病历问题总结_2.ppt

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1、转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 常见病历问题总结 （一）入院记录-入院24小时内必须完 成 1.主诉：20字以内能直接推导出第一诊断。 包括近况描述和时间。 2.现病史： a.发病时间地点、急缓、前驱症状、可能 原因。 b.症状的部位、性质、持续时间、程度、 演变发展、伴随症状。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 c.入院前，院内、院外重点相关检查项目、 治疗详细经过、治疗效

2、果。（如果没有也 应该说明 d.患者提供的药名、诊断名、手术名需要加 引号。 e.发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、 体重等情况。 f.与本次疾病虽无紧密联系但本次住院期间仍 需服药治疗的疾病，如高血压、糖尿病等 ，注意：另起一行。 g.不得完全拷贝首次病程记录。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 3.既往史：如在现病史中提到过手术、外伤 史，则在既往史可不提及。可以删除模版 中的”否认外伤、手术史。 4.个人婚育史：特别注意女性月经史中的末 次月经时间或必经时间，需要与患者的年 龄

3、及入院日期相对应。女性为否为不洁性 交史，男性为否认冶游史。 5.家族史：父母亲情况需属实，切勿千篇一 律套模版，去世时间、原因尽量详细。 6.专科检查：一一对应，尽量详细，切勿左 右眼混淆。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 7.辅助检查：入院前所做的与本次入院相关 的检查及结果。外院检查需写清机构名称 及检查号。 8.初步诊断： a.格式：诊断写在A4纸左边，纵向排列， 主次分明、全面。时间及签名写于A4纸右 边。 b.修正诊断、补充诊断合理、规范：有相应 依据、时间、签名俱全。

4、c.修正诊断、补充诊断必须在病程记录中有 相应记录，有据可循。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 （二）首次病程记录-入院8h内必须完成 1.病历特点：不得完全拷贝入院记录。 2.诊断依据：可以凭主观思维方式进行归纳 总结，摘取重要的诊断思路，不必完全拷 贝。 3.鉴别诊断：仔细即可。 4.诊疗计划：具体的检查项目、治疗措施。 包括糖尿病、高血压等这些现病史中提及 的在本次住院期间仍需治疗的疾病。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使

5、用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 （三）各种知情书 1.入院72h同意书 a.非手术病人，72h内及时告知。 b.72h内即行手术的则可不需要，可以直 接下“手术知情同意书” 2.200元材料知情选择同意书 3.授权委托书：病人家属签字尽量多。任何 患者的手印必须注明左右手及哪个手指。 4.自动出院（against advise discharge)并须 有患者或者其授权人签字。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 5.激素使用同意书：甲基强的松龙500mg或 者激

6、素使用疗程5天。 6. 手术知情同意书（术前同意书）：必须要 有医疗替代方案。拟施手术方案（包括替 代方案） 123 根据我的病情，医生已经告知我将要进行 的手术方式和可能存在的替代医疗替代方 案，并解答了我此次手术的相关问题，经 慎重考虑，我选择并同意在手术中医生 可根据我的病情对预定的手术方式做出调 整。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 7. 手术情况同意书（术后告知书） 8.有创诊疗知情同意书：注明眼别 （四）术前小结、疑难手术审批 （五）术前讨论： 1、白内障联合玻璃体切割术

7、、小瞳孔、5级 硬核、晶体囊脱位、伴角膜浑浊、新型人 工晶体。 2、睑球粘连分离、角膜移植+白内障摘除+人 工晶体植入、深板层角膜移植术 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 3.引流阀植入+超乳+IOL、引流阀植入+前段 玻切、睫状体光凝、SLT、难治性青光眼治 疗 4.后巩膜加固、ICL植入 5.糖网玻璃体手术、黄斑视网膜手术 6.旋转性斜视手术、肌肉联扎术 7.眼眶减压术、眶内肿物切除术 8.眼睑退缩矫正术、眼球破裂伤或眼内炎引 起的眼球摘除术、小眼症矫治术、局部皮 瓣眼窝再造 转让

8、房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 9.复杂眼外伤手术（视网膜复位、剥膜、视 网膜切开）、前后段联合手术（三联、四 联术） （六）书中谈话记录：术中改变预定术式 （七）手术安全核查记录、手术风险评估： 内容完整、三方签字 （八）手术记录：主刀签字、术中内置物需 记录、标识粘贴、术中切下标本处理、术 中发现（含冰冻病理切片）处理。 （九）麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻 醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记 录 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有

9、技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 （十）病程记录 1.术前主刀查房（急诊手术或入院24h内手术 可不要求。患者入院48h内主治医生查房： 可记录对病史的补充、查体的新发现、初 步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 。一周内2次主治医生查房。 2.一周内1次副高或副高以上或科主任查房。 3.副高以上查房应有对疾病的诊断依据、鉴 别诊断分析、诊疗计划、注意事项。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 4.术后首次病程：术后即刻完成，记录生命 体征、特别注意事项、术后

10、处理、术中诊 断若未变化可以不写、不必完全拷贝手术 记录内容，择重要的写即可。 5.住院7天却诊断未明必须疑难病历讨论或 会诊。内容包括时间、主持人、参加者姓 名、职务、具体讨论意见、主持人小结意 见。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 6.重要化验、特殊检查、病理检查结果有记 录、分析临床意义、处理措施、效果观察 。（如梅毒阳性、小三阳、大三阳、尿血 、尿糖、生化异常、胸片异常、心电图异 常等等，目前无临床症状，不影响本次手 术，出院后去综合医院观察定期治疗云云 ） 7.必须记录使用

11、或更改激素。使用或更改抗 生素必须有理由、有剂量、有用法。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 8.病理报告记录、分析，无或延迟报告需说 明原因。若是出院后报告才来，在病程记 录后手写记录，如：*月*日 患者出院两天 后，收到病理报告示:基底细胞癌，边缘阴 性，未发现癌细胞残留。分析：基地细胞 癌为低度恶性肿瘤，手术是常用的治疗方 法，该病人目前全身情况良好，肿瘤无转 移，预后良好。 9.记录住院期间向患者或家属告知的重要事 项及其意愿，特别是疑难病人 10.末次病程必须由上级医生同意（

12、副高） 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 11.术后头三天必须记，其余至少3天一记。 12.病情新变化、新的阳性发现有处理记录。 13.必须记录会诊意见及执行情况。会诊必须 在会诊发出48h内完成（急诊10min除外） 14.有创操作后应该像术后首程一样记录详细 ，包括操作名称、操作时间、操作步骤、 结果有无不良反应、术后注意事项、有关 体征、操作医生签名。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进

13、行专门的评估。 （十一）出院记录-出院后24h内完成 1.出院药物医嘱具体 2.复诊时间明确 3.有注意事项，包括阳性发现的处理、其他 现病史的建议治疗，如入院诊断为“双眼年 龄相关性白内障、高血压病”。本次住院只 行了右眼超乳，出院时的医嘱必须要对左 眼做建议治疗、对高血压病做出建议。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 举例： 姓名：郭燕婷 51岁 入院日期2011.2.18 主诉：左眼撞伤后视物模糊一年余，加重三月。 现病史：患者一年余前因左眼不慎被硬物撞伤致左 眼眼压高，在慈溪第

14、二人民医院行左眼抗青光眼 手术，术后眼压稳定后出现左眼视物模糊，不伴 畏光、流泪，无眼红、眼痛、恶心、眼前黑影等 情况，在光明眼科医院诊断为“左眼外伤性白内 障”，建议日后手术治疗，后曾间断使用白内停 等眼药水治疗，效果不明显，视力呈渐进性下降 ，近三个月来患者感左眼视物模糊加重，严重影 响日常生活，随来我院就诊，门诊以“左眼外伤 性白内障、左眼晶体半脱位”收入住院，拟手术 治疗。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 起病来，患者精神可，胃纳可，夜寐安，大小便正 常，体重无增减。患者有糖

15、尿病史二年，最高血 糖不详，平时服用格列齐特片，每次一片，一日 三次，近期血糖控制可。 既往史：平素体质一般，否认各型肝炎、结核等传 染病史，否认高血压病、心脏病、肾脏病、慢性 支气管炎等肺部疾病等重要疾病史、否认食物药 物过敏史、一年前在慈溪第二人民医院行左眼抗 青光眼手术，否认中毒、输血史，否认地方性、 职业性疾病史。预防接种史不详。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 个人史：初三并生活在慈溪，无疫水、疫源史，无 肝炎、结核病人接触史，文盲，家务，无毒物接 触史，生活习惯良好，平日

16、不嗜烟酒，否认不 洁性交史，家庭和睦。 婚育史：24岁结婚，配偶健在，育有1子，均体健 。生育史：1-0-0-1。月经史：16岁4-6天/28天 2011.1.1岁，经期规则，色红，量中等，无血块 、痛经史，白带色常无异味，阴道无不规则流血 史及异常分泌物。 家族史：母多年前已去世，死因不详，父亲健在， 二兄弟二姐妹均健在，母亲患有糖尿病史，否认 二系三代中有传染性疾病、遗传性疾病或具击穿 倾向的疾病及类似本病病史。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 甲亢、入院后发现的高血压、糖尿病、房室传导阻 滞、预激综合征等等 扣分一览 10分 1.住院病历无签名、不按时完成 2.首次病程8h内 3.疑难病历上级医生查房、科室讨论记录 4.有创操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意 书或记录。 5.激素单、72h病情知情告知书 6自动出院、放弃抢救无患方签名 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利，如专利权、商标权、著作权、专有技术使