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1、1中医药治疗室性早搏临床研究概况【关键词】 室性早搏;心悸; 中医疗法;综述室性早搏(VPB),亦称室性期前收缩,是临床常见的心律失常,属中医“心悸” 、 “怔忡”等范畴。研究表明,现代医学抗心律失常药物对心肌梗死后伴无症状或轻微症状的室性心律失常患者总病死率明显增加, 射频导管消融又因有严格的适应证限制,且患者接受程度不一1,故西医治疗 VPB 的临床运用受到极大限制。在此背景下 ,中医药以其疗效明显、不良反应小而日益受到重视;因 VPB 发生人群广泛,而不同人群的预后不一,中医个体化用药的治疗特色也受到新的关注。笔者现对近年来中医药治疗 VPB 的临床研究进展做一归纳。1 辨证论治目前,
2、多数医家认同本病的中医病机主要为脏腑亏虚,气血失调,气阴两虚,心血瘀滞 ,痰浊阻塞 ,属本虚标实之证, 以气阴虚为本,兼见痰瘀为标; 治疗上应标本同治、虚实兼顾, 立法处方以益气养阴、涤痰活血为主。但在不同个体及不同 VPB 类型及病程的影响下,气血、阴阳、痰瘀各有偏重不同,临床立法用药亦侧重点不同。2周氏等2辨证治疗 100 例心悸(VPB)患者,采用随机单盲对照法, 治疗组分型辨治：心虚胆怯证 22 例, 以安神定志丸加减,配合中成药黄芪注射液、补心气口服液、宁心宝胶囊;气阴两虚证 35 例,以炙甘草汤加减,配合中成药参麦注射液、滋心阴口服液、补心气口服液、宁心宝胶囊;痰火扰心证 15 例
3、, 以黄连温胆汤加减,配合中成药葛根素注射液、黄连素;心血瘀阻证 16 例,以桃仁红花煎加减,配合中成药灯盏细辛注射液、复方丹参滴丸;心阳不振证 12 例,以参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减,配合中成药参附注射液、宁心宝胶囊。与西药对照,2 组总有效率分别为 89.0%、76.0%(P0.05);2 组治疗后动态心电图总有效率分别为 81.0%、78.0%(P0.05)。也有研究者结合西医诊断分类,分别探讨与不同诊断分类 VPB相对应的中医证型,作为中西医结合的研究,为临床提供统的性能, 组件的划分也不能太小,否则会导致系统中由于有过多的组件,在完成某项功能时需要多次链接或在进程间相互调用,从而
4、引起系统性能的下降。我们按照 TCMMS 中功能相近的原则划分得到的类分别是：用户类、中药材和中药制剂基本信息类、指纹图谱类、文献类、中药 GAP 类、HPLC 试验条件信息类、 GC 试验条件信息类、HPCE 试验条件信息类、DNA 试验条件信息类、TLC 试验3条件信息类、IR 试验条件信息类、XRD 试验条件信息类, 最后构建的业务逻辑层如图 4 所示。参考。如祝氏3参考 VPB 的 Biggers 分类,发现良性室性心律失常大多属心虚气滞型,治以养血调肝、宁心安神法;可能恶性心律失常以气虚血瘀者多见,治以益气通阳行血法;恶性心律失常以阳虚水气凌心者为主,治以温阳化气行水法。2 专方治疗
5、2.1 古方加减中医历代流传甚多治疗心悸行之有效的方剂,如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、温胆汤、归脾汤等,过去 10 多年研究者对这些方剂作了挖掘和研究,近年来研究的重点以炙甘草汤、生脉散、天王补心丹等心悸名方为主,可以看出古方在本病中重视培本、治疗虚证的有效性。邹氏等4观察了生脉散合四物汤治疗顽固性 VPB 60 例,总有效率为 91.66%。孟氏 5将炙甘草汤、酸枣仁汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤 3 方合用治疗 VPB 60 例,总有效率 95.00%。邢氏等6 观察了加味炙甘草汤治疗频发 VPB 90 例,设对照组给予莫雷西嗪,1 个月后4治疗组对动态心电图监测 VPB 的疗效略优于对照组
6、,且能轻度缩短患者的 QT 离散度(QTd)和校正 QT 离散度(QTcd), 但差异无统计学意义。郭氏等7以生脉饮合淫羊藿加味治疗曾使用乙胺碘呋酮、心律平、慢心律等西药治疗未获明显疗效的顽固性频发 VPB 患者 36 例,结果显效 21 例,有效 10 例,无效 5 例, 恶化 0 例,总有效率为 86.0%。任氏等8以天王补心丹由丸剂改汤剂随证加减治疗顽固性 VPB 50例, 总有效率为 94.0%。2.2 自拟方加减2.2.1 补益为主,通利为辅 秦氏9观察了自拟芪附汤加味治疗 VPB 30 例,对照组用盐酸美西律。结果治疗组与对照组总有效率分别为 80.0%、63.3%(P0.05),
7、2 组总复发率分别为33.3%、53.3%(P0.05),2 组治疗前后 VPB 症状积分比较差异有统计学意义(P0.05);但6治疗组未发现不良反应,对照组不良反应明显。中医以辨证为本,对于上述有众多临床试验证实有效的中成药是否可以不加辨证单纯地以病论治呢?有医家对此进行了研究, 深入分析中成药对不同中医证型之间疗效的差异。如苏氏16挑选 VPB患者共 118 例,辨证分为 5 个证型,参松养心胶囊对 VPB 24 h 动态心电图总有效率为 62.71%,对临床证候总有效率为 76.27%;对不同中医证型 VPB 的疗效有明显差异,其中对气阴两虚、心肾不交、肝肾阴虚、气滞血瘀型疗效更佳。卢氏
8、17将 166 例 VPB 患者中医辨证分为 5 型, 步长稳心颗粒对 VPB 静息心电图总有效率为 73.49%,对 24 h 动态心电图总有效率为 61.32%,5 个中医证型的心电图疗效比较差异有统计学意义(P0.01 、P0.05), 气阴两虚型、气滞血瘀型、阳虚湿阻型三者分别与心肾不交型、肝肾阴虚型之间比较差异均有统计学意义(P0.05 或 P0.05)。4 中西药合用治疗中西药合用主要用于两种情况：一为减轻西药不良反应,使疗效快速而持久;二为以西药治疗原发病而以中药改善心律失常的症状,进而起到对治疗原发病的辅助效应。7针对第一种情况,梁氏18采用养心定悸法配合心律平治疗VPB 38
9、 例 ,对照组 21 例给予心律平及肌苷治疗。结果治疗组总有效率和心电图总有效率分别为 92.11%和 76.31%,对照组分别为 61.90%和42.85%,2 组比较差异有统计学意义(P0.05)。万氏等19以自拟三参复律汤加美西律治疗频发性 VPB 40 例,对照组 40 例以美西律治疗。结果临床疗效、心电图疗效总有效率治疗组分别为95.0%、95.0%,对照组分别为 87.5%、85.0%,2 组比较差异有统计学意义(P0.05);2 组治疗后主要症状均有明显改善(P0.01);治疗组与对照组治疗后比较,症状改善差异有统计学意义(P0.05);停药 1 个月后 VPB 总复发率治疗组为
10、 55.0%,对照组为 90.0%,2 组比较差异有统计学意义(P0.01);不良反应发生率治疗组为 17.5%,对照组为 27.5%(P0.05)。闻氏等20将 77 例患者随机分为治疗组 41 例、对照组 36 例, 对照组采用倍他乐克 ;治疗组在对照组治疗基础上,口服中药汤剂生脉饮辨证加减, 结果治疗组总有效率 87.8%,对照组为 61.1%,2 组比较差异有统计学意义(P0.05)。魏氏等21运用刺五加注射液和心律平治疗频发 VPB 60 例,设对照组(30例)予心律平治疗,2 周后复查动态心电图, 观察 VPB 及临床症状,结果治疗组显效 12 例,有效 14 例,无效 4 例;
11、对照组显效 10 例, 有效 9 例,无效 10 例,加重 1 例。针对第二种情况,根据循证医学的原则,对于有器质性心脏病的VPB,必须改善预后, 治疗策略针对的是基础心脏病 ,而不是早搏本身,在心肌梗死后和心力衰竭的患者,慎用或不用类抗心律失常药物,此8时配合使用中药是最好的选择。田氏等22观察了归律汤对 VPB 级合并慢性心力衰竭或/和陈旧性心肌梗死、心功能 级患者的影响,在治疗中首先针对基础心脏病本身(给予规范性药物治疗),治疗组以中药辅助治疗心律失常。结果 2 组治疗后心功能指标均有显著改善(P0.05),治疗组心功能各项指标的改善较对照组更为显著(P0.01),治疗组 VPB 各级例
12、数的分布较对照组 VPB 各级例数的分布有好的转化。5 问题与展望综上所述, 中医药治疗 VPB 在心电图、动态心电图指标改善方面疗效与西药相似或更好,改善临床症状效果显著,且在用药安全性方面的观察也显示长期运用中药无明显不良反应。中医药治疗 VPB的辨证分型与治疗方法均比较成熟。中药因其较小的不良反应使患者的依从性较好,灵活的辨证施治使长期用药的有效性得以保证,但正因为中医辨证施治的灵活性及依据患者个体差异所采用个体化用药的独特优势,对中医临床研究设计的严谨性提出了挑战,成为临床研究实现规范化、标准化的瓶颈。从上述归纳的文献中可以看到,中药疗效的有效率从 69.0%至 96.8%不等,疗效差
13、异如此之大,却鲜有研究对此进行讨论。若是药物本身有效性的差异所造成,则今后需加大对有效率高的药物进行研究;若存在其他混杂因素,则需在改善实验设计方面加大研究力度。9笔者认为, 对中医证候诊断的忽视是研究结果出现极大分歧的主要原因所在。首先表现为分型依据不统一、诊断标准不规范;其次是研究重心多放在以中药治疗西医病,而忽视对中医证的治疗,纳入标准以西医诊断为分类依据,这无疑丧失了中医辨证论治的特点。另外,对于这样一个病程较长、发病原因复杂的疾病,其证候随疾病进展及干预用药的影响必然是非静止的、动态演变的,期间的加减用药很大程度取决于研究者对病机的把握,而缺乏规范的指南。对评价长期用药后的远期疗效观察方面增加了不确定性,造成中医药疗效不稳定的错误印象。故今后需在 VPB 的证候研究上加以重视 ,并积极探索在VPB 发展的不同阶段,根据不同证候选方用药的思路,创新中医研究
