《温病辨证理论研究》PPT课件.ppt

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1、温病的辨证理论温病的辨证理论陕西中医学院温病学教研室请单击播放按ESC键退出温病辩证的含义温病辩证的含义温病辩证就是将四诊所收集的温温病辩证就是将四诊所收集的温病患者的临床资料，进行综合分析，病患者的临床资料，进行综合分析，以正确阐明温病的病因、部位、病以正确阐明温病的病因、部位、病机、证候类型等。机、证候类型等。温病辩证的内容温病辩证的内容温病辩证的内容主要是阐明卫温病辩证的内容主要是阐明卫气营血和三焦所属脏腑在温病发生气营血和三焦所属脏腑在温病发生发展中的生理病理变化、临床表现发展中的生理病理变化、临床表现的特征以及它们的相互联系等。的特征以及它们的相互联系等。 在温邪侵袭人体后，会导致卫

2、气在温邪侵袭人体后，会导致卫气营血及三焦所属脏腑功能失调及实质营血及三焦所属脏腑功能失调及实质损伤，从而产生复杂多样的临床症状。损伤，从而产生复杂多样的临床症状。以卫气营血辨证及三焦辨证理论为指以卫气营血辨证及三焦辨证理论为指导，对这些临床表现进行分析，可以导，对这些临床表现进行分析，可以了解温病各种症状产生的原因及相互了解温病各种症状产生的原因及相互之间的关系，判断出病变深浅部位及之间的关系，判断出病变深浅部位及性质，归纳证候类型，了解邪正消长，性质，归纳证候类型，了解邪正消长，掌握病变的发生、发展、传变规律等，掌握病变的发生、发展、传变规律等，从而为治疗提供依据。从而为治疗提供依据。温病辩

3、证的意义温病辩证的意义.审辨外因性质，察明体质阴阳审辨外因性质，察明体质阴阳外因是发病的条件，内因是发病的根据。外因是发病的条件，内因是发病的根据。温病的致病外因虽然有多种病邪，但其温病的致病外因虽然有多种病邪，但其性质不外温热、湿热两类，而其发病实性质不外温热、湿热两类，而其发病实与人体的阴虚或阳虚有关，因此，临证与人体的阴虚或阳虚有关，因此，临证时一是要根据各种外因致病特点，审辨时一是要根据各种外因致病特点，审辨所感之邪是温热还是湿热。所感之邪是温热还是湿热。温病辩证的意义温病辩证的意义.归纳证候类型，分析病理变化归纳证候类型，分析病理变化卫气营血辩证和三焦辩证均是用来归卫气营血辩证和三焦

4、辩证均是用来归纳温病的证候类型，并分析其病理机纳温病的证候类型，并分析其病理机制的。如将发热，微恶风寒，口微渴，制的。如将发热，微恶风寒，口微渴，脉浮数等症归纳为卫分证，其病理为脉浮数等症归纳为卫分证，其病理为温邪袭表，肺卫失宣。温邪袭表，肺卫失宣。温病辩证的意义温病辩证的意义.标志病位深浅，掌握病情轻重标志病位深浅，掌握病情轻重一般的说：卫一般的说：卫浅，轻；浅，轻；气气较深，较重；较深，较重；营营深，重；深，重；血血最深，最重。最深，最重。温病辩证的意义温病辩证的意义.阐明发病规律，认识传变形式阐明发病规律，认识传变形式温病的发展，传变有一定的规律性，温病的发展，传变有一定的规律性，卫气营

5、血辩证和三焦辩证正是反映了卫气营血辩证和三焦辩证正是反映了这一规律性，正如吴鞠通说：这一规律性，正如吴鞠通说：l“上焦病不治则传中焦，中焦病上焦病不治则传中焦，中焦病l不治则传下焦，始上焦，终下焦。不治则传下焦，始上焦，终下焦。”温病辩证的意义温病辩证的意义确立治疗原则，制定处方用药确立治疗原则，制定处方用药如叶天士：如叶天士：“在卫汗之可也，到气才在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血直须凉血散血。恐耗血动血直须凉血散血。”卫气营血一卫气营血辩证一卫气营血辩证（一）卫气营血辩证的源流（一）卫气营血辩证的源流“卫气营血卫气营血”这一词语，

6、首见于这一词语，首见于内内经经，继见于，继见于伤寒杂病论伤寒杂病论。但其。但其成为温病学的辩证纲领，则是成为温病学的辩证纲领，则是叶天士叶天士创立的。创立的。.内经内经有关营卫气血的论述有关营卫气血的论述素问素问：“荣者，水谷之精气也，荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。脉也。”灵枢灵枢. .本藏本藏“卫气者，所以温分肉，卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合也。充皮肤，肥腠理，司开合也。”内经内经主要概括了它们的生理功能主要概括了它们的生理功能和作用部位。和作用部位。伤寒杂病论伤寒杂病论对营卫气血的认识对营卫气血的认识伤寒论伤寒论辨太

7、阳病脉证并治辨太阳病脉证并治“脉脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，以荣气不足血少故也。以荣气不足血少故也。”“病常自汗出者，此为荣气和，病常自汗出者，此为荣气和，以以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈卫和则愈”主要是指人体的营卫气血功能失调后主要是指人体的营卫气血功能失调后所发生的病理变化和病变现象。所发生的病理变化和病变现象。卫气营血理论的创立卫气营血理论的创立卫气营血辨证是卫气营血辨证是叶天士叶天士在在内经内经及历代医家有关营卫气血生理与及历代医家有关营卫气血生理与病理等方面论述的基础上，根据自病理等方面论述的基础上，根

8、据自己在临床上对温病发生发展规律的己在临床上对温病发生发展规律的观察和总结，把卫气营血的概念用观察和总结，把卫气营血的概念用于对温病病机的演变规律、病程发于对温病病机的演变规律、病程发展阶段性的分析，从而形成了卫气展阶段性的分析，从而形成了卫气营血辨证理论。营血辨证理论。 在这一纲领中，卫气营血的含义不仅在这一纲领中，卫气营血的含义不仅有其生理基础，而且概括了它们的病有其生理基础，而且概括了它们的病理、证候等方面的内容。自叶氏的卫理、证候等方面的内容。自叶氏的卫气营血纲领理论问世后，使温病学形气营血纲领理论问世后，使温病学形成了一整套完整的理论体系，对后世成了一整套完整的理论体系，对后世温病学

9、说的发展产生了巨大的影响。温病学说的发展产生了巨大的影响。 温热论温热论：温邪上受，：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。法则与伤寒大异也。(1)（一）卫气营血的证候与病机（一）卫气营血的证候与病机 温邪入侵人体温邪入侵人体 激发体内防御机能，激发体内防御机能，出现一系列由邪正相出现一系列由邪正相争所引起的反应争所引起的反应 导致了卫气营血及有关导致了卫气营血及有关脏器功能失调及实质损脏器功能失调及实质损害。害。 卫、气分卫、气分功能失调为主功能失调为主营、血

10、分营、血分实质损害为主实质损害为主 温病发展的主要阶段：温病发展的主要阶段：卫卫 气气 营营 血血卫分证卫分证 属表属表 气分证气分证 气分证较浅气分证较浅 营分证营分证 属里属里 营分证较深营分证较深 血分证血分证 血分证更深血分证更深 1、卫分证、卫分证 （1）概念）概念卫分证卫分证是温邪初袭人体，引起是温邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主要表现的一类以卫外功能失调为主要表现的一类证候，属于外感病表证的范畴。证候，属于外感病表证的范畴。 （2）主要证候及辩证要点）主要证候及辩证要点发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，或有

11、咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。脉浮数等。辨证要点辨证要点发热与恶寒并见，口微渴。发热与恶寒并见，口微渴。确定病邪在卫分的主要依据，是确定病邪在卫分的主要依据，是发热发热与与恶寒恶寒并见，一般是发热重恶寒轻。是否出现口渴并见，一般是发热重恶寒轻。是否出现口渴则是判断病证寒热属性的重要症状之一，如则是判断病证寒热属性的重要症状之一，如见口渴，则提示所感之邪为温邪。因此通常见口渴，则提示所感之邪为温邪。因此通常将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的辨将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的辨证要点。证要点。（3）病机分析）病机分析卫分证是温邪初袭人体后，与人体卫分证是温邪初袭人体后，与人体卫

12、气相争所出现的一系列表现。如风热卫气相争所出现的一系列表现。如风热或燥热等温邪通过呼吸而犯于肺经，肺或燥热等温邪通过呼吸而犯于肺经，肺合皮毛，主一身之表，而卫气主卫外，合皮毛，主一身之表，而卫气主卫外，所以卫气首先与温邪相争，引发了以所以卫气首先与温邪相争，引发了以体体表见证为主表见证为主的证候表现。的证候表现。卫分证主要的病机变化卫分证主要的病机变化卫气与温邪相搏，邪正相争，卫阳亢奋卫气与温邪相搏，邪正相争，卫阳亢奋发热发热卫气受邪郁，表失温养卫气受邪郁，表失温养恶寒恶寒邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失职职无汗或少汗无汗或少汗温邪袭于头部，经气

13、不通，加之阳热上扰清空温邪袭于头部，经气不通，加之阳热上扰清空头痛头痛邪犯肺经，导致清肃失司邪犯肺经，导致清肃失司咳嗽咳嗽温邪易伤津温邪易伤津口渴口渴邪犯肺卫，病在卫表邪犯肺卫，病在卫表舌边尖红，苔薄白，脉浮数舌边尖红，苔薄白，脉浮数虽然温邪抑郁卫阳而致恶寒，但因温邪属虽然温邪抑郁卫阳而致恶寒，但因温邪属阳热之邪，故恶寒较轻而短暂。如湿热病邪犯阳热之邪，故恶寒较轻而短暂。如湿热病邪犯于中焦脾胃，除了影响脾胃的功能外，也可因于中焦脾胃，除了影响脾胃的功能外，也可因卫气被邪郁遏，邪正相争而引起发热、微恶寒卫气被邪郁遏，邪正相争而引起发热、微恶寒等卫表症状。等卫表症状。总之，卫分证的病理特点是：总之

14、，卫分证的病理特点是：邪郁卫表，邪正相争邪郁卫表，邪正相争不同类型的温邪侵犯卫分，症状各具特点，不同类型的温邪侵犯卫分，症状各具特点，其病理也各有所不同。其病理也各有所不同。风热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫风热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫证见发热，微恶风寒，鼻塞流涕，咽痛，证见发热，微恶风寒，鼻塞流涕，咽痛，扁桃体红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖扁桃体红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白，脉浮数等。红赤，舌苔薄白，脉浮数等。其中以发热，其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为辨证要点。微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为辨证要点。燥热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫燥热病邪犯于卫分，病位主要在肺

15、卫证见发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，证见发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，咽干鼻燥，口渴，舌红苔白欠润，脉浮数等。咽干鼻燥，口渴，舌红苔白欠润，脉浮数等。其中咳嗽少痰，或无痰，咽干鼻燥为辨证要其中咳嗽少痰，或无痰，咽干鼻燥为辨证要点。点。如湿热病邪犯于卫分，病位主要在脾胃如湿热病邪犯于卫分，病位主要在脾胃证见恶寒发热，身热不扬，少汗，头证见恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。脉濡缓等。其中以恶寒，身热不扬，头身其中以恶寒，身热不扬，头身重着，苔白腻为辨证要点。重着，苔白腻为辨证要点。但单纯的湿热卫分证少见，因为在出但

16、单纯的湿热卫分证少见，因为在出现卫分证的同时，同时已有湿热内郁脾胃，现卫分证的同时，同时已有湿热内郁脾胃，中焦气机失调等气分的病机变化，所以多中焦气机失调等气分的病机变化，所以多表现为邪遏卫气、卫气同病。表现为邪遏卫气、卫气同病。 卫分证的发展趋势卫分证的发展趋势从卫表而解从卫表而解正气未衰，治疗及时无误正气未衰，治疗及时无误由卫传气由卫传气感邪过重或治疗不及时感邪过重或治疗不及时由卫进入营血分由卫进入营血分心阴素虚，失治误治心阴素虚，失治误治卫分证的治疗原则卫分证的治疗原则卫分证由于病在肺卫肌表，治疗是以卫分证由于病在肺卫肌表，治疗是以宣泄肺卫为法，辛凉透表为治，宣泄肺卫为法，辛凉透表为治，

17、 正如叶氏言正如叶氏言“在卫汗之可也。在卫汗之可也。”讨论注意点温病卫分证和伤寒太阳病均为疾病的初起温病卫分证和伤寒太阳病均为疾病的初起之征，二者有何区别？之征，二者有何区别？同同二者都是外感表证，由外邪引起的，二者都是外感表证，由外邪引起的，都是疾病初期的表证，邪皆在表，治疗都用都是疾病初期的表证，邪皆在表，治疗都用解表法；解表法；异异温病卫分证是油温邪引起的证候，多为温病卫分证是油温邪引起的证候，多为表热证，以辛凉解表法为其主要治法；而伤寒表热证，以辛凉解表法为其主要治法；而伤寒太阳病是由寒邪引起的证候，属于表寒证，以太阳病是由寒邪引起的证候，属于表寒证，以辛温解表为其主要治法。辛温解表为

18、其主要治法。气分证气分证 （1）概念）概念气分证气分证是是温邪在里温邪在里，引起人体脏腑，引起人体脏腑或组织或组织气机活动失常气机活动失常的一类证候，的一类证候， 属于外感病里证的范畴，同时还包括属于外感病里证的范畴，同时还包括了半表半里证在内。了半表半里证在内。 气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未传入营（血）分，都可属气分证范围，涉及的传入营（血）分，都可属气分证范围，涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。胸膈等。 气分证的形成途径气分证的形成途径一是在卫分的温邪传入气分；一是在卫分的温邪传

19、入气分；二是温邪直接犯于气分，例如暑热病邪二是温邪直接犯于气分，例如暑热病邪可以直犯阳明，湿热病邪则直犯于脾可以直犯阳明，湿热病邪则直犯于脾胃等；胃等；三是气分伏热外发，如伏寒化温病邪伏三是气分伏热外发，如伏寒化温病邪伏于气分而内发；于气分而内发；四是由营分邪热转出气分等。四是由营分邪热转出气分等。 （2）主要证候及辩证要点）主要证候及辩证要点气分证的临床表现可因病邪性质及病气分证的临床表现可因病邪性质及病变部位不同而各异。变部位不同而各异。其共同的特点其共同的特点: :热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等尿赤，舌质红，苔黄，脉数有

20、力等辨证要点辨证要点但发热，不恶寒，口渴，苔黄但发热，不恶寒，口渴，苔黄 各种气分证的病机变化和临床表现各种气分证的病机变化和临床表现虽大体相似，但因病变部位不同和病邪虽大体相似，但因病变部位不同和病邪性质各异，各种气分证的临床表现不完性质各异，各种气分证的临床表现不完全相同，除上述典型的共有症状外，还全相同，除上述典型的共有症状外，还可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。 热盛阳明证：热盛阳明证：壮热，不恶寒，但恶热，汗多，壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌苔黄燥，脉洪大等，即一般所口渴饮冷，舌苔黄燥，脉洪大等，即一般所说的说的“四大四大”见症。见症。

21、热壅于肺热壅于肺: : 可见身热喘咳。可见身热喘咳。热扰胸膈：热扰胸膈：可见身热心烦不眠。可见身热心烦不眠。热结肠腑：热结肠腑：可见日晡潮热，腹胀便秘。可见日晡潮热，腹胀便秘。热郁胆腑：热郁胆腑：可见身热口苦，干呕心烦等。可见身热口苦，干呕心烦等。 （3）病机分析）病机分析气分证的病理变化从总的方面来气分证的病理变化从总的方面来看，不外人体看，不外人体“气气”的病变。的病变。 病邪进入气分时，人体全身病邪进入气分时，人体全身正气正气奋起抗邪，邪正剧争奋起抗邪，邪正剧争，引起引起热炽津伤热炽津伤，这是气分证的主要病机变化。这是气分证的主要病机变化。 而邪正剧烈的抗争也必然会影响而邪正剧烈的抗争也

22、必然会影响有关脏腑器官的正常气机活动，从而有关脏腑器官的正常气机活动，从而发生相应的气分证症状。发生相应的气分证症状。 气分证主要的病机变化气分证主要的病机变化热炽气分，正邪剧争热炽气分，正邪剧争壮热壮热里热亢盛，迫津液外泄里热亢盛，迫津液外泄多汗多汗热炽津伤热炽津伤口渴喜凉饮口渴喜凉饮气分热炽气分热炽舌苔见黄燥舌苔见黄燥里热亢盛里热亢盛脉洪大而数脉洪大而数总的病理特点是：总的病理特点是：正邪剧争，里热蒸迫，热盛正邪剧争，里热蒸迫，热盛津伤津伤湿热性温病在湿邪化燥伤阴之前，多湿热性温病在湿邪化燥伤阴之前，多留留连于气分连于气分，呈现，呈现湿热交蒸湿热交蒸之势。之势。气分有热气分有热，则见发热汗

23、出，口渴溺黄，则见发热汗出，口渴溺黄，心烦；心烦；湿热胶着湿热胶着，所以汗出而热不解；，所以汗出而热不解；内有湿邪所阻内有湿邪所阻，故渴不欲多饮；，故渴不欲多饮；湿阻气机，脾胃升降失常湿阻气机，脾胃升降失常，则脘闷呕恶、，则脘闷呕恶、便溏；便溏；湿热交蒸湿热交蒸，则苔黄腻、脉濡数。，则苔黄腻、脉濡数。其总的病机是其总的病机是: :湿热交蒸，郁阻气机湿热交蒸，郁阻气机。 （4）发展趋势）发展趋势 气分证如进一步发展，大致有以下气分证如进一步发展，大致有以下3 3种情况种情况一是邪在气分，一是邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强邪气既盛，正气抗邪力亦强，正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀正气奋

24、起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病在气分阶段得愈。邪退而病在气分阶段得愈。三是经过三是经过邪正抗争，气分的病邪渐衰邪正抗争，气分的病邪渐衰，但人体，但人体正气，特别是阴液大伤，形成正气，特别是阴液大伤，形成正虚邪少正虚邪少局面，局面，如肺胃阴伤等，经过一段时间后，正气得复而如肺胃阴伤等，经过一段时间后，正气得复而病渐向愈。病渐向愈。 二是二是正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗，温邪可自气分进一步发展而深入营血分，病变温邪可自气分进一步发展而深入营血分，病变趋于严重趋于严重。气分证的治疗原则气分证的治疗原则清气逐邪，泄热保津，正如叶氏所云清气逐邪，泄热保

25、津，正如叶氏所云“到气才可清气到气才可清气”3、营分证、营分证 （1）概念）概念营分证是温邪犯于营分，引起营分证是温邪犯于营分，引起以邪热盛于营分，灼伤营阴为主要以邪热盛于营分，灼伤营阴为主要病理变化的一类证候。病理变化的一类证候。也属于外感病里证范畴。也属于外感病里证范畴。温邪深入营分，人体温邪深入营分，人体脏器组织的实脏器组织的实质损害较为明显，而有关的功能障质损害较为明显，而有关的功能障碍更为严重，病情较为危重碍更为严重，病情较为危重。 营分证的形成原因营分证的形成原因: :一是在气分的邪热失于清泄，或湿热病一是在气分的邪热失于清泄，或湿热病 邪化燥化火，进而传入营分；邪化燥化火，进而传

26、入营分；二是肺卫之邪乘虚直接内陷营分；二是肺卫之邪乘虚直接内陷营分；三是内伏于营分的伏邪自内而发出；三是内伏于营分的伏邪自内而发出；四是温邪不经卫气分而直接深入营分，四是温邪不经卫气分而直接深入营分， 如暑邪可直犯心营而发生神昏，称为暑如暑邪可直犯心营而发生神昏，称为暑厥。厥。（2）主要证候及辨证要点）主要证候及辨证要点身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。绛，脉细数等。辨证要点辨证要点身热夜甚，时谵语，身热夜甚，时谵语，或斑疹隐隐、舌质红绛或斑疹隐隐、舌质红绛。 营营分分证证的的发发热热特

27、特点点为为身身热热夜夜甚甚，它它不不同同于于卫卫分分的的发发热热与与微微恶恶风风寒寒并并见见，也也不不同于气分的但恶热不恶寒。同于气分的但恶热不恶寒。同同时时，营营分分证证一一般般都都可可见见到到程程度度不不同同的的神神志志异异常常，轻轻则则心心烦烦不不寐寐，重重则则时时有谵语。有谵语。营营分分证证的的舌舌象象特特点点是是舌舌质质红红绛绛，正正如如叶叶天天士士所所说说：“其其热热传传营营，舌舌色色必必绛绛。”可可见见舌舌质质红红绛绛是是判判断断温温邪邪传传入入营营分分的的重要标志。重要标志。营分证的病机分析营分邪热亢盛，则劫伤营阴营分邪热亢盛，则劫伤营阴身热夜甚，脉细而数身热夜甚，脉细而数营热

28、蒸腾于上营热蒸腾于上口虽干不甚渴饮，舌质红绛口虽干不甚渴饮，舌质红绛营气通于心，营阴受热，易侵扰心神营气通于心，营阴受热，易侵扰心神神志异常，神志异常，轻则心烦不寐，甚则时有谵语轻则心烦不寐，甚则时有谵语营分受热，窜于肌肤血络营分受热，窜于肌肤血络斑疹隐隐斑疹隐隐营分证的病理特点是营分证的病理特点是：营热阴伤，扰神窜络营热阴伤，扰神窜络 各类温病的营分证病机变化及其证候各类温病的营分证病机变化及其证候类型大多基本相似，但湿热病邪（或暑湿类型大多基本相似，但湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，可见病邪）化燥入营时，可见湿邪未能完全化湿邪未能完全化净净之象，在临床表现上，既有身热夜甚，之象，在临床表

29、现上，既有身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等营分热炽的症状，又可有苔腻等湿象。营分热炽的症状，又可有苔腻等湿象。 （4）发展趋势）发展趋势营分证的进一步发展，大致有以下种营分证的进一步发展，大致有以下种情况：情况：一是在营分的邪热得以转出气分，即一是在营分的邪热得以转出气分，即原有的营分证症状，如身热夜甚、斑疹隐原有的营分证症状，如身热夜甚、斑疹隐隐、舌红绛等消失，而表现为一派气分证隐、舌红绛等消失，而表现为一派气分证症状，这是病情好转的现象。症状，这是病情好转的现象。 二是在营分的邪热进一步深逼血分，二是在营分的邪热进一步深逼血分，出现了动血症

30、状，如斑疹大量透发、腔道出现了动血症状，如斑疹大量透发、腔道出血等，这是病情加重的表现。这两种不出血等，这是病情加重的表现。这两种不同的转归，主要取决于营热阴伤的程度及同的转归，主要取决于营热阴伤的程度及治疗是否得当。治疗是否得当。三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，特别是可内陷手足厥阴。因营气通于心，所特别是可内陷手足厥阴。因营气通于心，所以营热可进一步发展而形成热闭心包之证，以营热可进一步发展而形成热闭心包之证，出现神昏谵语等症状，或引起肝风内动而出出现神昏谵语等症状，或引起肝风内动而出现痉厥。这些病变有可能引起正气外脱的危现痉厥。这些病变有可能引起正气外脱

31、的危重后果。重后果。营分证的治疗原则总的治疗原则是总的治疗原则是清营透热清营透热为主。选择清除为主。选择清除营热的药物以清泄营分的邪热，同时适当营热的药物以清泄营分的邪热，同时适当配用辛透气机的药物以使邪热外出气分而配用辛透气机的药物以使邪热外出气分而解，临床上还应配以养阴生津之品，正如解，临床上还应配以养阴生津之品，正如叶氏言：叶氏言：入营犹可透热转气入营犹可透热转气4 4、血分证、血分证（1 1）概念概念血血分分证证是是邪邪热热发发展展到到血血分分，引引起起以以血血热热亢亢盛盛、动动血血耗耗血血为为主主要要病病理理变变化化的的一一类类证证候候，也也属于外感热病里证范畴。属于外感热病里证范畴

32、。温温邪邪深深入入血血分分，病病变变已已属属极极期期，亦亦多多昏昏、痉、厥、脱之变，病情较为危重。痉、厥、脱之变，病情较为危重。血分证的形成主要有以下个原因：血分证的形成主要有以下个原因：一是营分邪热未解，营热羁留，病情进一是营分邪热未解，营热羁留，病情进一步发展而传入血分；一步发展而传入血分；二是卫分或气分的病邪直接传入血分；二是卫分或气分的病邪直接传入血分；三是血分的伏邪自里而发，直接出现血三是血分的伏邪自里而发，直接出现血分证。分证。 血分证的形成原因血分证的形成原因血血分分证证的的形形成成原原因因（2）主要证候及辨证要点）主要证候及辨证要点身热，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、身热，躁扰

33、不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。辨证要点：斑疹密布、出血及舌质深绛辨证要点：斑疹密布、出血及舌质深绛血分证与营分证的主要区别有二：血分证与营分证的主要区别有二：一是血分证有明显的一是血分证有明显的“动血动血”症状症状，即表现为急性，即表现为急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，而营分多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，而营分证只表现为营热窜络而引起的斑疹隐隐，并未有明显证只表现为营热窜络而引起的斑疹隐隐，并未有明显“动血动血”现象；现象；二是血分证的舌象多表现为舌色深绛，而营分证多二是血分证的舌象多表现为舌色深

34、绛，而营分证多表现为红绛表现为红绛。因此急性多部位、多窍道（腔道）出血、。因此急性多部位、多窍道（腔道）出血、斑疹密布及舌质深绛等是血分证的辨证要点。斑疹密布及舌质深绛等是血分证的辨证要点。 （3）病机分析）病机分析血分证的病机变化，血热是其基础，由此而引血分证的病机变化，血热是其基础，由此而引起其他一系列的病理变化：起其他一系列的病理变化：一是由于血分热毒过盛，经血沸腾，血络损伤，一是由于血分热毒过盛，经血沸腾，血络损伤，造成血液离经妄行，出现造成血液离经妄行，出现多窍道（腔道）的急性出多窍道（腔道）的急性出血血，如呕血、咯血、鼻衄、便血、尿血、阴道出血，如呕血、咯血、鼻衄、便血、尿血、阴道

35、出血等，如血溢于肌肤则出现斑疹或肌衄等。等，如血溢于肌肤则出现斑疹或肌衄等。 血分证的病机分析血分证的病机分析二是由于血热炽盛，煎熬和浓缩血液，加上二是由于血热炽盛，煎熬和浓缩血液，加上邪热耗伤血液，导致邪热耗伤血液，导致血行不畅血行不畅，同时又有离经之，同时又有离经之血，都会造成血，都会造成瘀血瘀血，并与邪热互结而形成，并与邪热互结而形成热瘀热瘀，有的则在脉络内形成广泛的有的则在脉络内形成广泛的瘀血阻滞瘀血阻滞，如何廉臣，如何廉臣说：说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”表表现为斑疹色紫，舌色深绛等。现为斑疹色紫，舌色深绛等。 三是由于三是由于“心主血心主血

36、 ”，血分瘀热易扰于心，从，血分瘀热易扰于心，从而逼乱心神而见严重的而逼乱心神而见严重的神志异常神志异常症状，如躁扰不安，症状，如躁扰不安，神昏谵语等。神昏谵语等。“肝藏血肝藏血”，血热也易波及到肝经而，血热也易波及到肝经而引起肝风内动，出现引起肝风内动，出现痉厥痉厥。综上所述，血分证的病理特点是综上所述，血分证的病理特点是：动血动血耗血，瘀热内阻耗血，瘀热内阻。 血分证病机分析热毒过盛，迫血妄行，上下内外泛溢热毒过盛，迫血妄行，上下内外泛溢多部位，多部位，多窍道急性出血：呕血、吐血、便血、尿血等等。多窍道急性出血：呕血、吐血、便血、尿血等等。血热炽盛，血分热搏，瘀热互结，血络瘀滞血热炽盛，血

37、分热搏，瘀热互结，血络瘀滞形成形成广泛瘀血阻滞广泛瘀血阻滞热毒入血，逼乱神明热毒入血，逼乱神明躁扰不安，神志改变躁扰不安，神志改变（4）发展趋势）发展趋势有种发展趋势有种发展趋势一是血分证病情虽然危重凶险，但经积极而一是血分证病情虽然危重凶险，但经积极而恰当的救治，血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，恰当的救治，血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病病情可望获得缓解，病渐向愈情可望获得缓解，病渐向愈。 二是血分热毒极盛，而正气不足，正不敌邪，二是血分热毒极盛，而正气不足，正不敌邪，可因血脉瘀阻、脏气衰竭或急性失血、气随血脱可因血脉瘀阻、脏气衰竭或急性失血、气随血脱而而死亡死亡。三是血分热毒虽渐衰，但人体正气，

38、三是血分热毒虽渐衰，但人体正气，特别是特别是阴液大伤阴液大伤，往往可以表现为肝肾阴，往往可以表现为肝肾阴伤等证。如伤而未竭，犹可逐渐恢复而向伤等证。如伤而未竭，犹可逐渐恢复而向愈，如伤而已竭，则可能发生正气外脱而愈，如伤而已竭，则可能发生正气外脱而亡，或形成肝肾阴伤久久不得复之证。亡，或形成肝肾阴伤久久不得复之证。血分证的治疗原则血分证以清热凉血，化瘀散血为总治则，兼有窍闭，动风等症则在此基础上佐以清心，开窍，息风，止痉等。叶氏言：“凉血散血凉血散血”讨论注意点血分证为何能形成血瘀征象，其形成原因是什么？这主要有方面的原因：这主要有方面的原因：.血分热毒炽盛，损伤血络，血溢脉血分热毒炽盛，损伤

39、血络，血溢脉外，离经之血停而为瘀；外，离经之血停而为瘀；.血分热毒煎熬血液，耗伤阴津，使血分热毒煎熬血液，耗伤阴津，使血液粘滞，营运障碍，凝聚为瘀。血液粘滞，营运障碍，凝聚为瘀。（二）卫气营血证候的相互关系（二）卫气营血证候的相互关系 卫气营血证候之间有着非常密切的联卫气营血证候之间有着非常密切的联系，四者不可截然分开：系，四者不可截然分开：卫气属阳，营血属阴，卫气属阳，营血属阴，气之表者为卫，营之深者为血气之表者为卫，营之深者为血。 卫分证与气分证之间的关系非常密切，卫分证与气分证之间的关系非常密切，卫分证虽属表证，但却有病邪侵犯内在脏卫分证虽属表证，但却有病邪侵犯内在脏腑的病理基础，所以卫

40、分证不解，就很容腑的病理基础，所以卫分证不解，就很容易转化为气分证。易转化为气分证。 气分证较卫分证病位深了一层，病变气分证较卫分证病位深了一层，病变也较卫分证为重，多明显影响了脏腑的功也较卫分证为重，多明显影响了脏腑的功能，但由于正气尚盛，抗邪有力，经及时能，但由于正气尚盛，抗邪有力，经及时而正确的治疗，邪气每易被驱除而使病情而正确的治疗，邪气每易被驱除而使病情好转或痊愈。好转或痊愈。营分证和血分证之间，病理变化存在着较营分证和血分证之间，病理变化存在着较多的共同之处。多的共同之处。正如正如叶天士所说：叶天士所说：“营分受热，则血液营分受热，则血液受劫。受劫。”邪热在气分不解，传入营血分，不

41、但使邪热在气分不解，传入营血分，不但使营血耗伤，而且影响心神，病情更为深重，营血耗伤，而且影响心神，病情更为深重，常表现为邪盛正虚。常表现为邪盛正虚。 营血分证较之气分证，病理变化有了本营血分证较之气分证，病理变化有了本质上的改变，由原来在气分以质上的改变，由原来在气分以脏腑功能障碍脏腑功能障碍为主为主，而转变为以，而转变为以脏腑的实质损害为主脏腑的实质损害为主，必，必须及时救治，否则就有性命之虞。须及时救治，否则就有性命之虞。因此，积极有效地治疗气分证，把住气因此，积极有效地治疗气分证，把住气分关，对于阻断病情，防止严重并发症的发分关，对于阻断病情，防止严重并发症的发生具有重要的意义。生具有

42、重要的意义。 卫气营血证候的病机层次反映了病变卫气营血证候的病机层次反映了病变的浅深、病情的轻重。具体来说的浅深、病情的轻重。具体来说: :卫分证卫分证病位最浅，属表证，病情最轻，病位最浅，属表证，病情最轻，持续时间也短，治疗容易；持续时间也短，治疗容易；气分证气分证病位进了一层，属里证，病情病位进了一层，属里证，病情较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，若治疗及时，每可驱邪外出，使疾病好转若治疗及时，每可驱邪外出，使疾病好转痊愈；痊愈；营分证和血分证营分证和血分证，病位最深，病情危，病位最深，病情危重，热邪步步深入，正气节节衰退，若处重，热邪步步深入，正

43、气节节衰退，若处理失当，正不胜邪，往往险证迭起，危及理失当，正不胜邪，往往险证迭起，危及生命。生命。 可见把握温病卫气营血的病位浅深，对可见把握温病卫气营血的病位浅深，对于判断病情轻重，掌握转归趋势，积极主动于判断病情轻重，掌握转归趋势，积极主动地采取治疗措施，均有重要的意义。地采取治疗措施，均有重要的意义。值得注意的是，一般来说，营分证与血分证值得注意的是，一般来说，营分证与血分证虽有浅深之分，但有些温病的营分证的严重程度虽有浅深之分，但有些温病的营分证的严重程度并不比某些温病的血分证轻，如有一些温病较少并不比某些温病的血分证轻，如有一些温病较少传入血分，但在营分证阶段往往有神昏、动风、传入

44、血分，但在营分证阶段往往有神昏、动风、正气外脱之变，病情十分危险，稍有失治或误治，正气外脱之变，病情十分危险，稍有失治或误治，患者就可能很快死亡。患者就可能很快死亡。此外，营血分证的病机特点，在早期此外，营血分证的病机特点，在早期常表现为常表现为邪盛正虚而以邪实为主邪盛正虚而以邪实为主，而在血，而在血分证后期多见分证后期多见邪衰而正渐虚邪衰而正渐虚。在营血分证。在营血分证之后，其病机多以正虚为主，特别是阴液之后，其病机多以正虚为主，特别是阴液亏损较突出，所以在卫气营血阶段之后，亏损较突出，所以在卫气营血阶段之后，有一个阴虚阶段。有一个阴虚阶段。（三）卫气营血证候的相互传变（三）卫气营血证候的相

45、互传变 温病发生后，病情往往处于不断变化的状态，温病发生后，病情往往处于不断变化的状态，这种这种动态的变化动态的变化就是就是传变传变。所谓所谓传变传变就是指病邪在患者体内的发展变化。就是指病邪在患者体内的发展变化。这一变化主要是温邪与人体正气相互斗争的结果，这一变化主要是温邪与人体正气相互斗争的结果，也反映了温邪在患者体内的发展变化，卫气营血辨也反映了温邪在患者体内的发展变化，卫气营血辨证理论可以用来分析这一变化的主要规律。证理论可以用来分析这一变化的主要规律。 温病总的传变趋势一般不外温病总的传变趋势一般不外由表入里、由表入里、由浅入深由浅入深，即多数温病，即多数温病由卫分证开始，再由卫分证

46、开始，再向气分、营分、血分传变向气分、营分、血分传变。但临床上传变。但临床上传变的情况是复杂的，没有固定不变的模式。的情况是复杂的，没有固定不变的模式。 温病是否发生传变以及传变的方式，受温病是否发生传变以及传变的方式，受多种因素的影响。哪几种因素？多种因素的影响。哪几种因素？1、影响卫气营血传变的因素、影响卫气营血传变的因素一是感受病邪的性质不同，传变方式有异一是感受病邪的性质不同，传变方式有异如风热病邪在卫易传入肺，再传至胃，但也如风热病邪在卫易传入肺，再传至胃，但也可发生在卫之邪直接传入心包的可发生在卫之邪直接传入心包的“逆传逆传”。暑热。暑热病邪伤人疾速，传变不分表里渐次。湿热病邪传病

47、邪伤人疾速，传变不分表里渐次。湿热病邪传变较慢，多呈渐进深入，病邪多久留气分，化燥变较慢，多呈渐进深入，病邪多久留气分，化燥化火后亦可传入营血分。化火后亦可传入营血分。 影响卫气营血传变的因素影响卫气营血传变的因素二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响如如温疫论温疫论中所说的中所说的“毒气所钟有厚毒气所钟有厚薄薄”。感邪较重的，病情较重，传变也较迅。感邪较重的，病情较重，传变也较迅速；感邪较轻，则传变较少或较慢。速；感邪较轻，则传变较少或较慢。 影响卫气营血传变的因素影响卫气营血传变的因素三是不同类型的体质，对传变也有重要的影响三是不同类型的体质，对传变也

48、有重要的影响同一类温病，所感受的是同一种温邪，但传同一类温病，所感受的是同一种温邪，但传变情况也可各不相同。如素体阴虚火旺者，感受变情况也可各不相同。如素体阴虚火旺者，感受温邪后，更易耗伤阴液，热势更盛，传变迅速，温邪后，更易耗伤阴液，热势更盛，传变迅速，在病的后期易出现阴虚之证。素体阳虚者，在感在病的后期易出现阴虚之证。素体阳虚者，在感受温邪，特别是感受湿热病邪后，较易损伤阳气，受温邪，特别是感受湿热病邪后，较易损伤阳气，病之后期易出现病之后期易出现“湿胜阳微湿胜阳微”的变化。的变化。 影响卫气营血传变的因素影响卫气营血传变的因素四是治疗是否及时恰当，对传变也有重要的影响四是治疗是否及时恰当

49、，对传变也有重要的影响如治疗及时恰当，可祛除病邪而不发生传变。如治疗及时恰当，可祛除病邪而不发生传变。误治或失治，或伤及正气，或助热恋邪，则可促误治或失治，或伤及正气，或助热恋邪，则可促使病邪深入内陷，而使病情恶化。使病邪深入内陷，而使病情恶化。 影响卫气营血传变的因素影响卫气营血传变的因素2、卫气营血证候传变类型、卫气营血证候传变类型 由于感受温邪的种类不同，人的体质由于感受温邪的种类不同，人的体质有差异，或治疗的及时与正确与否，温病有差异，或治疗的及时与正确与否，温病的发展传变是千变万化的。的发展传变是千变万化的。正如正如王孟英所说：王孟英所说：“然气血流通，经然气血流通，经络贯串，邪之所

50、凑，随处可传，其分其合，络贯串，邪之所凑，随处可传，其分其合，莫从界限。故临证者，宜审病机而施活变，莫从界限。故临证者，宜审病机而施活变，弗执死法以困生人。弗执死法以困生人。”温病的传变主要有以下几种类型：温病的传变主要有以下几种类型：（1）自表入里）自表入里即温邪循卫气营血层次逐渐深入即温邪循卫气营血层次逐渐深入地发生传变地发生传变，也就是表现为，也就是表现为叶天士所叶天士所说说“大凡看法，卫之后方言气，营之大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血后方言血”的演变程序。这种传变方的演变程序。这种传变方式多见于新感温病。式多见于新感温病。但如在表之邪直接内陷心包，或但如在表之邪直接内陷心包，或由卫

51、而直接传入营血分，则属病情危由卫而直接传入营血分，则属病情危重。重。 卫气营血传变的类型卫气营血传变的类型（2）由里达外）由里达外即温邪自血而营，由营转气的演变过程即温邪自血而营，由营转气的演变过程。这类温病的病机发展特点是原有伏热自里向外这类温病的病机发展特点是原有伏热自里向外透达，病情逐渐减轻，虽然在发病时病情较重，透达，病情逐渐减轻，虽然在发病时病情较重，但因邪有外达之机，所以预后较好。伏邪温病但因邪有外达之机，所以预后较好。伏邪温病多具这种传变形式。但是温邪在自里达外的过多具这种传变形式。但是温邪在自里达外的过程中，也有可能再逆向内陷，如邪热已从营分程中，也有可能再逆向内陷，如邪热已从

52、营分透出气分，又能自气分内陷营分或深入血分，透出气分，又能自气分内陷营分或深入血分，这是由邪正消长起伏所决定的。这是由邪正消长起伏所决定的。 （3）传变不分表里渐次）传变不分表里渐次即温邪不循卫气营血表里层次的传变即温邪不循卫气营血表里层次的传变。这类疾病不仅在发病时可以卫气、卫营同这类疾病不仅在发病时可以卫气、卫营同病，而且在传变时可以同时出现气分、营病，而且在传变时可以同时出现气分、营分或血分的症状，临床上表现为卫气同病，分或血分的症状，临床上表现为卫气同病，气营（血）两燔，卫营（血）同病，甚至气营（血）两燔，卫营（血）同病，甚至卫气营血俱病的复杂病证。这类疾病发病卫气营血俱病的复杂病证。

53、这类疾病发病较急、病情较重、传变较快，如病邪很快较急、病情较重、传变较快，如病邪很快内陷营血，则预后较差。内陷营血，则预后较差。 温病的传变除以上所述外，尚有一种情况温病的传变除以上所述外，尚有一种情况是是不传不传。所谓不传，是指邪在卫分或气分，经治疗后所谓不传，是指邪在卫分或气分，经治疗后邪从外解而病愈邪从外解而病愈。如风温病，初起表现为卫分证，经适当如风温病，初起表现为卫分证，经适当的治疗后，正胜邪退，疾病不传气分而中止的治疗后，正胜邪退，疾病不传气分而中止在卫分阶段；或在气分时，经治疗后不传营在卫分阶段；或在气分时，经治疗后不传营血而病愈。又如秋燥病，整个病程多在卫分血而病愈。又如秋燥病

54、，整个病程多在卫分或气分，很少发生深入营血分者。或气分，很少发生深入营血分者。因此，温病的传变规律虽有卫气营血的因此，温病的传变规律虽有卫气营血的传变顺序，但并不是固定不变的，也不是所传变顺序，但并不是固定不变的，也不是所有的温病均有卫气营血四个层次的传变形式。有的温病均有卫气营血四个层次的传变形式。卫卫 气气 营营 血血 辨辨 证证 表表 证型证型 病病 理理 证证 候候 辨证要点辨证要点 备备 注注 邪郁卫表，邪郁卫表， 发热，微恶风寒，头痛，发热，微恶风寒，头痛， 发热，微恶发热，微恶 卫卫 邪正相争邪正相争 无汗或少汗，或咳嗽，口无汗或少汗，或咳嗽，口 寒，口微渴。寒，口微渴。 微渴微

55、渴, ,舌苔薄白舌苔薄白, ,舌边尖红，舌边尖红， 脉浮数。脉浮数。 邪正剧争，邪正剧争， 壮热壮热, ,不恶寒不恶寒, ,反恶热反恶热, ,汗汗 壮热，不恶壮热，不恶 气分证的病气分证的病 气气 热炽津伤热炽津伤 多多, ,渴喜饮凉渴喜饮凉, ,尿赤尿赤, ,舌质舌质 寒，口渴，寒，口渴， 变范围较大变范围较大 红红, ,苔黄苔黄, ,脉数有力脉数有力 苔黄。苔黄。 此以热盛阳此以热盛阳 明为代表。明为代表。 热灼营阴热灼营阴, , 身热夜甚身热夜甚, ,口干口干, ,反不甚渴反不甚渴 身热夜甚身热夜甚, , 营营 扰神窜络扰神窜络 饮饮, ,心烦不寐心烦不寐, ,时有谵语时有谵语, , 心

56、烦心烦, ,谵语谵语, , 斑疹隐隐斑疹隐隐, ,舌质红绛舌质红绛, ,脉细脉细 舌红绛。舌红绛。 数。数。 动血耗血动血耗血, , 身热身热, ,躁扰不安，神昏谵躁扰不安，神昏谵 斑疹斑疹, ,急性急性 血血 瘀热内阻瘀热内阻 狂狂, ,吐血、衄血、便血、吐血、衄血、便血、 多部位、多多部位、多 尿血，斑疹密布，舌质深尿血，斑疹密布，舌质深 窍道窍道( (腔道腔道) ) 绛。绛。 出血出血, ,舌质舌质 深绛。深绛。 吴鞠通医案分析戌子（1828年）二月十八日，某男风温恶寒，邪归心包血分，谵语神昏，右脉空大，舌苔干燥，不渴，津液消亡。与一面开心包之邪，一面育阴清热。生石膏50 细生地18 丹

57、皮12 知母9 炙甘草12 麦冬18 粳米1撮，煮三杯，分三次服，外紫雪丹12克，与汤药分服，每次6克。十九日，温邪热入心包，谵语癫狂。昨与紫雪丹12克，与玉女煎加丹皮一贴，今日脉反洪大有力，紫斑加疹，续出若许。以化斑汤两清气血之伏热，其紫雪丹再服9克，以谵语尽除为度。生石膏100 知母12 黄芩9 炙甘草9 犀角6 丹皮15 粳米1撮。煮三杯，与紫雪丹分3次煎服。二十日，斑疹已出，脉炙洪大，谵语已减，与护阴法。生地18 丹皮15 麦冬15 白芍9 连翘9 银花9 甘草4.5 煮三杯，分三次服。二十一日，热退神清，余邪有限，大便溏，与一甲复脉汤二贴，紫雪丹5分。生地15 甘草9 丹皮9 白芍9

58、 阿胶（冲服）9 麻仁6 生牡蛎15 麦冬9二十八日，温疹未十分清，即不服药，七八日后，饮食尽早，复受秽浊之气，右脉洪大有力，舌苔白厚，先清秽浊。以舌苔白，未可下。牛蒡子9 连翘9 银花9 黄芩6 芥穗6 桔梗9 豆豉9 甘草6。煮三杯，分三次服。解析：患者患风温，病变部位以肺经为主，初起以肺卫表热证为特征，治疗辛散凉泄，透邪外达。此时最忌辛温发汗，而医者误用发汗，一则劫夺心液，二则耗散心阳，导致邪热内陷心包，闭阻心窍，出现神昏谵语，即叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。“治疗清心开窍，方用紫雪丹。汗则助热伤津，因此治疗宜清热育阴。邪热内陷气、血分。因此治疗宜气血两清。病至后期，宜养阴

59、法。二、三焦辨证二、三焦辨证 三焦辩证理论是源于三焦辩证理论是源于内经内经，难经难经，发，发展于温病学派，是清代医家展于温病学派，是清代医家吴鞠通吴鞠通在在内经内经三焦三焦学说的基础上，参考了历代医家运用三焦理论进行学说的基础上，参考了历代医家运用三焦理论进行热性病辨证的论述，并结合其诊治热性病的经验而热性病辨证的论述，并结合其诊治热性病的经验而总结出来的一种辨证理论，主要用以阐述温病发展总结出来的一种辨证理论，主要用以阐述温病发展过程中过程中三焦所属不同脏腑的病变及其传变规律三焦所属不同脏腑的病变及其传变规律，并，并在此基础上提出温病各个不同阶段的治则。在此基础上提出温病各个不同阶段的治则。

60、三焦的含义.部位三焦部位三焦.气化三焦气化三焦.脏腑三焦脏腑三焦.辩证三焦辩证三焦辨证三焦的实际意义.划分病期划分病期上焦上焦病变初期阶段（轻）病变初期阶段（轻）中焦中焦病变极期阶段（重）病变极期阶段（重）下焦下焦病变在末期阶段（深重）病变在末期阶段（深重）辨证三焦的实际意义.区分脏腑部位区分脏腑部位上焦上焦肺与心包的病理反映肺与心包的病理反映中焦中焦脾胃为主的病理反映脾胃为主的病理反映下焦下焦肝肾为主的病理反映肝肾为主的病理反映辨证三焦的实际意义.阐明温病三焦传变规律阐明温病三焦传变规律吴氏云：吴氏云：“上焦病不治则传中焦脾与上焦病不治则传中焦脾与胃也，中焦病不治则传下焦肝与肾也。胃也，中焦

61、病不治则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。始上焦，终下焦。”.阐明三焦所属脏腑的病理变化和归阐明三焦所属脏腑的病理变化和归纳各期证候特点纳各期证候特点（一）三焦的证候与病机（一）三焦的证候与病机 三焦辨证中的上、中、下三焦分别代表了三焦辨证中的上、中、下三焦分别代表了人体胸腹部内各种脏腑的部位范围：人体胸腹部内各种脏腑的部位范围：上焦主要包括手太阴肺与手厥阴心包；上焦主要包括手太阴肺与手厥阴心包；中焦主要包括阳明胃、肠及太阴脾；中焦主要包括阳明胃、肠及太阴脾；下焦主要包括足少阴肾及足厥阴肝下焦主要包括足少阴肾及足厥阴肝。1、上焦证：、上焦证：上焦病证包括了肺及心（心包）的病上焦病证包括了肺及心（

62、心包）的病变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新感温病的初期。上焦证的常见证候类型有感温病的初期。上焦证的常见证候类型有以下几种：以下几种： （1）邪犯肺卫证）邪犯肺卫证叶天士提出：叶天士提出：“温邪上受，首先犯肺温邪上受，首先犯肺”，即指出许多温病在初起时，病邪先犯，即指出许多温病在初起时，病邪先犯于肺。肺合皮毛而统卫，所以温邪犯肺之于肺。肺合皮毛而统卫，所以温邪犯肺之初主要表现为卫受邪郁及肺气失宣。初主要表现为卫受邪郁及肺气失宣。 三焦的主要证候类型三焦的主要证候类型发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄

63、白欠润，脉浮数等。该证舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。该证候又称为邪袭肺卫证。候又称为邪袭肺卫证。 卫气郁遏，卫气郁遏，正邪交争正邪交争邪热邪热上扰上扰清窍清窍卫气被郁，卫气被郁，肺气失宣肺气失宣温邪初温邪初起，伤起，伤津不甚津不甚邪热在表邪热在表主要症状和病机分析主要症状和病机分析辨证要点辨证要点发热，微恶风寒，咳嗽发热，微恶风寒，咳嗽。 （2）肺热壅盛证）肺热壅盛证如犯于肺卫的温邪进一步由表入里，如犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻。肺热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻。主要症状：主要症状：身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，

64、脉数等。该证候类型又称为邪热壅肺证。脉数等。该证候类型又称为邪热壅肺证。 肺热壅盛证病机分析邪热炽盛，迫津外泄邪热炽盛，迫津外泄发热，汗出发热，汗出肺气郁闭肺气郁闭咳喘气促咳喘气促热盛伤津热盛伤津口渴口渴里热亢盛里热亢盛苔黄，脉数苔黄，脉数辨证要点辨证要点身热，咳喘，苔黄身热，咳喘，苔黄基本病理基本病理邪热壅肺，肺气闭郁邪热壅肺，肺气闭郁（3）湿热阻肺证）湿热阻肺证湿热性质的病邪（如湿热病邪、暑湿湿热性质的病邪（如湿热病邪、暑湿病邪等）亦可犯于肺，使卫受邪郁，肺失病邪等）亦可犯于肺，使卫受邪郁，肺失肃降，即吴鞠通说：肃降，即吴鞠通说：“肺病湿则气不得化。肺病湿则气不得化。” 主要症状和辩证要点

65、主要症状和辩证要点恶寒，发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，恶寒，发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。咽痛，苔白腻，脉濡缓等。 湿邪郁于卫表，湿邪郁于卫表，困遏清阳困遏清阳湿热互湿热互结，热结，热为湿遏为湿遏湿热阻湿热阻肺，肺肺，肺失清肃失清肃湿邪偏盛湿邪偏盛基本病理基本病理湿热阻肺，肺失清肃湿热阻肺，肺失清肃辨证要点辨证要点恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻以上属病邪犯于上焦肺者。另外，如邪以上属病邪犯于上焦肺者。另外，如邪热犯肺病变严重者，可导致化源欲绝。热犯肺病变严重者，可导致化源欲绝。化源化源欲绝是指肺不主气，生气之源衰竭的病理变欲绝是指肺不主

66、气，生气之源衰竭的病理变化。化。肺吸纳天气，复与水谷精气结合，积于肺吸纳天气，复与水谷精气结合，积于胸中，名曰宗气。宗气上出喉咙以司呼吸，胸中，名曰宗气。宗气上出喉咙以司呼吸，通过心脉而布散全身。百脉皆朝宗于肺，脏通过心脉而布散全身。百脉皆朝宗于肺，脏腑、经络、形体均受其荣养，若肺受邪乘，腑、经络、形体均受其荣养，若肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难出，脏腑生气之源告困，清气难入，浊气难出，脏腑失养，则可危及生命，症见喘促鼻扇，汗出失养，则可危及生命，症见喘促鼻扇，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。反黑，烦躁欲绝等。 （4）

67、热陷心包证）热陷心包证心主神明，而心包代心行令，所以在温病过心主神明，而心包代心行令，所以在温病过程中出现神明失常多责之于心包。心包位处上焦，程中出现神明失常多责之于心包。心包位处上焦，所以心包的病变也属上焦病变。邪陷心包是指邪所以心包的病变也属上焦病变。邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的热内陷，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证、热闭心包证。病理变化，又称为邪闭心包证、热闭心包证。邪热内陷心包的途径有多种：其中有肺邪热内陷心包的途径有多种：其中有肺卫之邪热逆传至心包者，称为逆传心包；有卫之邪热逆传至心包者，称为逆传心包；有气分邪热渐传心营者；有

68、营血分邪热犯于心气分邪热渐传心营者；有营血分邪热犯于心包者；有外邪直中，径入心包者等。包者；有外邪直中，径入心包者等。 主要症状、病机分析和辨证要点主要症状：主要症状：神昏谵语甚或昏愦不语，舌蹇，肢厥。神昏谵语甚或昏愦不语，舌蹇，肢厥。热陷包络，扰乱神明热陷包络，扰乱神明神昏谵语，甚或昏愦不语，舌蹇神昏谵语，甚或昏愦不语，舌蹇邪热炽盛，阳气闭阻不达四末邪热炽盛，阳气闭阻不达四末肢厥肢厥热灼营阴热灼营阴舌红绛舌红绛辨证要点辨证要点神昏，肢厥，舌绛神昏，肢厥，舌绛热陷心包还常夹痰兼瘀，正如何秀山说：热陷心包还常夹痰兼瘀，正如何秀山说：“非痰迷心窍，即瘀塞心孔非痰迷心窍，即瘀塞心孔”。温热论温热论中

69、所说中所说的：的：“平素心虚有痰者，外热一陷，里络就闭平素心虚有痰者，外热一陷，里络就闭”，即指，即指痰热内闭心包之证痰热内闭心包之证，症见神昏，喉间痰鸣，症见神昏，喉间痰鸣，舌绛苔垢等。其舌绛苔垢等。其夹瘀者夹瘀者，多系邪热与瘀血互结，多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心窍所致，症见神昏谵语或神志如狂，瘀热闭塞心窍所致，症见神昏谵语或神志如狂，唇黑甲青，舌质紫晦等。唇黑甲青，舌质紫晦等。 另外，热陷心包还可引起其他的病变。另外，热陷心包还可引起其他的病变。如心包邪热亢盛，津液耗竭，不能与阳气如心包邪热亢盛，津液耗竭，不能与阳气维系，或邪热闭阻，消耗心气，均能导致维系，或邪热闭阻，消耗心气，均能导致

70、阴阳离决而正气外脱。这是由邪热内闭心阴阳离决而正气外脱。这是由邪热内闭心包发展到正气外脱，又称为内闭外脱，是包发展到正气外脱，又称为内闭外脱，是热陷心包所引起的危重病变。热陷心包所引起的危重病变。 （5）湿蒙心包证）湿蒙心包证湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络的病理变化，又称为湿热酿痰蒙蔽心包络的病理变化，又称为湿热酿痰蒙蔽心包证。心包证。 主要症状：主要症状：身热，神识昏蒙，似清似昧或时清时身热，神识昏蒙，似清似昧或时清时昧，间有谵语，舌苔垢腻，舌色不绛，脉昧，间有谵语，舌苔垢腻，舌色不绛，脉濡滑数等。濡滑数等。 痰湿蒙蔽心窍，心神困扰，故神志昏痰湿蒙蔽心

71、窍，心神困扰，故神志昏蒙，间有谵语。蒙，间有谵语。邪留气分，未入营血，故舌质不绛。邪留气分，未入营血，故舌质不绛。湿热上泛，故舌苔垢腻。湿热上泛，故舌苔垢腻。辨证要点辨证要点神志时清时昧，舌苔垢腻神志时清时昧，舌苔垢腻 上焦温病一般多见于上焦温病一般多见于发病发病初期。当温初期。当温邪初犯肺卫时，如感邪轻者，正气抗邪有邪初犯肺卫时，如感邪轻者，正气抗邪有力，邪气受挫而不向里传，邪可从表而解。力，邪气受挫而不向里传，邪可从表而解。如感邪重而邪热转甚者，温邪由表入里，如感邪重而邪热转甚者，温邪由表入里，可引起可引起肺热亢盛肺热亢盛。如肺气大伤，严重者导。如肺气大伤，严重者导致致化源欲绝化源欲绝而危

72、及患者生命。若患者心阴而危及患者生命。若患者心阴心气素虚，肺卫之温邪可心气素虚，肺卫之温邪可内陷心包（即逆内陷心包（即逆传心包）传心包），甚至导致，甚至导致内闭外脱内闭外脱而死亡。但而死亡。但心包证候亦可见于温病发展的极期，如邪心包证候亦可见于温病发展的极期，如邪入营血后，每可发生入营血后，每可发生邪热内陷心包邪热内陷心包。 上焦证转归上焦证转归上焦病治则邪在肺卫邪在肺卫宜辛凉解表，宣肺泄热；宜辛凉解表，宣肺泄热；邪在肺气邪在肺气清宣肺热；清宣肺热；内陷心包内陷心包清心开窍，泄热解毒；清心开窍，泄热解毒；化源欲绝化源欲绝益气救逆。益气救逆。吴鞠通言：吴鞠通言：“治上焦如羽，非轻不举。治上焦如羽

73、，非轻不举。”案例分析黄某某，男，35岁，工人。1998年1月20日初诊，患者两天前突然发热恶寒，咳嗽，咯吐黑色痰涎，右下胸部疼痛，时有鼻衄。查体温39.1，咽充血，右下胸背部可闻及少许湿罗音。血化验白细胞18.0109/L，中性粒细胞0.87,。西医诊断为”大叶性肺炎“，曾用抗生素等治疗2天，疗效不显，故来中医科就诊。诊见：恶寒发热，头痛有汗，咳嗽，痰中带血，量不多，右季肋疼痛，咳则加重，口渴喜饮，舌质红，苔薄白，脉象浮数。辩证：风温犯肺，肺失宣降治法：辛凉解表，化瘀清肺方药：桑叶9 菊花9 杏仁9 桔梗9 连翘9 芦根30 板蓝根30 桃仁9 冬瓜仁15 生薏仁15 丹皮9 仙鹤草93剂，

74、水煎服 案例解析：此证病位在上焦肺。但根据发病经过介绍及中医四诊所见，其属于邪袭肺卫为主兼入里化热趋势，还是属于肺热壅盛为主而兼有表邪未尽解，是辩证的关键和难点。本案例病人虽然西医诊断为大叶性肺炎，咯吐铁锈色痰涎，中医四诊见口渴，舌红，但发热与恶寒并见，苔薄白，脉浮数等辩证要点提示病机以表热为主，而治疗过程及结果也进一步反证其属于邪袭肺卫兼有入里化热之势。2、中焦证：、中焦证： 中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等，温邪传入中焦一般属温病的中期或极等，温邪传入中焦一般属温病的中期或极期。中焦证常见的病证主要有：期。中焦证常见的病证主要有： （1）阳明热炽证）阳明热

75、炽证指热入阳明，里热蒸迫而盛于内外的证候，指热入阳明，里热蒸迫而盛于内外的证候，又称胃热亢盛证。又称胃热亢盛证。 主要症状：主要症状：壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。洪大而数等。 足阳明胃为多气多血之经，被称为十二经之足阳明胃为多气多血之经，被称为十二经之海，故其抗邪时阳热极盛，又称为阳明经证。海，故其抗邪时阳热极盛，又称为阳明经证。 邪热入胃，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸迫，邪热入胃，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸迫，外而肌肉，里而脏腑，无不受其熏灼。外而肌肉，里而脏腑，无不受其熏灼。里热亢盛，蒸津外出里热亢盛，蒸津外出壮热、大汗出壮

76、热、大汗出；邪热扰心则心烦，邪热上蒸邪热扰心则心烦，邪热上蒸面红赤面红赤；邪热耗伤阴液邪热耗伤阴液口渴而多饮，喜饮凉水口渴而多饮，喜饮凉水；脉洪大而数脉洪大而数邪热盛于内外邪热盛于内外。因熏蒸之热弥漫内外而未里结成实，故称其病理变化因熏蒸之热弥漫内外而未里结成实，故称其病理变化为为“散漫浮热散漫浮热”或或“无形热盛无形热盛”。辨证要点辨证要点壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大。 阳明热炽的病机分析及辨证要点阳明热炽的病机分析及辨证要点（2）阳明热结证）阳明热结证指肠道中邪热与糟粕相结，耗伤阴津，肠指肠道中邪热与糟粕相结，耗伤阴津，肠道传导失司的证候，又称热结肠腑证

77、，或阳明腑道传导失司的证候，又称热结肠腑证，或阳明腑证。证。 主要症状：主要症状：日晡潮热，或有谵语，大便秘结，或热结旁日晡潮热，或有谵语，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。等。 里热结聚于肠道，而下午阳热较盛里热结聚于肠道，而下午阳热较盛发热日晡益甚；发热日晡益甚；胃肠邪热可扰乱心神胃肠邪热可扰乱心神谵语；谵语；肠道热结津伤，传导失职肠道热结津伤，传导失职大便秘结不通，或热迫大便秘结不通，或热迫津液从燥结旁流津液从燥结旁流下利稀水，其气臭秽；下利稀水，其气臭秽；肠道中燥屎热结阻塞，气机不通肠道中燥屎热结阻塞，气机不通腹部

78、硬满疼痛；腹部硬满疼痛；腑实津伤腑实津伤舌苔老黄而干燥，甚则可见黑燥之苔；舌苔老黄而干燥，甚则可见黑燥之苔；肠腑热结肠腑热结脉沉实有力。脉沉实有力。热结肠腑日久不愈，消烁津液、耗伤正气，可导致津热结肠腑日久不愈，消烁津液、耗伤正气，可导致津液大伤或正气欲竭，形成正虚邪实之证，则预后极差。液大伤或正气欲竭，形成正虚邪实之证，则预后极差。辨证要点辨证要点潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力。 阳明热结证病机分析及辨证要点阳明热结证病机分析及辨证要点另外，还有因邪热损伤肠络，血溢肠另外，还有因邪热损伤肠络，血溢肠间，而致肠腑蓄血者，症见身热夜甚，神间，而致肠腑蓄血者，

79、症见身热夜甚，神志如狂，大便色黑等，如吴又可说：志如狂，大便色黑等，如吴又可说：“尽尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃留于经络，败为紫血，溢于肠胃”。该证。该证病位虽也在肠腑，但属邪热与瘀血相结，病位虽也在肠腑，但属邪热与瘀血相结，与阳明热结之证邪热与燥屎相结不同。与阳明热结之证邪热与燥屎相结不同。 （3）湿热中阻证）湿热中阻证指湿热性质的病邪，如湿热病邪、暑湿病邪等指湿热性质的病邪，如湿热病邪、暑湿病邪等困阻于中焦脾胃的证候。困阻于中焦脾胃的证候。主要症状：主要症状：湿热中阻证因湿热之偏盛不同而有不同的表现：湿热中阻证因

80、湿热之偏盛不同而有不同的表现：. .湿重热轻者湿重热轻者，脾气受困，气机郁阻，症见身热，脾气受困，气机郁阻，症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或白厚，不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。或白苔满布，或白多黄少等。 由于热处湿中，热势为湿邪所遏，故身热不扬；由于热处湿中，热势为湿邪所遏，故身热不扬；湿困太阴，气机不畅，故胸脘痞满；湿困太阴，气机不畅，故胸脘痞满；脾失健运，胃失和降，浊气上逆，故泛恶欲呕；脾失健运，胃失和降，浊气上逆，故泛恶欲呕；舌苔白腻、白苔满布、或白多黄少等，均系湿邪舌苔白腻、白苔满布、或白多黄少等，均系湿邪偏盛的征象。偏盛的征象。

81、湿热中阻病机分析湿热中阻病机分析. .湿渐化热湿渐化热，形成，形成湿热并重或热重湿轻者湿热并重或热重湿轻者，症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。里热偏盛，故见高热持续；里热偏盛，故见高热持续；湿热相蒸，故虽汗出而热势不衰；湿热相蒸，故虽汗出而热势不衰；中焦湿热互结，升清降浊受阻，气机失于宣展，则中焦湿热互结，升清降浊受阻，气机失于宣展，则脘腹痛满；脘腹痛满；湿热中阻，胃气上逆，则恶心呕吐；湿热中阻，胃气上逆，则恶心呕吐；舌苔黄腻或黄浊，亦为湿热互结的征象。舌苔黄腻或黄浊，亦为湿热互结的征象。

82、辨证要点辨证要点身热，脘痞，呕恶，苔腻身热，脘痞，呕恶，苔腻（4）湿热积滞搏结肠腑证）湿热积滞搏结肠腑证指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职的证候。职的证候。主要症状：主要症状：身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛，大便溏垢身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。滑数等。 肠腑有湿热熏蒸肠腑有湿热熏蒸身热，烦躁；身热，烦躁；湿邪郁阻气机湿邪郁阻气机胸脘痞满；胸脘痞满；湿热积滞内阻肠道，气机不通湿热积滞内阻肠道，气机不通腹痛，腹痛，便溏不爽；便溏不爽；舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数舌赤，苔

83、黄腻或黄浊，脉滑数湿热内湿热内盛之象。盛之象。辨证要点辨证要点身热，腹痛，大便溏垢，身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊苔黄腻、黄浊 湿热积滞搏结肠腑证病机分析及辨证要点湿热积滞搏结肠腑证病机分析及辨证要点（5）湿阻大肠证）湿阻大肠证指在湿热性温病过程中，湿浊闭阻于指在湿热性温病过程中，湿浊闭阻于肠道，湿浊之气不得下降而蒙上的证候。肠道，湿浊之气不得下降而蒙上的证候。主要症状：主要症状：大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡等。垢腻，脉濡等。 本证多因湿热之邪流连气分，阻滞肠道，本证多因湿热之邪流连气分，阻滞肠道，传导失司所致。传导失司所致。肠道湿滞气结，气机

84、痹阻则大便不通；肠道湿滞气结，气机痹阻则大便不通；由于大便不通，邪无出路，浊湿弥漫，上蒙由于大便不通，邪无出路，浊湿弥漫，上蒙清窍则神识如蒙，下闭浊道则少腹硬满；清窍则神识如蒙，下闭浊道则少腹硬满；湿浊偏盛则苔垢腻、脉濡。湿浊偏盛则苔垢腻、脉濡。病机病机湿阻肠道，传导失职。湿阻肠道，传导失职。辨证要点辨证要点大便不通，少腹满，苔垢腻。大便不通，少腹满，苔垢腻。 温病中焦病证一般发生于疾病的温病中焦病证一般发生于疾病的中期和极期中期和极期，病机总的特点是：病机总的特点是：病邪虽盛，正气亦未大伤，故邪正斗争剧病邪虽盛，正气亦未大伤，故邪正斗争剧烈，只要治疗得当，尚可祛邪外出而解烈，只要治疗得当，尚

85、可祛邪外出而解。但若邪热过盛或腑实严重，每可导致津液但若邪热过盛或腑实严重，每可导致津液或正气大伤，甚则引起真阴耗竭殆尽，或湿热或正气大伤，甚则引起真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊阻塞机窍，均属危重病证，可以危及生命。秽浊阻塞机窍，均属危重病证，可以危及生命。 中焦证的转归中焦证的转归另外，湿热久在中焦，若素体阳气不足另外，湿热久在中焦，若素体阳气不足则往往可以从湿而化，进一步损伤阳气而形则往往可以从湿而化，进一步损伤阳气而形成湿胜阳微或寒湿之证。成湿胜阳微或寒湿之证。 中焦证的治疗原则清泄阳明或宣化湿热清泄阳明或宣化湿热吴鞠通言：吴鞠通言：“治中焦如衡，非平不安。治中焦如衡，非平不安。”案例分析刘某

86、，19岁。主诉：病者于两天前头痛，次日上午头痛转剧，身发热， 并呕吐一次，家人给予陈艾水，至下午身体如焚，昏睡，问之答话不清。经社区医院做腰椎穿刺。脑脊液：压力较高，色清，白细胞200106/L，蛋白实验阳性，糖及氯化物正常。诊为“流行性乙型脑炎“诊查：体温39.5，神昏，面红唇赤，脉大而数。强其张口，舌红，苔黄欠润，身热灼手，大汗出，颈项强直，腹壁、提睾反射均消失，克氏征 阳性，巴彬斯基征阳性，膝反射増强。病例解析：此病例虽已有神昏表现，但舌红，苔黄，则显示其邪热应当是在气分层次。进一步分析三焦脏腑部位，身热灼手，大汗出，脉大而数，阳明经之四大证已居其三，只是口渴情况因为病人神昏而不详，但从

87、其具有面红目赤，苔黄欠润等相类表现来看，也当有明显口渴。根据以上分析，该病例当属于阳明经热之中焦证，其神昏当是胃经气分热盛扰袭心包而至，而非以邪闭心包的上焦证为主。邪闭心包证当在神昏同时伴舌绛肢厥等表现。辩证：暑温邪热入于阳明治法：急用辛凉重剂白虎汤加味石膏20 知母15 甘草10 粳米30连翘30 银花30 板蓝根20 滑石30急煎两剂，一昼夜服完，24小时后体温下降至37.6，神志清醒，脉仍小数。改用竹叶石膏汤以清余热。服药两天病愈，且无任何后遗症。此例未用任何西药。3、下焦证：、下焦证：下焦主要指肝、肾，温邪深入下焦，下焦主要指肝、肾，温邪深入下焦，是指肝肾的病变，属温病的后期阶段。下是

88、指肝肾的病变，属温病的后期阶段。下焦证常见的病证有：焦证常见的病证有： （1）肾精耗损证）肾精耗损证肾精耗损证指邪热深入下焦，耗伤肾精，形肾精耗损证指邪热深入下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养的证候，又称真阴耗伤证。体及脏腑失于滋养的证候，又称真阴耗伤证。主要症状：主要症状：低热，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳低热，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。脉虚。由于肾精耗损，形体失养，故神惫萎顿，消瘦无力，由于肾精耗损，形体失养，故神惫萎顿，消瘦无力，脉虚；脉虚；肾精不足，不能上养清窍，则症见耳聋，即所谓肾精不

89、足，不能上养清窍，则症见耳聋，即所谓“脱精耳聋脱精耳聋”；阴液不能上滋，故口燥咽干；阴液不能上滋，故口燥咽干；肾精枯涸，阴虚内热，症见低热持续，手足心热甚肾精枯涸，阴虚内热，症见低热持续，手足心热甚于手足背等；于手足背等；舌绛不鲜干枯而痿为肾阴不足之象。舌绛不鲜干枯而痿为肾阴不足之象。 肾精耗损病机分析肾精耗损病机分析肾精耗损，多由中焦病变发展而来，特别是阳明肾精耗损，多由中焦病变发展而来，特别是阳明邪热不去，阴液耗伤过甚，更易引起本证，属于温病邪热不去，阴液耗伤过甚，更易引起本证，属于温病后期。正如后期。正如吴鞠通说：吴鞠通说：“温邪久羁中焦，阳明阳土未温邪久羁中焦，阳明阳土未有不克少阴癸水

90、者，或已下而阴伤，或未下而阴竭有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭”。如肾阴耗伤过甚，导致阴竭阳脱，可危及生命。如肾阴耗伤过甚，导致阴竭阳脱，可危及生命。辨证要点辨证要点手足心热甚于手足背，口干咽燥，手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。 （2）虚风内动证）虚风内动证虚风内动是肾精虚损，肝木失养，风虚风内动是肾精虚损，肝木失养，风从内生的病理变化，即所谓从内生的病理变化，即所谓“水不涵木水不涵木”，又称为阴虚风动证。，又称为阴虚风动证。 主要症状：主要症状：神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，

91、脉虚弱等。憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。 虚风内动是在肾精虚损的病理基础上发展而虚风内动是在肾精虚损的病理基础上发展而形成，故有肾精虚损的基本表现；形成，故有肾精虚损的基本表现；同时，肝为风木之脏，依肾水而滋养，如肾同时，肝为风木之脏，依肾水而滋养，如肾水受劫，肝失涵养，筋失濡润，则风从内生，症水受劫，肝失涵养，筋失濡润，则风从内生，症见手指蠕动，甚或瘛疭。见手指蠕动，甚或瘛疭。此外，肾水枯竭，不能上济心火，心神不能此外，肾水枯竭，不能上济心火，心神不能内舍，则见心中极度空虚而悸动不安，即所谓憺内舍，则见心中极度空虚而悸动不安，即所谓憺憺大动。憺大动。辨证要点辨证要点手指蠕动，或瘛疭，

92、舌干绛而手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚痿，脉虚。 温病下焦证一般发生于疾病的后期，温病下焦证一般发生于疾病的后期，一般属邪少虚多。病情虽已缓解，但因阴一般属邪少虚多。病情虽已缓解，但因阴精已大衰，所以病情仍然较重。若正气渐精已大衰，所以病情仍然较重。若正气渐复，驱除余邪外出则可逐渐向愈。但若阴复，驱除余邪外出则可逐渐向愈。但若阴精耗尽，阳气失于依附，则可因阴竭阳脱精耗尽，阳气失于依附，则可因阴竭阳脱而死亡。而死亡。 下焦证的转归下焦证的转归下焦证的治疗原则吴氏云：吴氏云：“治下焦如权，非重不沉。治下焦如权，非重不沉。”病在下焦，肝肾真阴亏损，应给予病在下焦，肝肾真阴亏损，应给予味厚质重，滋

93、阴潜镇之品滋养肝肾育味厚质重，滋阴潜镇之品滋养肝肾育阴潜阳。阴潜阳。医案分析某某 ，女，18岁，2001年3月20日初诊。春温发热月余，初起寒热咳嗽，家属以为外感小恙，未能及时治疗，延误数日，继则高热不退，起伏于38.5-40之间，咳嗽气急，引胸作痛，咳痰欠爽，心烦不能安寐，甚则入夜谵语。至某某医院查治，胸透，左下肺大片浓密阴影，血检：白细胞总数21.0109/L，中性粒细胞93%，淋巴细胞7%，诊断为”重症肺炎“。经西药输液及大量抗生素，激素，中药迭进辛凉解表如桑、菊、银、翘之类，清化热毒如膏、知、芩、连之属，养阴退热药如生地，玄参，沙参，麦冬之品等治疗，热势得挫，咳嗽气急，心烦谵语渐平，胸

94、透复查胸部炎症大部吸收，血象亦趋正常。但低热不清，体温波动37.3-38之间。两日来，恙情突变，特来本院邀诊。刻诊：发热有汗不退（体温37.8），面赤唇燥，间或心烦，头晕不能起坐，精神委顿，神志朦胧，肢厥汗出，时而抽动，舌干绛苔少中裂，脉细微欲绝，时有欲脱之象。一派温邪久羁，肝肾真阴耗竭，虚风内动，阴阳离绝之危象，急取吴氏大定风珠法。白芍18 生地18 麦冬18 五味子6 生龟板（先煎）15 生鳖甲（先煎）15 生牡蛎（先煎）15 麻仁10 阿胶9 小麦一撮 鸡子黄2枚（冲）案例解析：本例患者病程较长，持续低热不退，更见舌干绛少苔，已属于下焦肝肾真阴耗竭之阴伤重症；时常肢体抽动，则提示肝肾阴竭

95、阳脱、阴阳离绝之危象。故速投大定风珠，取复脉之甘润，以复耗竭之真阴；三甲之咸寒，以潜上冒之厥阳。共奏“阴复阳留”，虚风内定之功。（二）三焦证候的关系及其传变（二）三焦证候的关系及其传变 上、中、下三焦证候不仅表示三焦所属脏腑的上、中、下三焦证候不仅表示三焦所属脏腑的病理变化和证候表现，它同时也标志着温病发展过病理变化和证候表现，它同时也标志着温病发展过程中的不同阶段。吴鞠通在程中的不同阶段。吴鞠通在温病条辨温病条辨中说：中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。凡病温者，始于上焦，在手太阴。”从三焦病机演从三焦病机演变过程来看，反映了某些病发于表的新感温病（如变过程来看，反映了某些病发于表的新感温

96、病（如风温等）的病程发展阶段。风温等）的病程发展阶段。 如上焦手太阴肺的病变为温病的初期，如上焦手太阴肺的病变为温病的初期，中焦阳明胃的病变多为病程中期或极期，下中焦阳明胃的病变多为病程中期或极期，下焦足少阴肾及足厥阴肝的病变多为病程后期。焦足少阴肾及足厥阴肝的病变多为病程后期。 但由于感邪性质不同，体质类型有异，所以但由于感邪性质不同，体质类型有异，所以温病三焦病机的发生及演变，不一定都是按照上温病三焦病机的发生及演变，不一定都是按照上述程序。例如暑热病邪可直犯心包，未必始于上述程序。例如暑热病邪可直犯心包，未必始于上焦手太阴；湿热病邪直犯中道，困阻脾胃；肾精焦手太阴；湿热病邪直犯中道，困阻

97、脾胃；肾精素虚者，邪气伏藏下焦，病起于足少阴；还有其素虚者，邪气伏藏下焦，病起于足少阴；还有其他一些伏气温病也可起病于营血分。他一些伏气温病也可起病于营血分。 同时，人体是一个有机的整体，邪之同时，人体是一个有机的整体，邪之所感，随处可传，在温病过程中，常有上所感，随处可传，在温病过程中，常有上焦证未解而又见中焦证者，或中焦证未解焦证未解而又见中焦证者，或中焦证未解而又有下焦证者。故上焦、中焦、下焦的而又有下焦证者。故上焦、中焦、下焦的病变不是截然划分的，有时相互交错，相病变不是截然划分的，有时相互交错，相互重迭。互重迭。 在温病的传变中，还有在温病的传变中，还有顺传顺传与与逆传逆传之分：之分

98、：如温病初起，病邪始犯于上焦手太阴如温病初起，病邪始犯于上焦手太阴肺卫，再传至中焦阳明胃，一般称为肺卫，再传至中焦阳明胃，一般称为顺传顺传；若在肺卫之邪不下传于胃，而内陷心包，若在肺卫之邪不下传于胃，而内陷心包，出现神昏肢厥、语謇舌绛者，则称为出现神昏肢厥、语謇舌绛者，则称为逆传逆传心包心包。顺传的特点是：病邪以脏传腑，正气顺传的特点是：病邪以脏传腑，正气较盛，病情较稳定，预后较好。较盛，病情较稳定，预后较好。 逆传的特点是：发病急骤，病邪以脏逆传的特点是：发病急骤，病邪以脏传脏，来势凶猛而正虚邪实，病情重笃凶传脏，来势凶猛而正虚邪实，病情重笃凶险，预后差。险，预后差。 此外，薛生白在此外，薛

99、生白在湿热病篇湿热病篇中对湿热性疾中对湿热性疾病水湿之邪在上、中、下三焦的证治进行了阐述，病水湿之邪在上、中、下三焦的证治进行了阐述，也有称之为也有称之为“三焦辨证三焦辨证”，其主要适用于湿热之邪，其主要适用于湿热之邪在上、中、下三焦的辨证，其所指的三焦是作为水在上、中、下三焦的辨证，其所指的三焦是作为水湿运行通道的六腑之一，而不是人体胸腹部脏腑的湿运行通道的六腑之一，而不是人体胸腹部脏腑的部位划分。为了与吴鞠通创建的部位划分。为了与吴鞠通创建的“三焦辨证三焦辨证”有所有所区别，一般称之为区别，一般称之为“水湿三焦辨证水湿三焦辨证”。 三三 焦焦 辨辨 证证 表表 证证 型病型病 理理 证证

100、候候 辨辨 证证 要要 点点 备注备注 卫气受郁卫气受郁 发热发热, ,微恶风寒微恶风寒, ,咳嗽咳嗽, ,头痛头痛, ,口口 发热发热, ,微恶风寒微恶风寒, ,咳咳 温温 肺气失宣肺气失宣 微渴微渴, ,舌边尖红赤舌边尖红赤, ,舌苔薄白欠舌苔薄白欠 嗽。嗽。 上上 润润, ,脉浮数。脉浮数。 邪邪 邪热壅肺邪热壅肺 身热身热, ,汗出汗出, ,咳喘气促咳喘气促, ,口渴口渴, , 身热身热, ,咳喘咳喘, ,苔黄。苔黄。 犯犯 肺气闭郁肺气闭郁 苔黄苔黄, ,脉数。脉数。 肺肺 湿热阻肺湿热阻肺 恶寒发热恶寒发热, ,身热不扬身热不扬, ,胸闷胸闷, ,咳咳 身热不扬身热不扬, ,胸闷胸

101、闷, ,咳咳 焦焦 肺失清肃肺失清肃 嗽嗽, ,咽痛咽痛, ,苔白腻苔白腻, ,脉濡缓。脉濡缓。 嗽嗽, ,苔白腻。苔白腻。 邪犯邪犯 邪热内陷邪热内陷 身热，神昏身热，神昏, ,肢厥肢厥, ,舌蹇舌蹇, ,舌绛。舌绛。 神昏神昏, ,肢厥肢厥, ,舌绛。舌绛。 心包心包 机窍阻闭机窍阻闭 湿热酿痰湿热酿痰 身热，神识似清似昧或时清时身热，神识似清似昧或时清时 神识昏蒙，苔腻。神识昏蒙，苔腻。 蒙蔽心包蒙蔽心包 昧，或有谵语，苔腻。昧，或有谵语，苔腻。证证 型病型病 理理 证证 候候 辨辨 证证 要要 点点 备注备注 阳明阳明 胃经热炽胃经热炽 壮热壮热, ,大汗大汗, ,心烦心烦, ,面赤面

102、赤, ,口渴引口渴引 壮热壮热, ,汗多汗多, ,渴饮渴饮, , 热炽热炽 津伤津伤 饮饮, ,苔黄燥，脉洪大而数。苔黄燥，脉洪大而数。 苔黄燥苔黄燥, ,脉洪大。脉洪大。 中中 肠道热结肠道热结 日晡潮热日晡潮热, ,神昏谵语神昏谵语, ,大便秘结大便秘结 潮热潮热, ,便秘便秘, ,苔黄黑苔黄黑 阳阳 传导失司传导失司 或热结旁流或热结旁流, ,腹部硬满疼痛腹部硬满疼痛, ,舌舌 燥燥, ,脉沉实有力。脉沉实有力。 明明 苔黄而燥。苔黄而燥。 邪邪 结结 湿热积滞湿热积滞 身热身热, ,烦躁烦躁, ,胸闷痞满胸闷痞满, ,腹痛不腹痛不 身热身热, ,腹痛腹痛, ,大便溏大便溏 搏结肠腑搏结

103、肠腑 食食, ,大便溏垢如败酱大便溏垢如败酱, ,舌赤舌赤, ,苔苔 垢垢, ,苔黄腻、黄浊。苔黄腻、黄浊。 黄腻或黄浊黄腻或黄浊, ,脉滑数。脉滑数。 湿阻大肠湿阻大肠 大便不通，神识如蒙，少腹硬大便不通，神识如蒙，少腹硬 大便不通，少腹满，大便不通，少腹满， 满，苔垢腻，脉濡。满，苔垢腻，脉濡。 苔垢腻。苔垢腻。 湿湿 湿热困阻脾湿热困阻脾 身热不扬身热不扬, ,胸脘痞满胸脘痞满, ,泛恶欲泛恶欲 身热身热, ,脘痞脘痞, ,呕恶呕恶, , 有湿与有湿与焦焦 热热 胃胃, ,升降失升降失 呕呕, ,舌苔白腻等舌苔白腻等; ;或高热持续或高热持续, , 苔腻。苔腻。 热偏轻热偏轻 中中 司司

104、 不为汗衰不为汗衰, ,烦躁烦躁, ,脘腹痛满脘腹痛满, ,恶恶 偏重的偏重的 阻阻 心欲吐心欲吐, ,舌绛黄腻、黄浊。舌绛黄腻、黄浊。 区别区别证证 型病型病 理理 证证 候候 辨辨 证证 要要 点点 肾肾 神惫萎顿神惫萎顿, ,消瘦无力消瘦无力, ,口燥咽口燥咽 手足心热甚于手足手足心热甚于手足 下下 精精 邪热久羁邪热久羁 干干, ,耳聋耳聋, ,手足心热甚于手足手足心热甚于手足 背背, ,舌绛不鲜舌绛不鲜, ,干枯干枯 耗耗 耗损肾阴耗损肾阴 背，舌绛不鲜背，舌绛不鲜, ,干枯而痿干枯而痿, ,脉脉 而痿而痿, ,脉虚。脉虚。 损损 虚。虚。 虚风虚风 肾精虚损肾精虚损, , 神倦肢厥

105、神倦肢厥, ,耳聋耳聋, ,五心烦热五心烦热, ,心心 手指蠕动或瘛手指蠕动或瘛疭疭, , 焦焦 肝失涵养肝失涵养, , 中中憺憺憺憺大动大动, ,手指蠕动或瘛手指蠕动或瘛疭疭, , 舌干绛而痿舌干绛而痿, ,脉虚。脉虚。 内动内动 虚风内动虚风内动 脉虚弱。脉虚弱。三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系 卫气营血辨证理论与三焦辨证理论，既卫气营血辨证理论与三焦辨证理论，既是独立的，又是相辅相成的，二者既有联系，是独立的，又是相辅相成的，二者既有联系，又有区别，它们共同构成了温病辨证理论体又有区别，它们共同构成了温病辨证理论体系的核心。以下对二者的关系作一分析。系的核

106、心。以下对二者的关系作一分析。 （一）二者的共同点：（一）二者的共同点： 1 1、辨证意义上的共同点、辨证意义上的共同点卫气营血辨证和三焦辨证在温病的辨证卫气营血辨证和三焦辨证在温病的辨证意义上是一致的，二者均用以分析温病病理意义上是一致的，二者均用以分析温病病理变化，辨别病变部位，掌握病势轻重，认识变化，辨别病变部位，掌握病势轻重，认识病情传变，归纳证候类型，从而为确定治疗病情传变，归纳证候类型，从而为确定治疗原则提供依据。原则提供依据。卫气营血辨证主要分析温病发展过程中不同阶卫气营血辨证主要分析温病发展过程中不同阶段的表现，三焦辨证则主要阐述温病病变不同阶段段的表现，三焦辨证则主要阐述温病

107、病变不同阶段所属脏腑的病变部位，二者纵横交错，相辅而行，所属脏腑的病变部位，二者纵横交错，相辅而行，经纬相依，相得益彰，形成了较完整的温病辨证论经纬相依，相得益彰，形成了较完整的温病辨证论治体系。治体系。因此，只有把二者有机地结合起来，才能够比因此，只有把二者有机地结合起来，才能够比较准确地、全面地认识温病由表入里、由浅入深、较准确地、全面地认识温病由表入里、由浅入深、由实转虚的整个发展过程。由实转虚的整个发展过程。 2、病机及证候表现上的共同点、病机及证候表现上的共同点上焦手太阴肺卫表证可归属于卫分证，上焦上焦手太阴肺卫表证可归属于卫分证，上焦热壅于肺证属气分证范畴，而上焦热入心包证一热壅于

108、肺证属气分证范畴，而上焦热入心包证一般可归属营分证范畴；中焦足阳明胃、手阳明大般可归属营分证范畴；中焦足阳明胃、手阳明大肠以及足太阴脾的病证均属气分证范畴。肠以及足太阴脾的病证均属气分证范畴。 （二）二者的不同点：（二）二者的不同点： 1、证候表现上、证候表现上以具体病变而言，上焦肺卫病证，相当于卫分以具体病变而言，上焦肺卫病证，相当于卫分证。但上焦病变中邪热壅肺而无表证者，则属于气证。但上焦病变中邪热壅肺而无表证者，则属于气分证范围；上焦肺热盛极而入血伤及肺络，引起咯分证范围；上焦肺热盛极而入血伤及肺络，引起咯血者，则又属血分证范围。血者，则又属血分证范围。 上焦病变中邪陷心包的病变，可归属

109、于营分证上焦病变中邪陷心包的病变，可归属于营分证范围，但其病机变化与营分证不完全相同：前者主范围，但其病机变化与营分证不完全相同：前者主要是邪热内陷，包络机窍阻闭，心神逼乱；后者则要是邪热内陷，包络机窍阻闭，心神逼乱；后者则是营热阴伤，心神受扰。气分病变不仅限于中焦阳是营热阴伤，心神受扰。气分病变不仅限于中焦阳明胃肠及足太阴脾，也包括上焦手太阴肺经气分的明胃肠及足太阴脾，也包括上焦手太阴肺经气分的病变，其范围较广，只要温邪不在卫表，又未深入病变，其范围较广，只要温邪不在卫表，又未深入营血，皆可属于气分证范围。营血，皆可属于气分证范围。 中焦阳明胃热过盛而迫血妄行，引起斑疹者，中焦阳明胃热过盛而

110、迫血妄行，引起斑疹者，属血分病变；而中焦湿热化燥化火入血伤及肠络而属血分病变；而中焦湿热化燥化火入血伤及肠络而便血者，亦属血分证范围。足少阴肾、足厥阴肝等便血者，亦属血分证范围。足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变，则与动血耗血，瘀热互结的血分病变有下焦病变，则与动血耗血，瘀热互结的血分病变有明显的区别：前者是热伤肝肾真阴、精血，其证属明显的区别：前者是热伤肝肾真阴、精血，其证属虚，后者病变以热盛迫血为主，病变不限于下焦，虚，后者病变以热盛迫血为主，病变不限于下焦，其证属实，或属虚实相杂之候。其证属实，或属虚实相杂之候。 2、病理变化上、病理变化上卫气营血辨证着眼于邪实的一面，基本没有论及卫气营血辨证

111、着眼于邪实的一面，基本没有论及温病后期邪少虚多、阴液虚损，甚至正气外脱的虚证温病后期邪少虚多、阴液虚损，甚至正气外脱的虚证病变，而三焦辨证不仅阐述了温病初期、中期和极期病变，而三焦辨证不仅阐述了温病初期、中期和极期的病变，其上焦证和中焦证中对肺胃阴伤及下焦证中的病变，其上焦证和中焦证中对肺胃阴伤及下焦证中对温病后期肝肾阴伤、虚风内动等虚证也作了详细的对温病后期肝肾阴伤、虚风内动等虚证也作了详细的阐述，补充了卫气营血辨证论虚证的不足。阐述，补充了卫气营血辨证论虚证的不足。 （三）卫气营血辨证与三焦辨证的运用（三）卫气营血辨证与三焦辨证的运用从以上分析可以看出，卫气营血辨证从以上分析可以看出，卫气

112、营血辨证和三焦辨证理论虽有很多共同点，但也有和三焦辨证理论虽有很多共同点，但也有不同点，二者不能相互替代，而应结合起不同点，二者不能相互替代，而应结合起来，灵活运用来，灵活运用 。温病的病变部位，一般不超越卫气营温病的病变部位，一般不超越卫气营血辨证所示的病变层次和范围。所以一般血辨证所示的病变层次和范围。所以一般先以卫气营血辨证确定病变浅深层次及其先以卫气营血辨证确定病变浅深层次及其发展趋势，同时，再用三焦辨证确定病变发展趋势，同时，再用三焦辨证确定病变的具体脏腑部位。的具体脏腑部位。 卫气营血辨证和三焦辨证所归纳出的各卫气营血辨证和三焦辨证所归纳出的各种病证类型，相互之间既有联系又有区别：

113、种病证类型，相互之间既有联系又有区别：即卫气营血辨证主要反映卫气营血的功能失即卫气营血辨证主要反映卫气营血的功能失常及其损伤，往往与脏腑的功能失常及其损常及其损伤，往往与脏腑的功能失常及其损伤有一定关系；同样，作为重点揭示脏腑功伤有一定关系；同样，作为重点揭示脏腑功能失常及其损伤的三焦辨证，也会在一定程能失常及其损伤的三焦辨证，也会在一定程度上反映出卫气营血的病机变化。度上反映出卫气营血的病机变化。 在临床上，卫气营血辨证与三焦辨证在临床上，卫气营血辨证与三焦辨证相辅而行，经纬交错相辅而行，经纬交错，才能将病变层次及，才能将病变层次及部位，病证类型及性质，病势轻重及转归部位，病证类型及性质，病

114、势轻重及转归等辨析清楚而准确，从而归纳出准确的病等辨析清楚而准确，从而归纳出准确的病机，为确定治法和选择方药提供可靠的依机，为确定治法和选择方药提供可靠的依据。据。 四、温病辨证理论与其他辨证理论的关系四、温病辨证理论与其他辨证理论的关系 温病的卫气营血和三焦辨证的理论体温病的卫气营血和三焦辨证的理论体系，与系，与伤寒论伤寒论的六经辨证体系，都是的六经辨证体系，都是外感热病的辨证纲领，它们认识疾病都具外感热病的辨证纲领，它们认识疾病都具有由表入里、由浅至深、由轻到重的特点，有由表入里、由浅至深、由轻到重的特点，在内容上也有共同之处和相互联系。在内容上也有共同之处和相互联系。 在温病学中也运用了

115、一些六经辨证的内容，如在温病学中也运用了一些六经辨证的内容，如热邪在足阳明胃的病变、邪在足少阳胆经的病变等。热邪在足阳明胃的病变、邪在足少阳胆经的病变等。而对湿热之邪伤阳后的病变，亦多以足太阴病变论而对湿热之邪伤阳后的病变，亦多以足太阴病变论之。但之。但温病学温病学与与伤寒论伤寒论研究的内容各有侧研究的内容各有侧重，研究方法也各有特点，卫气营血和三焦辨证论重，研究方法也各有特点，卫气营血和三焦辨证论治体系的创立，补充了治体系的创立，补充了伤寒论伤寒论六经辨证论治体六经辨证论治体系在外感病辨治上的不足，是中医学术体系在继承系在外感病辨治上的不足，是中医学术体系在继承中的重要发展。中的重要发展。

116、温病辨证理论与脏腑辨证、气血津液温病辨证理论与脏腑辨证、气血津液辨证的关系也十分密切。脏腑辨证理论主辨证的关系也十分密切。脏腑辨证理论主要用于指导内伤杂病的辨证，用它来探讨要用于指导内伤杂病的辨证，用它来探讨和归纳内伤疾病发生演变过程中，脏腑功和归纳内伤疾病发生演变过程中，脏腑功能活动失常所引起的病理变化，从而为此能活动失常所引起的病理变化，从而为此类疾病的治疗方法提供依据。类疾病的治疗方法提供依据。 气血津液是脏腑功能活动的物质基础，气血津气血津液是脏腑功能活动的物质基础，气血津液辨证是用以概括和说明人体气、血、津、液病理液辨证是用以概括和说明人体气、血、津、液病理变化的一种辨证方法。变化的

117、一种辨证方法。卫气营血与三焦辨证虽然代表了温病由表入里、卫气营血与三焦辨证虽然代表了温病由表入里、由浅入深的病变层次，但无论在哪个阶段，都必须由浅入深的病变层次，但无论在哪个阶段，都必须落实到具体的病变脏腑，否则，就缺乏病变的准确落实到具体的病变脏腑，否则，就缺乏病变的准确定位，给临床治疗带来一定的盲目性。定位，给临床治疗带来一定的盲目性。 如见高热、烦渴、气喘、咳嗽痰黄、如见高热、烦渴、气喘、咳嗽痰黄、舌红苔黄、脉数，用卫气营血辨证，显然舌红苔黄、脉数，用卫气营血辨证，显然属气分证，但由于气分证的病变涉及的脏属气分证，但由于气分证的病变涉及的脏腑较多，仅仅定位于气分，而没有落实到腑较多，仅仅

118、定位于气分，而没有落实到脏腑，是不能有效地指导临床治疗的。脏腑，是不能有效地指导临床治疗的。 又由于气血津液是人体脏腑功能活动又由于气血津液是人体脏腑功能活动的物质基础和表现形式，故只有落实到某的物质基础和表现形式，故只有落实到某一脏腑的气血津液之上，才能更好地确定一脏腑的气血津液之上，才能更好地确定治法和方药。同时，在温病过程中，常有治法和方药。同时，在温病过程中，常有伤津、损血、耗气等病变，虽在三焦辨证伤津、损血、耗气等病变，虽在三焦辨证理论中有所涉及，但仍常用气血津液辨证理论中有所涉及，但仍常用气血津液辨证的方法。的方法。 因此，温病卫气营血和三焦辨证在具因此，温病卫气营血和三焦辨证在具

119、体应用时还须与脏腑辨证、气血津液辨证体应用时还须与脏腑辨证、气血津液辨证相结合，每以卫气营血、三焦辨证为纲，相结合，每以卫气营血、三焦辨证为纲，脏腑辨证、气血津液辨证为目，对温病各脏腑辨证、气血津液辨证为目，对温病各个阶段、种种病位、不同性质的病证进行个阶段、种种病位、不同性质的病证进行全面的病机分析。全面的病机分析。 复习思考题复习思考题 1、温病辨证理论对温病的临床有何指导意义？、温病辨证理论对温病的临床有何指导意义？2、卫卫分分证证、气气分分证证、营营分分证证、血血分分证证的的含含义义各各是是什什么么？它它们们的的病病机机特特点点、证证候候表表现现及及辨辨证证要要点点各各是是什么？什么？3、上上焦焦证证、中中焦焦证证、下下焦焦证证各各有有哪哪些些证证候候类类型型？其其病机特点、证候表现及辨证要点各是什么？病机特点、证候表现及辨证要点各是什么？4、如何从证候表现发面区别热入心包和湿蒙心包？、如何从证候表现发面区别热入心包和湿蒙心包？5、卫气营血辨证与三焦辨证有何区别？在临床上如、卫气营血辨证与三焦辨证有何区别？在临床上如何相辅运用？何相辅运用？