高血压病诊断与治疗_

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1、高血压病诊断与治疗 赵 杰 2005年中国高血压病防治指南 18岁以上成人高血压分级表 类别 收缩压 舒张压 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级高血压（轻度） 140-159 90-99 2级高血压（中度） 160-179 100-109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 高血压危险分层 血压 其他危险因素和病史 级高血压 级高血压 级高血压 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因

2、素 中危 中危 很高危 3个危险因素和 （或）靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 并存的临床情况 很高危 很高危 很高危 中国医生和患者的错误！ 高血压发病率很高，中国卫生 统计统计署报告，每二十秒钟就有 一个人因为高血压中风而倒下，每 天就有四千多名患者倒下。中风大 国的原因包括：高血压发病率高， 病人的知晓率、治疗率、血压达标 率都太低。 调查发现很多医生对高血压的认识距离 高血压的合理诊断治疗相差太远。 多数医师只知道高血压诊断标准（收缩 压140和/或舒张压90mmHg）。 依据近些年高血压指南和会各种议当中 的报告，仅知道这样的标准是很不够的 。 医生对患者的随访和诊治也都处于

3、一个 肤浅的状态。 医生知识肤浅之一 问卷调查显示： 98%以上医生只了解患者上午的血压； 1-3%医生要求患者做动态血压监测； 1%的医生了解患者血压是杓型还是非杓型； 指导患者“家庭自测血压”，就诊前家庭自测 血压并有记录，只有3%； 老年人高血压，应除外肾动脉狭窄，但做肾 动脉听诊的只有3%； 医生知识肤浅之二 问诊鼾症，夜间睡眠暂停的只有5%。 不了解隐匿性高血压，也不了解白大衣 性高血压。门诊高血压患者有接近30%是 白大衣性高血压，接近20%门诊血压正常 者为隐匿性高血压。 “非杓型高血压”，“血压变异性大”，“晨 峰现象”等都可以造成严重靶器官损害。 实惠的高血压达标 我们应该患

4、者使 夜间血压120/70mmHg； 家庭自测血压135/85mmHg； 如能耐受，尽量降低。在治疗上，应该 选择最佳的药物，最佳药物的联合，最 佳的服药时间，达到最高质量的降压。 高血压概念的革新 在2005年美国高血压学会会议上首次提出高血压 病新定义：即高血压病是一多病因引起并不断进 展的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结 构的改变。新定义清楚的将高血压病从单纯的血 压读数扩展到包括总的心血管危险因素。 高血压病不仅是血压问题，它与动脉内皮功能异 常，动脉粥样硬化，左室肥厚、肥胖、胰岛素抵 抗、糖代谢异常，交感神经及肾素-血管紧张素- 醛固酮系统(RAAS) 过度激活、肾功能改变以及

5、 凝血功能异常等组成了心血管危险综合征。近年 ，还有将心率加快伴胰岛素抵抗，高尿酸血症也 被列入此综合征的重要成分。 正常人血压变化规律 血压保持相对的稳定，24小时内 随着昼夜，体力和情绪，季节等有所 波动。与植物神经和身心活动状态相 关。 白天的血压较高，夜间较低。正 常人血压白天稍高，夜间约低于白天 的10%，血压曲线呈勺状形态。 冬季血压偏高。夏季压偏低。 波动范围过小或过大都可能存在病 理性异常。紧张、激动等情绪变化 所导致血压的急剧升高性波动特别 值得重视。 白天平均血压应在135/85mmHg以下 理想血压则应在120/80mmHg以下 夜间平均血压应在110/70mmHg以下

6、24小时血压平均值 在125/80mmHg以下 多数人的血压表现为两个高峰和两个低谷 第一个血压高峰在早上69点 第二个高峰在下午48点 第一个低谷在中午12点至下午2点 第二个低谷在凌晨12点为全天最低血压 正常血压：24小时以内大约60多次血 压的动态监测结果表明，血压值超过 正常的读数（也称血压负荷）不应超 过总读数的10%。 确诊高血压：血压负荷占20%或20% 以上。 高血压并发靶器官损害：血压负荷超 过40%，是其重要指标。 几项高血压诊断说明 根据WHO等分类，未用降压药前，血压为 150/80mmHg，无任何危险因素存在，属单 纯收缩期高血压，诊断应写成单纯收缩期高 血压低危组

7、。 白大衣高血压是高血压病的一种，可能是早 期高血压病。在分析病情时，应说明患者属“ 白大衣高血压病”。 高血压病通常认为是不可治愈的，因此有终 身服药之说，但也有患者服用一段降压药后 ，血压降至正常而停止服药，目前认为停药 后血压维持在正常范围内3-6个月以上，考虑 高血压病临床治愈。 高血压病人 24小时血压变化类型 多数高血压病人24小时波动曲线呈勺型 少数呈非勺状型， 平坦型，血压呈持续性增高 不规则型 极少数呈反勺型，即夜间血压增高程度 大于白天。 其他：晨间高血压、午后晚间高血压、早 晚高血压、持续性高血压、夜间高血压、 白天高血压和波动性高血压等不同类型。 以晨间高血压最为常见。

8、可能是心 、脑血管意外事件好发于凌晨610点 的重要原因之一。 上述各种高血压波动类型对于心、 脑、肾等靶器官都具有损伤作用，尤其 持续性高血压、夜间高血压和波动性高 血压的危害性更为突出，而晨间高血压 则具有在早晨或午前容易猝发心、脑血 管意外的特点。 非勺型血压与心脏损害 非勺型血压是左心室肥厚、左心室体积质 量、左心室体积指数增加的危险信号。李天东 等对150例初诊的原发性高血压患者测量左心 室质量指数和颈动脉内膜厚度，在其他指标无 差异的情况下,与勺型组相比，非勺型组表现更 明显。 非勺型组夜间收缩压及舒张压明显高于勺 型组, 夜间血压下降明显降低。同时非勺型组 的左心室质量指数 (1

9、80 37)g/ m2 、颈动脉内 膜厚度(1.50 0.04) mm明显高于勺型组左心室 质量指数(159 35) g/ m2 、 颈动脉内膜厚度 (1.20 0.03) mm 。 提示高血压昼夜节律异常可以引起明显的 左心室质量指数增高和颈动脉内膜厚度增 厚。但并不是所有的研究都发现非勺型血 压和心脏的损害有关。Tsioufis 等利用多元 回归对106例未作治疗的原发性高血压患者 分析发现只有微量白蛋白尿是非勺型血压 患者靶器官损害独立的危险因子。 非勺型血压与血管损害 主动脉硬化和扩张性可能预测心血管事件。高 血压患者，血管壁重构的原因是动脉内膜的增 厚，因此主动脉硬化指数和弹性系数增

10、加或主 动脉扩张性下降可能是动脉粥样硬化的早期指 标，预示了高血压患者终末器官损害。 许多研究把颈动脉中内膜厚度作为靶器官受侵 的考察指标，多数认为在非勺型血压患者颈动 脉内膜厚度增厚，颈动脉斑块增多。 非勺型血压与肾脏损害 微量白蛋白尿是心血管疾病和肾脏疾病独 立预测因子，可以显示内皮功能和血管反应异 常。Andreas等共有2 800例未治疗的原发性 高血压患者进入研究。尿微量白蛋白、尿微球 蛋白及尿微量白蛋白/尿肌酐比值更反常。反 勺型在尿微量白蛋白，尿微球蛋白, 尿微量 白蛋白/尿肌酐比值较非勺型或勺型高，这表 明夜间血压越高，肾脏损害越明显。 非勺型血压更常见于肾功能不全患者，一 方

11、面血压节律改变可能导致肾损害，而受损的 肾功能加重了血压节律的改变。 肾病病人的服药方式可能影响了临床观察 ，如大多数患者早上服药且通常1日1次投 药，不恰当的抗高血压治疗可能使药物在1 日内分布不均匀，夜间血药浓度偏低，结 果夜间血压升高，会造成对肾脏的长期损 害，长期的血压负荷对肾脏来说是个打击 。 非勺形血压靶器官损害的治疗 除降压治疗外，注重靶器官的损害更重要。恢复 正常血压昼夜节律是有益的。近年来国内外学者 就常用抗高血压药对血压昼夜节律的影响进行了 多项研究。如褪黑素、长效钙拮抗药、利尿药、 血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素受体阻断 药都可能有益于保持正常血压昼夜节律。 不同类型

12、抗高血压药对血压昼夜节律影响不尽相 同, 有些抗高血压药甚至可以使勺型变为非勺型。 低钠饮食对盐敏感者以及雌激素替代治疗对绝经 期妇女可能有效。 自测血压 动态血压检测 n家庭自测血压可避免白大衣高血压的错误诊断,患者 在自己家中,精神放松地应用规范正确的方法测量血 压,会得到较为稳定、可靠的血压数值,可信度较高。 n一些患者在测压时情绪紧张,往往测得的血压数值偏 高。此时应休息1015分钟后再行测量。 n 此外,医生应告知该类患者,日常生活中的血压波 动是正常的,很多因素可引起血压短暂小幅度升高,不 必过于紧张。 n 诊室血压测量存在“暗区”,患者晚上、夜间与凌晨 的血压情况无从知晓,加之目

13、前我国医疗资源有限,不 可能对每一位患者行ABPM检查,因此,要了解平时血 压情况,最好方法就是患者在家里自测血压,从而使“暗 区”转变为“明区”。 n 患者可根据自己的实际情况确定数个时间点进行 血压测量,推荐上午 6 时开始,每4小时测量 1 次,以上 午 10 时的血压测量值为峰值,次日凌晨2时的血压测 量值为谷值,共测量6次。实际生活中,患者可根据自身 具体情况,在每天同一时刻测量血压,并列表记录,同时 记录测压时的心率。医生根据患者记录的自测血压与 心率情况进行降压疗效评价,并随时调整用药时间及 剂量。 24小时血压监测的意义 24小时血压动态监测用处较大，除 了可以避免白大衣高血压的误诊，隐 蔽性高血压的漏诊外，还可以具体了 解高血压病人24小时中血压的变化特 点，评价降压治疗效果、制定符合时 间治疗学的治疗方案以及判断预后。 研究表明，自己认为血压控制良好的 高血压病人，经24小时动态血压监测结 果，发现大约半数左右病人的血压实际 上呈不稳定波动状态，并未达标控制。 这就可以解释，临床上有些高血压病人 ，尽管坚持服药，自己认为血压控制良 好，却仍发生了心