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1、第五章第五章 泌尿系统疾病病泌尿系统疾病病人的护理人的护理第八节第八节 慢性肾衰竭慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF） 一、定义一、定义 n n慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)见于各种慢性肾脏疾病的晚期，为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。n根据肾功能损坏程度分期 肾储备能力下降期 (肾功能不全代偿期) 氮质血症期 (肾功能不全失代偿期) 肾衰竭期 尿毒症期 慢性肾衰竭分期分期分期 肾储备能力肾储备能力下降期
2、下降期 氮质血症期氮质血症期 肾衰竭期肾衰竭期 尿毒症期尿毒症期 GFRGFR( (占正常的占正常的%)%) 约约约约50508080 约约约约25255050 约约约约10102525 1010以下以下以下以下 内生肌酐清内生肌酐清内生肌酐清内生肌酐清除率除率除率除率(ml/min(ml/min） 707050 50 505025 25 252510 10 10 10 血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐( ( mol/L) mol/L) 正常正常正常正常 高于正常，高于正常，高于正常，高于正常，450 707 707 血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮(mmol/L)(mmol/L) 正常正常正常正常
3、7.1 7.1 17.917.928.6 28.6 28.6 28.6 临床症状临床症状临床症状临床症状 无症状无症状无症状无症状 肾衰早期。通常无肾衰早期。通常无肾衰早期。通常无肾衰早期。通常无明显症状，可有轻明显症状，可有轻明显症状，可有轻明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜度贫血、多尿和夜度贫血、多尿和夜度贫血、多尿和夜尿尿尿尿贫血较明显，夜尿贫血较明显，夜尿贫血较明显，夜尿贫血较明显，夜尿增多及水电解质失增多及水电解质失增多及水电解质失增多及水电解质失调，并可有轻度胃调，并可有轻度胃调，并可有轻度胃调，并可有轻度胃肠道、心血管、和肠道、心血管、和肠道、心血管、和肠道、心血管、和中枢神经系统
4、症状。中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。肾衰晚期。肾肾衰晚期。肾肾衰晚期。肾肾衰晚期。肾衰的临床表现衰的临床表现衰的临床表现衰的临床表现和血生化异常和血生化异常和血生化异常和血生化异常已十分显著。已十分显著。已十分显著。已十分显著。 三、病因三、病因病因 1、原发性肾脏疾病：慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾等。 2、继发于全身疾病的肾脏病变：系统性红斑狼疮性肾炎，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症等。慢性肾衰竭发病机制慢性肾衰竭发病机制 主要学说主要学说 (1)(1)(1)(1)健存肾单位学说；健存肾单位学说；健存肾单位学说；健存肾单位学说； (2)(2)(2)(2)矫矫
5、矫矫枉失衡学枉失衡学枉失衡学枉失衡学说说说说； (3)(3)(3)(3)肾小球高压力、高灌注和高滤过学说；肾小球高压力、高灌注和高滤过学说；肾小球高压力、高灌注和高滤过学说；肾小球高压力、高灌注和高滤过学说； (4)(4)(4)(4)肾肾肾肾小管高代小管高代小管高代小管高代谢谢谢谢学学学学说说说说； (5)(5)(5)(5)其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。胞因子和多肽生
6、长因子等亦有密切关系。 尿毒症各种症状的发病机制（1 1 1 1）水电解质、酸碱平衡失调；）水电解质、酸碱平衡失调；）水电解质、酸碱平衡失调；）水电解质、酸碱平衡失调； （2 2 2 2）尿毒症毒素；）尿毒症毒素；）尿毒症毒素；）尿毒症毒素； （3 3 3 3）肾的内分泌功能障碍。）肾的内分泌功能障碍。）肾的内分泌功能障碍。）肾的内分泌功能障碍。四、临床表现 1. 1.水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 2.2.各系统症状各系统症状 3.3.肾的内分泌功能障碍。肾的内分泌功能障碍。水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 n n 如高钠或低钠血症、水肿或脱水、高钾或低钾血
7、症、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。 泌尿系统症状泌尿系统症状 n n早期为多尿、夜尿增多、水肿，晚期少尿、甚至无尿，水肿。2.各系统症状1）.胃肠道表现 为大部分病人早期最明显的症状。初期主诉食欲不振、厌食。主要表现是纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、唇舌溃烂。原因：(1)尿素等从胃肠道排出增多，经细菌 分解为氨等刺激胃肠道黏膜。(2)代谢性酸中毒、水、电解质紊乱。( 3)胍类等毒物直接作用胃肠道。2）.心血管系统症状心血管系统症状 心血管系统症状 以高血压最常见，约80%(1)高血压( 2)心力衰竭 ( 3)尿毒症性心包炎：占60%，心包摩擦音，严重者可出现心包填塞。与毒素潴留有关 (4)
8、尿毒症性心肌病：心脏扩大、心律失常。3）.血液系统症状血液系统症状 n n贫血贫血 尿毒症病人必有症状，又称为肾性贫血。为尿毒症病人必有症状，又称为肾性贫血。为正常色素性正细胞性贫血，主要原因是正常色素性正细胞性贫血，主要原因是肾脏产肾脏产生红细胞生成激素生红细胞生成激素(EPO)(EPO)减少，减少，铁与叶酸缺乏，铁与叶酸缺乏，失血如血透时失血、经常性的抽血检查，失血如血透时失血、经常性的抽血检查，红红细胞生存时间缩短，细胞生存时间缩短，红细胞生长抑制因子的产红细胞生长抑制因子的产生。生。n n出血倾向出血倾向 常表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、月经过常表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、月经过多等。出血倾
9、向与外周血小板破坏增多、出血时多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力下降等有关。间延长、血小板聚集和粘附能力下降等有关。n n白细胞减少白细胞减少 感染是尿毒症患者的主要死亡原因感染是尿毒症患者的主要死亡原因之一。常表现为肺部感染和尿路感染之一。常表现为肺部感染和尿路感染4）.呼吸系统表现呼吸系统表现 n n可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒时呼吸深长。 5）.神经、肌肉系统表现神经、肌肉系统表现 n n早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、
10、深腱反射消失、肌无力等。6）.皮肤症状皮肤症状 n n 常见皮肤瘙痒。躯干和四肢皮肤干燥、脱屑、黑色素沉着。“尿毒症”面容，面色较深而萎黄，轻度浮肿。与贫血、尿素霜的沉积等有关。 7）.肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症 n n可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症，骨病有症状者少见。早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足、继发性甲旁亢等有关。8）.内分泌失调内分泌失调 n n 本病病人的血浆活性维生素D、红细胞生成激素(EPO)降低。常有性功能障碍，女性可出现闭经、不孕等。9）.易于并发感染易于并发感染 n n感染为主要死因之一，与机体免疫功能低下、白细
11、胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常见，血透病人易发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染等。五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查n n 1血常规 红细胞数目下降，血红蛋白含量降低，白细胞可升高或降低。n n 2尿液检查 夜尿增多尿渗透压下降。沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型。 n n 3肾功能检查 内生肌酐清除率降低、血肌酐增高，血清电解质增高或降 代谢性酸中毒。n n 4B超或X线平片 示双肾缩小。六、诊断要点 n内内生生肌肌酐酐清清除除率率下下降降，血血肌肌酐酐升升高高，B B超超等等示示双双肾肾缩缩小小，即即可可初初步步诊诊断断为为慢慢性性肾肾衰衰竭竭。应应进进一一步步查查明明原原
12、发发病。病。七、治疗要点 1. 1.治疗基础疾病和纠正加重慢性肾衰竭治疗基础疾病和纠正加重慢性肾衰竭的因素的因素 2.2.延延缓缓慢性慢性肾肾衰竭的衰竭的发发展展 （1 1 1 1）饮饮饮饮食治食治食治食治疗疗疗疗 （2 2 2 2）必需氨基酸的必需氨基酸的必需氨基酸的必需氨基酸的应应应应用用用用 （3 3 3 3）控制全身性和控制全身性和控制全身性和控制全身性和( ( ( (或或或或) ) ) )肾肾肾肾小球内高小球内高小球内高小球内高压压压压力力力力 （4 4 4 4）中医中医中医中医药疗药疗药疗药疗法法法法 治疗要点 3. 3. 3. 3.并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗
13、 (1)(1)(1)(1)水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调 1)1)1)1)钠、水平衡失调钠、水平衡失调钠、水平衡失调钠、水平衡失调 2)2)2)2)高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 3)3)3)3)代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 4)4)4)4)钙、磷失调钙、磷失调钙、磷失调钙、磷失调 (2)(2)(2)(2)心血管系统和肺部并发症心血管系统和肺部并发症心血管系统和肺部并发症心血管系统和肺部并发症 1)1)1)1)高血压高血压高血压高血压 2)2)2)2)尿毒症心包炎尿毒症心包炎尿毒症心包炎尿毒症心包炎 3)3)3)3
14、)心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 4)4)4)4)尿毒症肺炎尿毒症肺炎尿毒症肺炎尿毒症肺炎 八、护理评估八、护理评估 1病史 现病史、既往史、用药史、家族史。 2身体评估 慢性肾衰病人的体征通常为全身性的，应认真作好全身系统的体检。 3实验室及其他检查 血尿常规、血尿素氮及血肌酐、肾小管功能、血电解质。 4心理评估 慢性肾衰病人的预后不佳，治疗费用又较昂贵，心理压力较大，会出现各种情绪反应。 九、常用护理诊断/问题 1.1.1.1.营营营营养养养养失失失失调调调调低低低低于于于于机机机机体体体体需需需需要要要要量量量量 与与与与长长长长期期期期限限限限制制制制蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质摄摄摄摄
15、入入入入，消消消消化化化化功功功功能能能能紊紊紊紊乱乱乱乱，水水水水电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱，贫贫贫贫血血血血等等等等因素有关。因素有关。因素有关。因素有关。 2.2.2.2.潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调。 3.3.3.3.有有有有皮皮皮皮肤肤肤肤完完完完整整整整性性性性受受受受损损损损的的的的危危危危险险险险 与与与与体体体体液液液液过过过过多多多多致致致致皮皮皮皮肤肤肤肤水肿、瘙痒、凝血异常、抵抗力下降有关。水肿、瘙痒、凝血异常、抵抗力下降有关。水肿、瘙痒、凝血异常、
16、抵抗力下降有关。水肿、瘙痒、凝血异常、抵抗力下降有关。 4.4.4.4.活活活活动动动动无无无无耐耐耐耐力力力力 与与与与心心心心脏脏脏脏病病病病变变变变，贫贫贫贫血血血血，水水水水、电电电电解解解解质质质质和酸碱平衡紊乱有关。和酸碱平衡紊乱有关。和酸碱平衡紊乱有关。和酸碱平衡紊乱有关。 5.5.5.5.有有有有感感感感染染染染的的的的危危危危险险险险 与与与与白白白白细细细细胞胞胞胞功功功功能能能能降降降降低低低低、透透透透析析析析等等等等有有有有关。关。关。关。十、目标 1.1.病病人人能能保保持持足足够够的的营营养养物物质质的的摄摄人人，身身体营养状况有所改善。体营养状况有所改善。 2.
17、2.保持机体水、电解质、酸碱平衡。保持机体水、电解质、酸碱平衡。 3.3.水肿减轻或消退，皮肤完整。水肿减轻或消退，皮肤完整。 4.4.自诉活动耐力增强。自诉活动耐力增强。 5.5.住院期住院期间间不不发发生感染。生感染。 十一、护理措施及依据 1. 1.营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 (1)(1)饮食护理饮食护理 1)1)蛋白质的质和量蛋白质的质和量 2)2)热量的供给热量的供给 (2)(2)必需氨基酸疗法的护理必需氨基酸疗法的护理 (3)(3)改善病人食欲改善病人食欲 (4)(4)监测肾功能和营养状况监测肾功能和营养状况 护理措施及依据 4. 4.活动无耐力活动无耐力 (1)
18、(1)评评价活价活动动的耐受情况的耐受情况 (2)(2)保保证证休息休息 (3)(3)用用药护药护理理 5.5.有感染的危险有感染的危险 (1)(1)观观察感染征象察感染征象 (2)(2)合理合理选择选择抗菌抗菌药药 (3)(3)预预防感染防感染 十二、评价 1.1.病病人人的的贫贫血血状状况况有有所所好好转转，血血红红蛋蛋白白、血清清蛋白在正常范围。血清清蛋白在正常范围。 2.2.病人处于水、电解质、酸碱平衡状态。病人处于水、电解质、酸碱平衡状态。 3.3.机机体体的的水水肿肿程程度度减减轻轻或或消消退退，皮皮肤肤完完整。整。 4.4.自诉活动耐力增强。自诉活动耐力增强。 5.5.体温正常，
19、未体温正常，未发发生感染。生感染。 健康指导 1. 1. 合理饮食，维持足够营养合理饮食，维持足够营养合理饮食，维持足够营养合理饮食，维持足够营养 2. 2. 维持出、入水量平衡维持出、入水量平衡维持出、入水量平衡维持出、入水量平衡 3. 3. 预防感染预防感染预防感染预防感染 4. 4. 注意劳逸结合，改善活动耐力注意劳逸结合，改善活动耐力注意劳逸结合，改善活动耐力注意劳逸结合，改善活动耐力 5. 5. 遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物 6. 6. 定期复查肾功能、血清电解质定期复
20、查肾功能、血清电解质定期复查肾功能、血清电解质定期复查肾功能、血清电解质 7. 7. 指导病人应注意保护和有计划地使用血管指导病人应注意保护和有计划地使用血管指导病人应注意保护和有计划地使用血管指导病人应注意保护和有计划地使用血管 8. 8. 保持良好的心理状态，增强治疗信心保持良好的心理状态，增强治疗信心保持良好的心理状态，增强治疗信心保持良好的心理状态，增强治疗信心 1、饮食护理、饮食护理 原则：优质低蛋白、低磷、高钙、高维生素、高热量，适当限制钠、钾。原则：优质低蛋白、低磷、高钙、高维生素、高热量，适当限制钠、钾。1)1)蛋白质的质和量蛋白质的质和量 应根据病人的应根据病人的GFRGFR
21、来调整蛋白质的摄人量。当来调整蛋白质的摄人量。当GFR50mlGFR50mlminmin时，就应开始限制蛋白质的摄人，且要求饮食中时，就应开始限制蛋白质的摄人，且要求饮食中6060以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白( (即高生物价优质蛋白即高生物价优质蛋白) )，如鸡，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。当蛋、牛奶、瘦肉等。当GFR5mlGFR20mlGFR20mlminmin者约者约40g(40g(0 07g7gkgkg) )。尽量少摄人植物。尽量少摄人植物蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸多。米、面
22、中所含的植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉作主食。含的植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉作主食。 2)2)热量的供给热量的供给 供给病人充足的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每日供供给病人充足的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每日供应热量应热量1251255kJ5kJkg(30kcalkg(30kcalkg)kg)，主要由碳水化合物和脂肪供给。，主要由碳水化合物和脂肪供给。3 3）水分的供应）水分的供应 严格控制人液量严格控制人液量( (入液量一般为入液量一般为400400700mi+700mi+前一日的尿前一日的尿量量) )，已进行透析的病人，同样应强调量出为人的原则。为减轻病人的，
23、已进行透析的病人，同样应强调量出为人的原则。为减轻病人的烦渴现象，可用含冰块代替饮水。限制钠盐的摄入。烦渴现象，可用含冰块代替饮水。限制钠盐的摄入。 2、病情观察、病情观察 多系统症状、电解质紊乱、实验室检查、感染等并发症。 3、休息环境、休息环境 n n慢性肾衰竭病人应卧床休息，对病情较重、心力衰竭者，应绝对卧床休息。4、用药护理、用药护理 n n观察用药后反应，定期查血红蛋白和血细胞比容等。 5.基础护理基础护理 n n口腔、皮肤、会阴、无菌操作、生活护理 6、心理护理、心理护理 理解、同情，耐心讲解病情及有关治疗，使他们能正确对待疾病，积极参与治疗和护理。课后习题课后习题 n n患者，女
24、患者，女3535岁。于岁。于19901990年起至今常出现尿频、尿痛、尿急年起至今常出现尿频、尿痛、尿急等症状，自服抗生素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多等症状，自服抗生素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多尿。尿。3 3天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，自天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，自服呋喃妥因，症状却加重，出现柏油样大便，遂来院急诊。服呋喃妥因，症状却加重，出现柏油样大便，遂来院急诊。体检；体检；T38.5T38.5， P100P100次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，BP15/9.3KP aBP15/9.3KP a。口腔有尿臭味，右下肢有两处淤斑，肾区叩击
25、痛阳性。实口腔有尿臭味，右下肢有两处淤斑，肾区叩击痛阳性。实验室检查：尿蛋白（）白细胞验室检查：尿蛋白（）白细胞30/HP30/HP，红细胞，红细胞5/HP5/HP，比，比重，大便隐血（重，大便隐血（ ），血肌酐），血肌酐500mol500molL L，BUN25mmol/LBUN25mmol/L血常规；血常规；RBC3.21012/LRBC3.21012/L，白细胞，白细胞1.2109/ 1.2109/ L L ，K+4.5 mmolK+4.5 mmolL L ，Ca2+3.5 mmolCa2+3.5 mmolL.L.n n请回答：请回答：n n1 1、还需哪些检查，以帮助诊断？、还需哪些检查，以帮助诊断？n n2 2、该病例的医疗诊断及依据。、该病例的医疗诊断及依据。n n3 3、该病人的护理诊断及护理措施有哪些？。、该病人的护理诊断及护理措施有哪些？。预 后 慢慢性性肾肾衰衰竭竭一一般般为为不不可可逆逆病病变变，病病程程拖拖延延可可长长达达数数年年，透透析析疗疗法法或或肾肾移移植植可可明明显显延延长长病病人人的的生生存存时时间间，如如不不进进行行积积极极治治疗疗，所所有有慢慢性性肾肾衰衰竭竭病病人人都都可可能能死死于尿毒症。于尿毒症。
