单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,*,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,精神分裂症优化治疗,,交流提纲,,抗精神病药物疗效与副作用的Meta分析（2013更新）,,精神分裂症的优化治疗策略,,□基于症状,,□基于副作用,,□基于药物剂量,,□基于疗程,,氯氮平疗效不佳或无效的处理,,抗精神病药物的联合使用问题,,,哪一个抗精神病药物疗效更好 ？,,,哪一个抗精神病药物疗效最好？,,,优化治疗1：基于症状,,阳性症状,,,阳性症状用第一代和第二代抗精神病药,均,有效,:,,第二代抗精神病药治疗阳性症状的疗效依次为,:,,氯氮平>,氨磺必利,>奥氮平>利培酮>齐拉西酮>奎硫平,=,阿立哌唑阴性症状,,,继发性阴性症状：阴性症状定义为几种正常能力减退或缺乏，例如，思维无逻辑性（思维畅通性缺乏）、快感缺失（体验愉快能力缺乏）、情感迟钝（情感正常表达缺乏）。
继发性阴性症状,处理,,□,阳性症状引起的阴性症状用抗精神病药治疗；,,□,抑郁引起的阴性症状用抗抑郁药治疗；,,□,焦虑引起的阴性症状用抗焦虑药治疗；,,□,锥体外系反应引起的阴性症状可减少抗精神病药剂量，或换,,成低效价,/,第二代抗精神病药，或加用抗帕金森氏症药治疗；,,□,过度镇静引起的阴性症状可减少或撤除相关镇静药物经过上述治疗后，如仍有阴性症状，则假设为原发性阴性症状原发性阴性症状：,,20%的分裂症患者会出现原发性阴性症状一项Meta分析比较了4个最有效的抗精神病药与HPD，表明氯氮平、奥氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性症状的作用最大我们的临床经验是，非镇静性药物治疗阴性症状的疗效依次为阿立哌唑>齐拉西酮>利培酮，镇静性药物因镇静本身就可引起继发性阴性症状，故不能抱太大希望,】,,一项纳入23个研究,(n=819),的 Meta分析得出结论：抗抑郁药物添加到抗精神病药物治疗阴性症状优于单用抗精神病药物如果已使用氯氮平，添加西酞普兰、舒必利或拉莫三嗪可减轻难治性阴性症状Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP,et al. Effectiveness of antipsychotic,,drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med,,2005;353(12):1209-23.,,Singh SP, Singh V, Kar N, Chan K. Efficacy of antidepressants,,in treating the negative symptoms of chronic schizophrenia:,,meta-analysis. Br J Psychiatry 2010;197(3):174-9.,,,阳性和阴性症状共存,,,,早期专家组指出，如果阳性和阴性症状都突出，首选利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮和奥氮平，次选,喹硫平,或氯氮平。
认知障碍,,,,认知障碍,应选用,非镇静性,第二代,抗精神病药治疗，我们的临床经验表明，其疗效依次为阿立哌唑>齐拉西酮>利培酮，镇静性药物氯氮平和奥氮平有,可能,加重认知障碍的报告，,喹硫平,较轻第二代抗精神病药即使对阴性症状和认知障碍有效，效果通常不完全伴发症状,,抑郁症状,,选第二代抗精神病药（如氯氮平、利培酮或奥氮平）；,,激越症状,,选服镇静性抗精神病药（如氯丙嗪、奥氮平或氯氮平），如不愿,口服,，非胃肠道使用氟哌啶醇、齐拉西酮,、,奥氮平,、阿立哌唑注射剂,；,,持续,敌意、攻击行为,或,迟发性运动障碍,症状首选氯氮平；,,自杀行为,首选氯氮平，次选利培酮、奥氮平和齐拉西酮优化治疗2：基于副作用,,,,对锥体外系反应、迟发性运动障碍和催乳素升高敏感 应避免高效价第一代抗精神病药和利培酮，可选用氯氮平、,喹硫平,、奥氮平、齐拉西酮或阿立哌唑对体重增加、高血糖或高血脂敏感,,,,应高度避免氯氮平和奥氮平，中度避免,喹硫平,和利培酮，可以选用齐拉西酮和阿立哌唑对直立性低血压敏感,,,,应高度避免氯丙嗪和氯氮平，中度避免,喹硫平和齐拉西酮,，慎用奥氮平,、,氟哌啶醇,、,利培酮，可以选用,氨磺必利,、,帕利哌酮、,阿立哌唑。
对QTc间期延长敏感,,,,应高度避免甲硫哒嗪,、氨磺必利、,齐拉西酮，中度避免利培酮,、奥氮平、喹硫平,，可以选用,阿立哌唑,和,帕利哌酮,对催乳素升高敏感,,,可选用阿立哌唑、喹硫平,,,应高度避免舒必利、帕利哌酮、利培酮,,,中度避免奥氮平、氯丙嗪、齐拉西酮,对催乳素升高敏感,,肝功能异常时药物选择,,,,,,,,,,,,,郭中孟 译自,Current Psychiatry,2014 December;13(12):46-49.,（,2014,年,12,月,12,日）,How to modify psychotropic therapy for patients who have liver dysfunction,,优化治疗3：基于药物剂量,,理想剂量,,,对多数患者来说，第一代抗精神病药的理想剂量是在“EPS阈值”（D,2,受体阻断60-70%）的界面上，此时疗效好，锥体外系反应轻，超过该剂量则疗效不增加，锥体外系反应加重；,,第二代抗精神病药（除利培酮外）的治疗量一般达不到“EPS阈值”2007年美国医生桌旁参考的抗精神病药治疗量为奋乃静12—24mg/d,奥氮平10—15mg/d,利培酮4—8mg/d,奎硫平300—500mg/d,齐拉西酮40—160mg/d,阿立哌唑10—15mg/d。
通常，住院病人比初发门诊病人用量高，慢性病人比首发病人用量高WFSBP,,Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia,（,update 2012,）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,World J Biol Psychiatry. 2012 Jul;13(5):318-78.,超剂量,,在临床实践中，奥氮平、,喹硫平,和齐拉西酮治疗量有时超过推荐剂量在进一步增量前，先观察2—4周，如果此间逐渐起效，则不宜增量因为起效滞后，快速增量误认为是提高疗效当超过推荐剂量时，应用文献证明其理由和正当性即使如此，一旦出现意外，这些文献依然不能有力地保护医生，故医生通常明知可为而不为优化治疗4：基于疗程,,足,疗,程,,抗精神病药治疗足量足,疗,程，要强调足,疗,程，而不是高剂量McEvoy等给25例精神分裂症病人服氟哌啶醇阈剂量（平均3.7mg/d）24天后，50%的病人有效，然后将有效者和无效者随机分配继续服阈剂量或改为高剂量（阈剂量的2—10倍），持续治疗2周，阈剂量组又有15%的有效，与高剂量组无显著差异，但高剂量组锥体外系反应更多，提示在延长治疗期，高剂量疗效不比阈剂量更好，但不良反应却更多。
何谓足,疗,程,,,,抗精神病药持续治疗4—6周，无效（标准评定量表改善不足20%称为无效）才考虑换药；,,如果部分有效，则持续治疗4—10周,；,,仍无进一步改善，下一步是增量还是换药，尚无一致意见，57%一93%的专家推荐增量，7%一43%的专家推荐换药优化治疗5：基于疗效不佳或无效,,重新评估诊断,,,对部分有效的病人，应重新,评估,诊断正确评,估,易激惹，易激惹是否为躁狂；认真鉴别是阴性,症状,还是抑郁症状，此时监护人提供病史特别重要；评,估,是否共患物质使用和滥用无效原因,,,如果足量足,疗,程无效，应考虑是否是,服药不依从,、,快代谢,或,吸收差,如果服药不依从，选择病人最可接受的药物治疗，帮助病人了解服药的好处,；,,仍不依从，可用液体制剂（如利培酮,口服液,）暗服、肌注短效药物（如齐拉西酮或氟哌啶醇）或换成长效注射制剂；,,如考虑快代谢或吸收差，有条件应测定血药浓度，看其是否在治疗范围，无条件的可换成长效注射制剂治疗换药,,,一种抗精神病药持续治疗4—6周无效，或不能耐受其不良反应，在排除共病障碍、应激因素、不依从、快代谢或吸收差后，考虑换药专家组推荐，利培酮4mg相当于奋乃静24mg,奥氮平15mg,,喹硫平,450mg,齐拉西酮120mg,阿立哌唑15mg,在剂量兑换时可作参考，以逐步换药法为安全。
一般认为，由第一代,抗精神病药,换成第二代抗精神病药可能有效，其中氯氮平最有效换成氯氮平,,,多次发作病人经抗精神病药充分治疗，至少有20%的阳性症状无效，30%的部分有效如果2种不同种类的抗精神病药,（,其中1种为第二代药物,）,充分试验无效，可选用氯氮平，氯氮平充分治疗持续时间为4—6个月强化,（增效）,治疗,,,如果氯氮平试验无效，则对特定症状可用特定强化,（增效）,治疗焦虑、激越、失眠和紧张症可用,BZ,药物,增效,；,,心境不稳、敌意、反复发作性攻击和分裂情感性精神病可用心境稳定剂（如碳酸锂、丙戊酸钠,或,卡马西平）,增效,；,,精神病后抑郁可用抗抑郁药,增效,，但拟儿茶酚胺类抗抑郁药可加重幻觉、,思维,瓦解、紧张症、严重兴奋或精神病性攻击，宜慎用；,,,强迫症状可用,SSRI增效,，其中氟伏沙明升高奥氮平血浓度，既抗强迫，又可减少奥氮平用量，从而减轻服奥氮平所带来的经济压力，氟伏沙明还升高氯氮平血浓度，宜慎用,,,药物治疗无效的极端障碍可用,ECT增效,治疗，最近一项Cochrane,综述,了23个试验，以有限证据支持：单用药物治疗部分有效者，,ECT,治疗可作为辅助治疗只有在其他方法治疗失败时才应该考虑使用ECT。
但如果需要快速改善和减轻症状，或抗精神病药疗效有限时，ECT辅助抗精神病药治疗是有益的联合治疗,,联合治疗是指两种抗精神病药合用，研究自然门诊病人1年，57%的病人服多种药物2个月以上，43%的病人服多种药物半年以上，尽管医生经常用多种药物治疗，但对其,疗效,、安全性缺乏随机对照研究一般,认为，联合治疗时倾向高效价联合低效价药物治疗（奥氮平,被,作为低效价药物使用），使神经毒性与躯体毒性不重合如果两种高效价药物联用，则叠加神经毒性；如果两种低效价药物联合，则叠加躯体毒性，均不宜Theoretically beneficial antipsychotic combinations,,Results of studies using combination antipsychotic therapy,,,,,,,,,,,,,,Alexander L. Miller, MD.Treatment-resistant schizophrenia:Are 2 antipsychotics,,more effective than 1? Current Psychiatry,july 2005,优化治疗6：氯氮平疗效差或无效,,联用其他抗精神病药,,一项系统综述6个氯氮平增效RCT研究,(n=252),。
研究主要为短期的，最长为12周有效定义为,PANSS,或,BPRS,改善大于20%添加1种抗精神病药（阿立哌唑，利培酮或舒必利）到氯氮平的患者症状得到改善，尤其是接受治疗超过10周单用氯氮平足量足疗程的患者，疗效差或无效，可考虑添加第二种第二代抗精神病药（阿立哌唑，利培酮或舒必利，,氨磺必利,），治疗至少,10周,NICE,.Core interventions in the treatment and management of,,schizophrenia in primary and secondary care (update).London: NICE; 2009. (NICE Clinical Guideline CG82).,,,氯氮平与其他药物联用,,银杏叶,,系统Meta分析纳入6个研究银杏叶作为慢性精神分裂症的辅助治疗采用标准化的阴性症状和总体症状评定量表评估疗效银杏叶导致总体症状和阴性症状均有统计上显著改善尽管有阳性证据，但仍不可能推荐银杏叶由于关注剂量规格和护理监测以及安全性方面Singh V, Singh SP, Chan K. Review and meta-analysis of,,usage of ginkgo as an adjunct therapy in chronic schizophrenia.,,Int J Neuropsychopharmacol 2010;13(2):257-71.,,,,拉莫三嗪,,一项Meta分析纳入5个,RCT,研究比较拉莫三嗪添加氯氮平与氯氮平加安慰剂。
试验期为1-24周主要结果为精神病症状的总分，次要结果为阳性症状和阴性症状得分拉莫三嗪在主要结果评定[-)]和次要结果评定[阳性症状-,0.65),与阴性症状[-,0.75),],,均优于安慰剂提示：,单用氯氮平疗效不充分的患者可考虑用拉莫三嗪增效,R,eview,Clozapine resistance: Augmentation strategies,,,,,,,,,,,,European Neuropsychopharmacology (2012) 22, 165–182,,,,,小 结,,在现实临床工作中，抗精神病药物治疗精神分裂症的有效率只有70%左右，20-30%的患者部分有效或无效为了提高分裂症的临床治疗效果，医生应该尽量努力优化药物治疗方案，从药物的功效，副作用，剂量，疗程等方面考虑，同时应熟悉增效治疗方案以及各种抗精神病药物联用的利弊另外，应重视心理治疗（CBT，Cognitive remediation，Family intervention，Psychoeducation，Social skills training)在分裂症患者康复的作用Thank you,人有了知识，就会具备各种分析能力，,,明辨是非的能力。
所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,,古人说“书中自有黄金屋通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,,培养逻辑思维能力；,,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,,培养文学情趣；,,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面有许多书籍还能培养我们的道德情操，,,给我们巨大的精神力量，,,鼓舞我们前进,。