,小针刀疗法是在中国古代九针的基础上，结合现代外科学发展而成。,小针刀疗法由朱汉章教授所创立，是与软组织松解术有机结合的产物。,小针刀疗法来源于中西医，又不同于中西医的全新的针刀医学理论体系。,小针刀疗法的背景,小针刀疗法作为闭合式微创技术，在痛症及内科杂症方面取得很好疗效。,小针刀疗法结合软外理论、拉伸疗法、肌筋膜链、神经精细解剖、肌肉功能解剖等，在多个领域取得明显突破，临床应用广泛。,目前小针刀疗法国内外尚缺乏统一操作标准，应充分认识其存在的风险。,小针刀疗法的现状,风险原因,感染 晕针、晕血 及过敏反应 利多卡因中毒
2、反应,术后疼痛反应,操作相关性损伤,一、 操作损伤（1）,舌咽神经 导致颈内静脉、副神经 及迷走神经等损伤。 星状神经节 导致颈交感神经、椎动脉、 胸膜等损伤。 生殖股神经 处理腰大肌及腰3、4横突附 近相关结构时易损伤。 肋间神经 肋间神经、胸膜 。,一、 操作损伤（2）,横突前动脉 在处理腰方肌腰3横突附着 处时较易损伤。肩胛背动脉 处理肩胛提肌肩胛骨附着处 较易损伤。 臀上动脉 处理阔筋膜张肌时较易损伤 从而导致大出血休克。,一、穿刺损伤（3）,脊椎小关节 损伤神经根、后内 侧支背部痛点 气胸、血气胸 侧隐窝 损伤神经根、硬脊膜、 椎内动、静脉椎间孔 损伤神经根、硬脊膜,神经损伤的处理及
3、预防,1、熟悉相应操作区域的神经解剖，操作轻柔，避免暴力操作，以免产生不必要的医疗纠纷。2、签署知情同意书，选择相应型号针刀，按四步进针法进针刀，控针，谨慎操作，如操作中患者出现一过性电击样感觉，要警惕神经损伤的可能性，可预防性应用神经营养药。3、术后患者出现相应神经支配区域麻木伴功能障碍，及时对症治疗，如脱水、营养神经、改善循环、预防性抗神经病理性疼痛治疗。,出血血肿的处理及预防,1、术前询问阿司匹林等抗凝药的使用情况，是否有血友病史等；熟悉相应操作区域的血管解剖，操作轻柔，避免暴力操作，以免产生不必要的医疗纠纷。2、签署知情同意书，选择相应型号针刀，按四步进针法进针刀，控针，谨慎操作，如操
4、作中患者出现明显疼痛及术口不停渗血情况，要警惕血管损伤的可能性，及时发现，可及时加压止血。3、如确认损伤较大血管引起的出血，应及时心电监护，长时间加压止血；必要时应用止血药及扩容输血治疗。4、特殊部位的出血血肿，如硬脊膜外腔血肿，应及时CT或MRI检查，如症状较重应外科手术治疗。,低颅压的处理及预防,1、熟悉脊柱区带的解剖，操作轻柔，避免暴力操作，以免产生不必要的医疗纠纷。2、签署知情同意书，选择相应型号针刀，按四步进针法进针刀，控针，谨慎操作，如操作中患者出现头晕、头痛、恶心及呕吐等情况，要警惕损伤硬脊膜的可能性，及时发现，及时治疗。3、如确认硬脊膜损伤导致低颅压，应绝对卧床，去枕平卧，及时
5、补充液体2500-3500ml，心电监护，镇静、镇痛、止呕治疗；必要时可自体血10-15ml硬膜外腔注射。,二、利多卡因中毒反应,2%利多卡因具有对局部组织浸润弥散范围广、起效快、用量小、不良反应较轻且很少发生、用药较安全等优点，广泛应用于临术各科局麻。临床所见的利多卡因药物反应约98%为过量中毒反应，多为一次大量利多卡因误入血管所致，遗憾的是的大多数中毒反应被误认为过敏反应，而得不到正确的预防和治疗。,二、利多卡因中毒反应,高浓度、大剂量使用时或将局麻药直接注入血管内，当血药浓度5g/ml时就会出现中毒症状。利多卡因中毒的临床表现可归纳为兴奋型与抑制型两类。兴奋型表现为烦躁不安、多语、颤抖、
6、恶心、呕吐、气急、多汗、血压升高，严重者出现全身抽搐、缺氧、发绀。抑制型出现上述症状多不明显，可迅速出现低血压、心率缓慢、心律不齐、脉搏细弱、呼吸抑制、意识不清、反射消失等休克症状。,二、利多卡因中毒反应的处理,一旦确认中毒反应发生，临床主要对症治疗为主，注意保持循环系统及呼吸系统通畅，低流量吸氧，如早期心血管系统兴奋导致心跳加快及血压升高，加强心电监测即可；如病情发展呼吸系统及循环系统抑制，则需高流量吸氧、升压等对症治疗；如呼吸骤停则心肺复苏治疗；如全身抽搐可给予肌注安全10mg，严重者可考虑静脉注射肌松剂，呼吸机支持治疗。,二、利多卡因中毒反应的预防,防范措施 ：要严格把握利多卡因的适应证
7、，熟练掌握该药的禁忌证，术前详细询问各系统病史，做好必要的检查；注射前要熟悉注药区域血供、神经分布和解剖，注射时应坚持先回抽无血时再缓慢注射，防止注入血管引起急性中毒；针刀治疗时利多卡因浓度建议采用0.25%-0.5%，单次剂量建议少于400mg，老年人用药应根据需要和耐受程度调整剂量，大于70岁患者剂量应减半。对年老体弱者先试用小剂量缓慢注入，没有特殊反应再给予治疗量，防止过量；术后观察0.5h，没有不良反应再让患者离开，要及早识别利多卡因的不良反应先兆，如惊恐、突然入睡、多语和肌肉抽动等；备有利多卡因中毒反应急救药品和器械，一旦发生中毒，应立即停止注射，密切观测生命体征，必要时行心电监护。
8、,二、利多卡因过敏反应,利多卡因引起的过敏反应甚为罕见。因其为酰胺类局麻药，非蛋白类物质，本身不能致敏，但有时可作为一种半抗原，同蛋白质或多糖结合形成抗原致过敏反应。利多卡因的过敏表现类似中毒反应，但发作更为急剧，并伴有过敏样体征，可以速发也可缓慢发作主要表现为中枢神经系统、心血管系统及呼吸系统的症状甚至呼吸心跳骤停。,二、如何判断利多卡因过敏反应,患者突然出现以下症状应考虑过敏反应：1、由喉头水肿和支气管水肿及痉挛引起的呼吸道症状：胸闷、气短。呼吸困难、窒息、紫疳；2、循环系统症状：面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压下降；3、神智丧失，大小便失禁，晕倒，错迷，应考虑过敏性休克的发生。,二、利多
9、卡因过敏反应的治疗,利多卡因引起的速发性过敏反应极易引起呼吸心跳骤停，一旦呼吸心跳骤停则按心肺复苏治疗原则治疗，同时抗过敏等对症治疗。利多卡因引起的迟发性过敏反应，则抗过敏对症治疗。,二、利多卡因过敏反应的预防,1、局麻前详细询问食物及药物过敏史，利多卡因使用情况等。2、边回抽边缓慢注射，边与患者交谈；3、加强心电监测；4、备有利多卡因中毒反应急救药品和器械，一旦发生过敏反应，应立即停止注射，对症处理。,三、晕血、晕针的处理及预防,1、询问是否晕血、晕针史；2、轻柔操作，边操作边与患者交谈，分散患者注意力；3、条件充许时充分局麻，以减轻疼痛刺激；4、让患者保持舒适体位，可有效减少晕血、晕针的发
10、生率；5、避免空腹时小针刀治疗；6、一旦发生晕血、晕针反应，应立即让患者平卧休息，喝适量糖水即可恢复，严重者低流量吸氧，必要时开放静脉通道。,四、术后疼痛的处理及预防,1、条件充许时充分局麻，必要时利多卡因中混用少量地塞米松以减轻术后反应；2、根据患者的身体素质选择不同型号针刀轻柔操作，阶段性治疗，避免一次性大范围松解；3、避免皮下血肿，皮下血肿也是引起术后疼痛反应之一；4、对症药物治疗如塞来昔布0.2 bid po,四、术后疼痛的处理及预防,5、中药外敷治疗：侧柏叶 1000丝瓜络 500 黄柏 1500桃仁 500生大黄 3000 打粉适量白醋调敷 制川乌 1000 制草乌 1000栀子
11、1000白及 2000细辛 1500泽兰 1000,五、术后感染的处理及预防,术后感染的临床表现：1、切口疼痛：术后3-4天切口疼痛不减轻反而加重；或者切口疼痛一度减轻后加重。2、体温升高：术后微热已经下降，而后体温又有上升者。3、切口部反应：有组织发硬、水肿紧胀感、有压痛、逐渐加重，或切口部皮肤已有红肿。4、组织深部反应：切口表面轻度发红或根本不红，而局部肿胀压痛或自觉痛反明显。,五、术后感染的处理及预防,1、绝对无菌操作是预防术后感染的前提条件，时时刻刻谨记无菌操作原则。2、患者有全身性细菌感染、或代谢性疾病如糖尿病等时应谨慎施针。3、体质虚弱、贫血等免疫力低下时施针有感染的风险4、必要时根据特殊情况预防性应用抗菌素。5、如一旦感染，有效足量足疗程抗菌素治疗是很有必要的。,Thank You,
