慢性心衰的诊疗进展.

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1、LOGO 慢性心衰的诊疗进展慢性心衰的诊疗进展 第十九期全国内科主任诊疗技术高研班第十九期全国内科主任诊疗技术高研班 30133013年年 成都成都 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 20 201414年年2 2月月 心衰的定义心衰的定义 心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈 或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为 呼吸困难和乏力呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及（活动耐量受限）以及液体潴留液体潴留（肺淤血和（肺淤血和 外周水肿）。心衰为各种心脏

2、疾病的严重和终末阶段，发病外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病 率高，是当今最重要的心血管病之一。率高，是当今最重要的心血管病之一。 心衰的定义心衰的定义 新指南亮点新指南亮点1 1 vv新指南仍采用原来的心衰定义，再次肯定了新指南仍采用原来的心衰定义，再次肯定了LVEFLVEF在在 心衰分类中的价值心衰分类中的价值 vv建议采用建议采用射血分数射血分数降低降低的心衰的心衰(HF-REF(HF-REF，LVEFLVEF40%40% ) ) 和和射血分数射血分数保留的保留的心衰心衰(HF-PEF)(HF-PEF)代替代替收缩性心衰收缩性心衰和和 舒张性心衰舒张性心衰的传统名称的传

3、统名称 vv并给出了射血分数并给出了射血分数保留的保留的心衰心衰(LVEF(LVEF正常或轻度降正常或轻度降 低，低，LVEFLVEF45%45%) )的新诊断标准的新诊断标准 心衰的流行病学心衰的流行病学 vv是常见的心血管疾病是常见的心血管疾病 vv据美国统计，成年人群据美国统计，成年人群( (超过超过2525岁岁) )心衰患病率为心衰患病率为 1.5-2.0%1.5-2.0% vv6565岁以上岁以上6%-10%6%-10% vv全世界每年约全世界每年约200200万人发病，总人数已达万人发病，总人数已达22502250万万 vv美国近美国近500500万人患心衰（每年新发万人患心衰（每

4、年新发5050万人）万人） 心衰的流行病学心衰的流行病学 患病率患病率 （我国（我国20032003年年1010省市城乡人群省市城乡人群15518 15518人调查结人调查结 果）患病率（果）患病率（35-7435-74岁岁)0.9%, )0.9%, 总人数约总人数约400400万万 1 1、男性、男性0.7% 0.7% 女性女性1.0%1.0% 2 2、北方、北方1.4% 1.4% 南方南方0.5%0.5% 3 3、城市、城市1.1% 1.1% 农村农村0.8%0.8% 心衰的流行病学心衰的流行病学 病因病因 据我国部分地区据我国部分地区4242家医院，对家医院，对1071410714例心衰

5、住院例心衰住院 病例病例回顾性调査回顾性调査发现，其病因以发现，其病因以冠心病居首冠心病居首，其次，其次 为为高血压高血压，而，而风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病比例则下降。比例则下降。 冠心病冠心病 高血压病高血压病 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 1980 1980年年 36.8% 8.0% 34.4% 36.8% 8.0% 34.4% 2000 2000年年 45.6%45.6% 12.9% 18.6%12.9% 18.6% 心衰的流行病学心衰的流行病学 死亡原因死亡原因 主要主要死亡原因依次为死亡原因依次为 左心功能衰竭左心功能衰竭 59%59% 心律失常心律失常 13%13% 猝死猝死

6、 13%13% 心衰的流行病学心衰的流行病学 死亡率死亡率 根据根据NYHANYHA分级每年心衰死亡率分级每年心衰死亡率 NYHA NYHA -级级 NYHA NYHA 级级 10-25% 40-50% 10-25% 40-50% 心衰的临床表现心衰的临床表现 vv呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限。呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限。 vv液体潴留，导致肺瘀血和肢体水肿。液体潴留，导致肺瘀血和肢体水肿。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断 vv 诊断依据：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。诊断依据：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。 首先应有明确的器质性心脏病（首先应有明确的器质性心

7、脏病（病因病因）诊断。）诊断。 vv 诊断内容：诊断内容： 病因学诊断（如：风湿性心脏病）病因学诊断（如：风湿性心脏病） 病理解剖诊断（如：二尖瓣狭窄、心脏扩大）病理解剖诊断（如：二尖瓣狭窄、心脏扩大） 病理生理诊断（如：心功能病理生理诊断（如：心功能级、房颤）级、房颤） 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、支气管哮喘、支气管哮喘、COPDCOPD 2 2、肝硬化伴下肢浮肿、肝硬化伴下肢浮肿 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 利利钠肽测定钠肽测定 血浆血浆利利钠肽钠肽的浓度增高已成为公认诊断心衰的客的浓度增高已成为公认诊断心衰的客 观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展

8、观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展 20052005年欧洲心脏病协会慢性心衰诊断治疗指南年欧洲心脏病协会慢性心衰诊断治疗指南 推荐推荐利利钠肽钠肽作为心衰标志物作为心衰标志物 20142014年中国心力衰竭防治指南年中国心力衰竭防治指南 肯定肯定利利钠肽钠肽在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后 评估上的意义评估上的意义 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 利利钠肽测定钠肽测定 分布及合成分布及合成 vv BNPBNP（B B型利钠肽）广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，型利钠肽）广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织， 其中以心脏含量最高。其中以心脏含量最高。

9、 vv 心脏内心脏内BNPBNP主要存在于心房，心室的主要存在于心房，心室的BNPBNP含量约不足心房含量约不足心房 的的1/201/20。 vv 心室负荷心室负荷和和室壁张力室壁张力的改变是刺激的改变是刺激BNPBNP分泌的主要条件。分泌的主要条件。 vv 心衰时心衰时心室负荷加重心室负荷加重和和室壁张力升高室壁张力升高，迅速刺激，迅速刺激BNPBNP基因基因 高表达，大量合成高表达，大量合成BNPBNP分泌入血。分泌入血。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 利利钠肽测定钠肽测定的临床意义的临床意义 vv心衰的诊断和鉴别诊断：心衰的诊断和鉴别诊断： 1 1、BNPBNP（B B型利钠肽）型利钠肽

10、）400ng/L400ng/L 或或T-T-proBNPproBNP（N N末端末端B B型利钠肽）型利钠肽）1500ng/L1500ng/L 心衰可能性很大，其阳性预测值为心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90% 2 2、BNP35ng/LBNP35ng/L NT- NT-proBNPproBNP265.2mol/L） 高钾血症（高钾血症（5.5mmol/L5.5mmol/L） 低血压（低血压（SBP90mmHgSBP90mmHg） 左心室流出道梗阻左心室流出道梗阻 如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病) ) 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗ACEIAC

11、EI ACEIACEI应用中应注意的问题应用中应注意的问题 尽早应用尽早应用 所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只 要要LVEF265.2mol/L，应停用，应停用ACEIACEI 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗ACEIACEI 不良反应不良反应 与缓激肽集聚有关的不良反应与缓激肽集聚有关的不良反应 咳嗽咳嗽 vv干咳，见于治疗开始的几个月内干咳，见于治疗开始的几个月内 vv停药后咳嗽消失，再用干咳出现停药后咳嗽消失，再用干咳出现 vv不严重可耐受者，鼓励继续应用不严重可耐受者，鼓励继续应用 vv如持续咳嗽，影响正常生活，可改用如持

12、续咳嗽，影响正常生活，可改用ARBARB 血管性水肿血管性水肿 vv罕见（罕见（1%1%），但如出现声带水肿，危险较大），但如出现声带水肿，危险较大 vv多见于首次用药或治疗最初多见于首次用药或治疗最初24h24h内内 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗ACEIACEI ACEIACEI的应用要点的应用要点 vv 所有心衰患者，必须应用所有心衰患者，必须应用ACEIACEI，包括无症状性心衰，包括无症状性心衰， LVEF45%LVEF45%者，除非有禁忌症或不能耐受者，除非有禁忌症或不能耐受 vv 必须告知患者必须告知患者 1 1、疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降、疗效在数

13、周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降 低疾病进展的危险性低疾病进展的危险性 2 2、不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用、不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用 vv ACEIACEI需无限期、终生使用需无限期、终生使用 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗ACEIACEI ACEIACEI的应用要点的应用要点 vv ACEIACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用 vv 一般不需补充钾盐一般不需补充钾盐 vv ACEIACEI亦可与亦可与-受体阻滞剂和（或）地高辛合用受体阻滞剂和（或）地高辛合用 vv ACEIACEI的剂量

14、的剂量 1 1、必须从极小剂量开始、必须从极小剂量开始 2 2、起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量、起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量 3 3、如能耐受则每隔、如能耐受则每隔3-7d3-7d剂量加倍，增加到最大耐受量，剂量加倍，增加到最大耐受量， 长期维持应用长期维持应用 4 4、起始治疗后、起始治疗后1-21-2周内应监测肾功能和血钾周内应监测肾功能和血钾 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗阻滞剂阻滞剂 vv 19751975年年WaagsteinWaagstein（瑞典）首次报告（瑞典）首次报告 vv 8080年代年代CHFCHF治疗方法学上主要进展之一治疗方法学上主要进展之一 vv 20012001年成为心衰治疗的第一线药年成为心衰治疗的第一线药 慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗阻滞剂阻滞剂 机制机制 阻断阻断 1 1 受体受体 vv 短期效应降低心肌收缩力短期效应降低心肌收缩力, ,减慢心率减慢心率 vv 长期效应阻断长期效应阻断去甲肾上腺素去甲肾上腺素对心脏的毒性作对心脏的毒性作 用用, ,改善心功能改善心功能 vv 研究表明，长期应用（研究表明，长期应用（3 3个月时）可改善心个月时）可改善心 功能，提高功能，提高LVEFLVEF；治疗；治疗4 412