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1、参加等级医院评审培训学习工作汇报迎评工作开展情况汇报完善相关的完善相关的制度、职责制度、职责修订完善工作流程、各项工作制度、各岗修订完善工作流程、各项工作制度、各岗位职责位职责整理管理资料，分类建档整理管理资料，分类建档应用应用PDCA开展日常督查工作开展日常督查工作迎评工作开展情况汇报n n2012年11月7日召开科主任会议，对迎评办分配给医务科的核心条款，进行了分解和学习。n n核心条款22条，医务科负责17条。n n2012年11月26日全部完成。迎评工作开展情况汇报n n核心条款22条：n n1.1.2.1、1.6.4.1、2.3.4.2、2.6.1.1、3.3.3.1、3.4.2.1
2、、3.6.2.1、3.9.1.1、3.9.2.1、4.3.5.1、4.6.8.3、4.6.2.2、4.8.2.1、4.8.4.1、4.19.3.2、4.23.5.1、4.18.5.5、4.14.5.1、4.14.5.7、4.16.4.1、4.18.5.1、4.18.5.2迎评工作开展情况汇报n n22条核心条款目前自评等级：n nC级条款: 20个条款n nB级条款: 1个条款n nA级条款: 无n nD级条款: 1个条款3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求。（应遵循手卫生相关要求。（）n n【C C】n n1.1.对员工提供手卫生培训。对员工提供
3、手卫生培训。对员工提供手卫生培训。对员工提供手卫生培训。n n2.2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）的宣教、图示。规程）的宣教、图示。规程）的宣教、图示。规程）的宣教、图示。n n3.3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率手术室等重点部门外科洗手操作正确率手术室等重点部门外科洗手操作正确率手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%100%。n n【BB】符合符合符合符合“ “C”C”，并，并，并，并n n1.1.职能部门有对规范洗手进行
4、督导、检查、总结、反馈，职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。有改进措施。有改进措施。有改进措施。n n2.2.洗手正确率洗手正确率洗手正确率洗手正确率90%90%。n n【AA】符合符合符合符合“ “B”B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率，并不断提高洗手正确率，洗手正确率，并不断提高洗手正确率，洗手正确率，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%95%。n n此条款目前为此条款目前为B级，迎评时力争达到级，迎评时力争达到A级级4.23.5.1：此核心条款不能完成，原因是目此
5、核心条款不能完成，原因是目前医院没有有资质的疾病分类编码与手术操前医院没有有资质的疾病分类编码与手术操作分类编码人员。作分类编码人员。 （）迎评工作开展情况汇报n n2012年11月13日再次召开科主任会议，对迎评办分配给医务科的普通条款，进行了分解和学习。n n普通条款：205个n n目前自评等级：其中37个条款为D级，其他均为C级。迎评工作开展情况汇报迎评工作开展情况汇报修订了核心制度，初修订了核心制度，初步完成编制了临床技步完成编制了临床技术操作规范、临床诊术操作规范、临床诊疗指南、医疗应急预疗指南、医疗应急预案、医疗应知应会知案、医疗应知应会知识汇编等。识汇编等。修订和完善了相关医疗管
6、理制度手术安全核查制度完善术前各项检查手术及麻醉准入，分级管理定期检查手术风险评估制度手术部位识别标志制度手术安全核查和流程非计划再次手术手术安全核查开展手术核查演练，确保患者手术安全开展手术核查演练，确保患者手术安全 针对日常医疗质量查房时，患者手术方面针对日常医疗质量查房时，患者手术方面针对日常医疗质量查房时，患者手术方面针对日常医疗质量查房时，患者手术方面存在的安全隐患。存在的安全隐患。存在的安全隐患。存在的安全隐患。20122012年年年年1111月月月月2727日医务科日医务科日医务科日医务科组织外系科室、麻醉科、手术室医务人员集中组织外系科室、麻醉科、手术室医务人员集中组织外系科室
7、、麻醉科、手术室医务人员集中组织外系科室、麻醉科、手术室医务人员集中学习了我院学习了我院学习了我院学习了我院手术安全核查制度手术安全核查制度手术安全核查制度手术安全核查制度。并于。并于。并于。并于2828日日日日上午，结合医院等级评审工作，组织肝胆外科、上午，结合医院等级评审工作，组织肝胆外科、上午，结合医院等级评审工作，组织肝胆外科、上午，结合医院等级评审工作，组织肝胆外科、麻醉科、手术室开展手术安全核查流程演练。麻醉科、手术室开展手术安全核查流程演练。麻醉科、手术室开展手术安全核查流程演练。麻醉科、手术室开展手术安全核查流程演练。外系科室的科主任及护士长参加了此次观摩。外系科室的科主任及护
8、士长参加了此次观摩。外系科室的科主任及护士长参加了此次观摩。外系科室的科主任及护士长参加了此次观摩。 通过详细的现场讲解及演练，使广大手术通过详细的现场讲解及演练，使广大手术通过详细的现场讲解及演练，使广大手术通过详细的现场讲解及演练，使广大手术医师、麻醉医师、巡回护士更进一步的掌握了医师、麻醉医师、巡回护士更进一步的掌握了医师、麻醉医师、巡回护士更进一步的掌握了医师、麻醉医师、巡回护士更进一步的掌握了手术安全核查工作流程及落实手术规范化操作。手术安全核查工作流程及落实手术规范化操作。手术安全核查工作流程及落实手术规范化操作。手术安全核查工作流程及落实手术规范化操作。 严格执行手术安全核查制度
9、，手术医师、严格执行手术安全核查制度，手术医师、麻醉师、手术室护士三方共同核查核对，避麻醉师、手术室护士三方共同核查核对，避免误差。免误差。完善相关医疗管理制度修订和完善了相关医疗管理制度修订和完善了相关医疗管理制度 对照评审标准，逐步建立完成台帐建设。 截止到目前，医务科建立了科室管理、医疗质量管理、医疗技术管理、临床路径管理、应急管理、三基培训、教学管理、科研管理等台帐文件盒。但文件盒的资料内容还需进一步整理、补充、完善，直至达到评审标准。学习收获学习收获 应对策略 P-D-C-AP-D-C-AP-D-C-AP-D-C-An nP P P P 学习、精读细则学习、精读细则学习、精读细则学习
10、、精读细则 制订、完善制度制订、完善制度制订、完善制度制订、完善制度n nD D D D 培训实施培训实施培训实施培训实施n nC C C C 检查反馈检查反馈检查反馈检查反馈n nA A A A 分析总结持续改进分析总结持续改进分析总结持续改进分析总结持续改进 全面质量管理全面质量管理全面质量管理全面质量管理uu 全员全员全员全员uu 全过程全过程全过程全过程uu 全系统全系统全系统全系统管理学家戴明曾经说过：管理学家戴明曾经说过： 管理并无神秘、特殊之处关键在于认真坚管理并无神秘、特殊之处关键在于认真坚持严格做好持严格做好PDCAPDCA PDCAPDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一
11、种合乎逻辑循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得了经济成效。了经济成效。了经济成效。了经济成效。P P、DD、C C、AA四个英文字母所代表的意义如下：四个英文字母所代表的意义如下：四个英文字母所代表的意义如下：四个英文字母所代表的意义如下： P P（PlanPlan）计划。包括方针和目标的确定以
12、及计划。包括方针和目标的确定以及计划。包括方针和目标的确定以及计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；活动计划的制定；活动计划的制定；活动计划的制定； DD（DODO）执行。执行就是具体运作，实现计划执行。执行就是具体运作，实现计划执行。执行就是具体运作，实现计划执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容；中的内容；中的内容；中的内容； C C（CheckCheck）检查。就是要总结执行计划的结检查。就是要总结执行计划的结检查。就是要总结执行计划的结检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；果，分清哪些对了，
13、哪些错了，明确效果，找出问题；果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； AA（ActionAction）处理。对检查的结果进行处理，认处理。对检查的结果进行处理，认处理。对检查的结果进行处理，认处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未以适
14、当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个解决的问题放到下一个解决的问题放到下一个解决的问题放到下一个PDCAPDCA循环。循环。循环。循环。 全面质量管理全面质量管理全面质量管理全面质量管理活动的运转，离不开管理循环的转动，这活动的运转，离不开管理循环的转动，这活动的运转，离不开管理循环的转动，这活动的运转，离不开管理循环的转动，这就是说，改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，就是说，改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，就是说，改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，就是说，改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用都要运用都要运用都要运
15、用PDCAPDCA循环的科学程序。循环的科学程序。循环的科学程序。循环的科学程序。全员参与，统一思想并强化认识 等级评审对医院来说是头等大事，关系到医院的声誉和生死存亡，医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量和提升（进行全面的自我提升）。 认真学习，把握标准，细化内容，分工明确，责任到人，通过自评，要下大力气做好自查自改,查找弱项，分析缺陷、及时弥补和完善；把握进度，逐步改进 。对评审评价的认识对评审评价的认识n n凡事都应有制度、流程、培训、执行、凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进监管、反馈、整改、持续改进n n凡事都应有明确的责任部门、责任人，凡事都应有明确的责任
16、部门、责任人，n n又要有协作协调机制又要有协作协调机制对评审评价的认识对评审评价的认识n n做你所写的做你所写的n n 写你所做的写你所做的痕迹化管理：落实PDCAn n评审是手段、整改是目标评审是手段、整改是目标n n评审是手段、提升是目标评审是手段、提升是目标n n评审是手段、发展是根本评审是手段、发展是根本找问题、找差距、找不足找问题、找差距、找不足 目标：持续改进目标：持续改进 下一步工作打算n n1 1、全力以赴做好等级医院评审。、全力以赴做好等级医院评审。、全力以赴做好等级医院评审。、全力以赴做好等级医院评审。n n2 2、健全管理职能体系，逐步走向精细化管理。、健全管理职能体系
17、，逐步走向精细化管理。、健全管理职能体系，逐步走向精细化管理。、健全管理职能体系，逐步走向精细化管理。n n3 3、继续探索和规范病历质控体系，不断提高病历质量。、继续探索和规范病历质控体系，不断提高病历质量。、继续探索和规范病历质控体系，不断提高病历质量。、继续探索和规范病历质控体系，不断提高病历质量。n n4 4、加强抗菌药物合理使用行政管理，探索长效机制。、加强抗菌药物合理使用行政管理，探索长效机制。、加强抗菌药物合理使用行政管理，探索长效机制。、加强抗菌药物合理使用行政管理，探索长效机制。n n5 5、继续加强医师理论培训和技能培训，并将培训工作常、继续加强医师理论培训和技能培训，并将
18、培训工作常、继续加强医师理论培训和技能培训，并将培训工作常、继续加强医师理论培训和技能培训，并将培训工作常态化。态化。态化。态化。6 6、继续推广临床路径及单病种管理覆盖面。、继续推广临床路径及单病种管理覆盖面。、继续推广临床路径及单病种管理覆盖面。、继续推广临床路径及单病种管理覆盖面。7 7、深入提高急救能力，加强培训与应急演练工作。、深入提高急救能力，加强培训与应急演练工作。、深入提高急救能力，加强培训与应急演练工作。、深入提高急救能力，加强培训与应急演练工作。8 8、加强围手术期管理及医疗技术管理，推行主诊医师负责制、加强围手术期管理及医疗技术管理，推行主诊医师负责制、加强围手术期管理及
19、医疗技术管理，推行主诊医师负责制、加强围手术期管理及医疗技术管理，推行主诊医师负责制度，提高医疗质量，保障医疗安全。度，提高医疗质量，保障医疗安全。度，提高医疗质量，保障医疗安全。度，提高医疗质量，保障医疗安全。9 9、加快学科建设步伐，重点扶持一批专业突出、特色明显、加快学科建设步伐，重点扶持一批专业突出、特色明显、加快学科建设步伐，重点扶持一批专业突出、特色明显、加快学科建设步伐，重点扶持一批专业突出、特色明显、科研强力、有良好的人才梯队的重点专科，带动中间学科，科研强力、有良好的人才梯队的重点专科，带动中间学科，科研强力、有良好的人才梯队的重点专科，带动中间学科，科研强力、有良好的人才梯
20、队的重点专科，带动中间学科，培育弱势学科，形成优势学科群，以强大的专科做支撑，培育弱势学科，形成优势学科群，以强大的专科做支撑，培育弱势学科，形成优势学科群，以强大的专科做支撑，培育弱势学科，形成优势学科群，以强大的专科做支撑，提升医院的整体综合实力，打造区域性医疗中心。提升医院的整体综合实力，打造区域性医疗中心。提升医院的整体综合实力，打造区域性医疗中心。提升医院的整体综合实力，打造区域性医疗中心。 通过质量安全管理，达到四个减少并发症减少不良事件减少医疗风险减少医疗投诉减少 通过质量安全管理，达到四个满意满意患者社会医院政府目前亟待解决的问题目前亟待解决的问题n n医务科是医疗工作和医务管
21、理的主要职能部门。医务科是医疗工作和医务管理的主要职能部门。医务科是医疗工作和医务管理的主要职能部门。医务科是医疗工作和医务管理的主要职能部门。在院长和分管院长的领导下，负责全院的医疗在院长和分管院长的领导下，负责全院的医疗在院长和分管院长的领导下，负责全院的医疗在院长和分管院长的领导下，负责全院的医疗质量、医疗安全管理、医疗行政管理、医患关质量、医疗安全管理、医疗行政管理、医患关质量、医疗安全管理、医疗行政管理、医患关质量、医疗安全管理、医疗行政管理、医患关系管理和科教研等工作。系管理和科教研等工作。系管理和科教研等工作。系管理和科教研等工作。n n 医疗工作是医院工作的中心，良好有效的医务
22、医疗工作是医院工作的中心，良好有效的医务医疗工作是医院工作的中心，良好有效的医务医疗工作是医院工作的中心，良好有效的医务行政管理，对保证医院昼夜不停地进行医疗工行政管理，对保证医院昼夜不停地进行医疗工行政管理，对保证医院昼夜不停地进行医疗工行政管理，对保证医院昼夜不停地进行医疗工作，完成医疗任务，提高医疗质量，防止医疗作，完成医疗任务，提高医疗质量，防止医疗作，完成医疗任务，提高医疗质量，防止医疗作，完成医疗任务，提高医疗质量，防止医疗事故，加速医院技术建设，协调医院内外部的事故，加速医院技术建设，协调医院内外部的事故，加速医院技术建设，协调医院内外部的事故，加速医院技术建设，协调医院内外部的
23、关系，都起着极为重要的作用关系，都起着极为重要的作用关系，都起着极为重要的作用关系，都起着极为重要的作用 医务科主要工作任务医务科主要工作任务1、医疗质量：医疗质量体系、制度的建立、实施与开展工作，医疗质量重点环节、重点部门管理工作，医疗质量指标监测工作，医疗风险管理，以及监管持续提高工作，各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南规范与培训工作 。2、病历质量：质控月报、病历检查监管以及持续提高 3、临床路径与单病种质量管理工作：方案及制度制定及实施，监管持续提高工作4、抗菌药物临床应用专项整治工作：方案及制度制定及实施，监管持续提高工作5、医疗纠纷、医疗安全工作。6、科教研工作。7 7 7 7、
24、内勤工作：各类总结、计划、医疗技术建章立制、内勤工作：各类总结、计划、医疗技术建章立制、内勤工作：各类总结、计划、医疗技术建章立制、内勤工作：各类总结、计划、医疗技术建章立制工作，以及重大医疗活动的制定和实施工作。工作，以及重大医疗活动的制定和实施工作。工作，以及重大医疗活动的制定和实施工作。工作，以及重大医疗活动的制定和实施工作。8 8 8 8、项目工作：指令性项目，公益性项目方案的制定、项目工作：指令性项目，公益性项目方案的制定、项目工作：指令性项目，公益性项目方案的制定、项目工作：指令性项目，公益性项目方案的制定与实施，对口支援工作。与实施，对口支援工作。与实施，对口支援工作。与实施，对
25、口支援工作。9 9、应急医疗：急救、急诊绿色通道，突、应急医疗：急救、急诊绿色通道，突发公共卫生事件、重大事故方案的制定发公共卫生事件、重大事故方案的制定与实施、演练工作，传染病管理工作。与实施、演练工作，传染病管理工作。1010、医疗事物工作：转院、死亡证明、交、医疗事物工作：转院、死亡证明、交通证明、慢性病审批等事务性工作，轮转通证明、慢性病审批等事务性工作，轮转医师管理及培训，医疗技术人员、资质、医师管理及培训，医疗技术人员、资质、处方权、新项目等准入、授权工作等。处方权、新项目等准入、授权工作等。1111、依法执业：医疗技术准入、执业资、依法执业：医疗技术准入、执业资格审核监管工作。格审核监管工作。
