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1、病历参考样式1人类辅助生殖病历首页女方姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证护照号码： 丈夫姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证护照号码： 通讯地址： 邮政编码：联系电话：主诉：现病史：既往病史：肝炎： 无 有， 结核：无 有， 肾脏疾病：无 有， 心血管疾病： 无 有，泌尿系感染：无 有， 性传播疾病史：无 有，阑尾炎： 无 有， 盆腔炎：无 有 ，手术史： 无 有 ，其它： 个人史：吸烟：无 有 支/天， 酗酒：无 有， 吸毒：无 有，习惯用药：无 有 ，药物过敏史：无 有 ，重大精神刺激史：无 有健康状况：过去 现在 出生缺陷：无 有 。月经史：初潮 岁，月经周期 / ，经量：正常
2、 多 少 痛经：有 无婚育史：近亲结婚：是 否；再婚：否 是；妊娠 否 是，末次妊娠时间 年 月；孕 产 ，人工流产 次，自然流产 次，药流 次，引产 次，早产 次，宫外孕：左 次，右 次 足月产 次，现有子女 人，领养子女：否 是 名。日 期 病历号 病历参考样式2家族史：遗传病史 无 ；有（详述 ）不孕不育病史 无；有（详述 ）人类辅助生殖病历（2）一般情况： T , P 次/分, R 次/分, BP KPa 身高 cm，体重 kg, 体重指数 营养：正常 异常 发育：正常 异常 精神：正常 异常 毛发：正常 异常 皮肤粘膜：正常 异常 淋巴结：正常 异常 乳房：正常 异常 溢乳： 有无心
3、：正常 异常 肺：正常 异常 肝：正常 异常 脾：正常 异常 肾：正常 异常 脊柱四肢：正常 异常 其他：体格检查外阴：正常 异常 阴道：正常 异常 妇科检查宫颈：光滑 糜烂（ 轻 中 重） 纳氏囊肿（无 有）肥大（有 无）女方姓名 病 历 号 病历参考样式3子宫：前位 后位 平位 大小：正常 异常 质地：软 中 硬 活动度：活动 受限 固定 压痛：有 无附件：左侧：正常 异常 右侧：正常 异常 滴虫：有 无 霉菌：有 无 清洁度：度、度、度其他：人类辅助生殖病历（3）助孕前常规检查血红蛋白 g/L 红细胞计数 1012/L白细胞计数 109/L 血细胞容积 %血常规血小板 109/L 血沉
4、mm/H尿常规血 型 型 Rh 因子凝血功能 PT KPTTFSH miu/ml E2 pg/ml P ng/ml基础内分泌PRL ng/ml LH miu/ml T ng/ml弓形虫 巨细胞病毒 风疹病毒TORCH单纯疱疹病毒HBsAg HBsAb HBeAg乙肝HBeAb HBcAb HBcAb-IgMHCV HCVAbHIV HIVAb：梅毒抗体血清抗精子抗体肝 功 GPT U/L GOT U/L肾 功 血肌酐 血尿素氮染色体宫颈刮片宫颈涂片 衣原体子宫内膜活检宫腔镜女方姓名 病 历 号 病历参考样式4腹腔镜子宫输卵管通液子宫形态子宫输卵管造影左侧输卵管 右侧输卵管心电图妇科 B 超人类
5、辅助生殖病历（4）治疗前自然周期排卵监测：日期月经周期卵泡直径子宫内膜病 史 小 结诊断：诊疗计划：女方姓名 病 历 号 病历参考样式5医师： 年 月 日病程记录：要特别注意，实施人类辅助生殖技术过程中发生的各种操作、手术和实验室操作、知情同意、疑难病历讨论、病情的变化和治疗的过程等必须要有详细记录，必要时要有专页记录。此外，还应填写男方病历。人类辅助生殖男方病历（1）姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证护照号码：通讯地址： 邮政编码：联系电话：初诊时间：年月日主诉：现病史：既往病史：肝炎： 无 有， 结核：无 有， 心血管疾病： 无 有， ， 性传播疾病史：无 有，泌尿生殖病史： 无 有
6、 ，其它： 女方姓名 病 历 号 病历参考样式6个人史：吸烟：无 有 支/天， 酗酒：无 有， 吸毒：无 有，习惯用药：无 有 ，药物过敏史：无 有 ，重大精神刺激史：无 有健康状况：过去 现在 出生缺陷：无 有 。婚姻史：近亲结婚：是 否；再婚：否 是；家族史：遗传病史 无 ；有（详述 ）不孕不育病史 无；有（详述 ）一般体格检查：身高cm 体重Kg 血压 Kpa指距cm 上下身比人类辅助生殖男方病历（2）生殖系统专科检查胡须：有 无 喉结： 正常 异常 阴毛：正常 异常 第二性征乳房：正常 异常 阴茎长度：cm 睾丸：体积：左 ml 质地: 左 正常 异常 右 ml右正常 异常 附睾: 左
7、 正常 异常 右 正常 异常 输精管:左 正常 异常 右 正常 异常 精索静脉：左正常 异常 右正常 异常 前列腺：正常 异常 生殖系统检查其它精液常规分析 日期 年 月 日 禁欲天数 天女方姓名 病 历 号 病历参考样式7液化时间 min 色 量 ml 粘稠度 PH密度 106/ml 存活率 % 正常形态率 % 白细胞 106/ml活动力 A 级 %，B 级 %，C 级 %，D 级 % 凝集抗精子抗体 精浆 血清梅毒螺旋体 人类免疫缺陷病毒微生物检查淋球菌 支原体 衣原体遗传学检查 染色体 血型 ABO 血型 RH 因子生殖激素测定 FSH LH T PRL E2诊断：1. 2. 3.医师：年 月 日
