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1、临床诊疗基础及技术临床诊疗基础及技术1临床诊疗基础及技术包括二部分内容：诊断学、常用诊疗技术。临床诊疗基础及技术包括二部分内容：诊断学、常用诊疗技术。诊断学（诊断学（diagnosticsdiagnostics）是论述运用医学基本理论、基本知识和基本技能对）是论述运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科，是基础医学与临床医学的桥梁。主要内容包括问疾病进行诊断的一门学科，是基础医学与临床医学的桥梁。主要内容包括问诊与病史、体格检查及与其他检查。其中问诊、体格检查是诊断疾病最常用、诊与病史、体格检查及与其他检查。其中问诊、体格检查是诊断疾病最常用、最基本的方法。最基本的方法。2
2、问诊3一、问诊的重要性一、问诊的重要性 问诊（问诊（问诊（问诊（inquireinquireinquireinquire）是医生以对话的方式向病人或知情人了解病人的病情和健）是医生以对话的方式向病人或知情人了解病人的病情和健）是医生以对话的方式向病人或知情人了解病人的病情和健）是医生以对话的方式向病人或知情人了解病人的病情和健康状况，经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法，又称为病史采集。康状况，经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法，又称为病史采集。康状况，经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法，又称为病史采集。康状况，经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法，又称为病史采集。 问诊是
3、病史采集的主要手段。问诊是病史采集的主要手段。问诊是病史采集的主要手段。问诊是病史采集的主要手段。 问诊是每个医师必须掌握的基本功。问诊是每个医师必须掌握的基本功。问诊是每个医师必须掌握的基本功。问诊是每个医师必须掌握的基本功。 问诊分为全面系统的问诊和重点的问诊。问诊分为全面系统的问诊和重点的问诊。问诊分为全面系统的问诊和重点的问诊。问诊分为全面系统的问诊和重点的问诊。4问诊的重要性问诊的重要性问诊对现患疾病的诊断具有极其重要的意义问诊对现患疾病的诊断具有极其重要的意义. .问诊可为随后的进一步检查提供线索。问诊可为随后的进一步检查提供线索。问诊还有助于观察病情、了解治疗和护理效果。问诊还有
4、助于观察病情、了解治疗和护理效果。问诊也是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机。问诊也是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机。 正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，对建立良好的正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，对建立良好的医患关系、保证治疗效果十分重要。医患关系、保证治疗效果十分重要。 5二、问诊的对象二、问诊的对象问诊最主要的对象是病人。问诊最主要的对象是病人。对危重病人、意识不清者也可询问知情人、目击者、其他卫生保健人员。对危重病人、意识不清者也可询问知情人、目击者、其他卫生保健人员。6什么是病史，病史包括哪些内容什么是病史，病史包括哪些内容问
5、诊中了解到的情况，去粗取精，去伪存真，并按规定的格式记录下来，就是病问诊中了解到的情况，去粗取精，去伪存真，并按规定的格式记录下来，就是病史。史。病史（病史（historyhistory）是关于患者目前、过去健康状况及生活方式的主观资料，）是关于患者目前、过去健康状况及生活方式的主观资料，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和家族史。家族史。7（一）一般项目（一）一般项目姓名姓名 年龄年龄民族民族籍贯（出生地）籍贯（出生地）入院日期入院日期病史叙述者病史叙述者性别性别婚姻婚姻职业职业现住址（工
6、作单位）现住址（工作单位）记录日期记录日期可靠程度可靠程度8（二）主诉（二）主诉主诉（主诉（chief complaintschief complaints） 指病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和指病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和（或）体征。（或）体征。也就是本次就诊最主要的原因及其性质和持续时间。也就是本次就诊最主要的原因及其性质和持续时间。包括一个或二至三个主要症状或体征及其自发生到就诊的时间。包括一个或二至三个主要症状或体征及其自发生到就诊的时间。9主诉是病人的感觉，包括：主诉是病人的感觉，包括： 感觉异常感觉异常-头痛、头晕、皮肤瘙痒、头痛、头晕、皮肤瘙痒、 恶心、腹痛恶心、腹痛
7、 功能障碍功能障碍-四肢瘫痪、咽下困难、四肢瘫痪、咽下困难、 听力下降听力下降 形态异常形态异常-水肿、皮疹、皮肤黄染水肿、皮疹、皮肤黄染10症状（症状（symptomsymptom）是病人患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。是病人患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。也也即主观感受到不适或痛苦的异常感受或自身体验，如腹痛、头晕、皮肤瘙痒即主观感受到不适或痛苦的异常感受或自身体验，如腹痛、头晕、皮肤瘙痒等，也包括病人自己发现的某些客观病态改变。等，也包括病人自己发现的某些客观病态改变。11体征（体征（signsign）是医生通过体格检查获得的病人患病后机体的体表形态或内部是医生通过体
8、格检查获得的病人患病后机体的体表形态或内部结构的改变。结构的改变。如血压下降、心脏杂音、肝大等如血压下降、心脏杂音、肝大等。12（三）现病史（三）现病史现病史（现病史（history of present illnesshistory of present illness） 是病史的主体部分，它是围绕主是病史的主体部分，它是围绕主诉详细记述病人患病后疾病的发生、发展、演变及诊疗的全过程。诉详细记述病人患病后疾病的发生、发展、演变及诊疗的全过程。其主要内容及描述要点是：其主要内容及描述要点是：131 1起病情况及患病的时间起病情况及患病的时间 包括起病的具体时间、起病的环境、发病的急包括起病的具
9、体时间、起病的环境、发病的急缓、原因或诱因等。例如，对于瘫痪病人应详细询问是在夜间睡眠时或是在缓、原因或诱因等。例如，对于瘫痪病人应详细询问是在夜间睡眠时或是在活动时发生，若是夜间睡眠时逐渐发生，提示脑血栓形成，如是活动时突然活动时发生，若是夜间睡眠时逐渐发生，提示脑血栓形成，如是活动时突然瘫痪，则多为脑出血所致。瘫痪，则多为脑出血所致。142 2主要症状及其特点主要症状及其特点 包括症状出现的部位、性质、出现和持续时间、严包括症状出现的部位、性质、出现和持续时间、严重程度、发作频率、缓解或加剧因素，患病后的心理反应等。例如，某男性重程度、发作频率、缓解或加剧因素，患病后的心理反应等。例如，某
10、男性6565岁，发现血压升高岁，发现血压升高2020年，入院前半小时因情绪激动突发胸骨体上段或中段年，入院前半小时因情绪激动突发胸骨体上段或中段之后压榨性剧烈疼痛，就地休息后之后压榨性剧烈疼痛，就地休息后5 5分钟左右即缓解分钟左右即缓解”，根据上述病史特点，根据上述病史特点，可初步诊断该病人患有冠心病心绞痛。可初步诊断该病人患有冠心病心绞痛。 153 3病因与诱因病因与诱因 问诊时应尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中问诊时应尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、情绪、饮食等），以有助于明确诊断或毒、感染等）和诱因（如气候变化、情绪、饮食等），以有助
11、于明确诊断或治疗。治疗。4 4病情的发展与演变病情的发展与演变 包括有关症状的变化，有无新的症状出现等。如食包括有关症状的变化，有无新的症状出现等。如食管癌病人吞咽困难进行性加重，并逐步出现消瘦。管癌病人吞咽困难进行性加重，并逐步出现消瘦。165 5伴随症状伴随症状 指与主要症状同时或随后出现的其他症状，与主要症状之间指与主要症状同时或随后出现的其他症状，与主要症状之间的关系及其演变。例如，发热伴胸痛、咳嗽，多提示患有肺炎；腹痛伴呕吐、的关系及其演变。例如，发热伴胸痛、咳嗽，多提示患有肺炎；腹痛伴呕吐、腹胀、停止排便，多提示患有肠梗阻。腹胀、停止排便，多提示患有肠梗阻。6 6诊疗经过诊疗经过
12、本次就诊前曾到何处接受过哪些诊治，包括医疗诊断、检查本次就诊前曾到何处接受过哪些诊治，包括医疗诊断、检查结果、用药情况（药名、剂量、时间）及疗效。结果、用药情况（药名、剂量、时间）及疗效。17（四）既往史（四）既往史既往史（既往史（past historypast history）是关于病人既往的健康状况和曾患过的疾病，特别）是关于病人既往的健康状况和曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病情况。是与现病有密切关系的疾病情况。既往患病（含传染病）史。既往患病（含传染病）史。住院、外伤、手术史。住院、外伤、手术史。预防接种史。预防接种史。过敏史。过敏史。18（五）系统回顾（五）系统回顾按系统进
13、行详细询问可能发生的疾病，尤其注意患过的疾病与现病之间的因按系统进行详细询问可能发生的疾病，尤其注意患过的疾病与现病之间的因果关系。果关系。1 1头颅五官头颅五官 有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等。血、咽喉痛、声音嘶哑等。2 2呼吸系统呼吸系统 有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。3 3循环系统循环系统 有无胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难、水肿等。有无胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难、水肿等。194 4消化系统消化系统 有无咽下困难、食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、
14、腹胀、有无咽下困难、食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、黑便、便秘等。腹痛、腹泻、黑便、便秘等。5 5泌尿系统泌尿系统 有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛；尿量、颜色，有无尿潴有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛；尿量、颜色，有无尿潴留或尿失禁等。留或尿失禁等。6 6造血系统造血系统 有无乏力、头晕、眼花、耳鸣。皮肤粘膜有无苍白、出血点、有无乏力、头晕、眼花、耳鸣。皮肤粘膜有无苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾淋巴结肿朋、骨骼痛等。瘀斑、血肿、肝脾淋巴结肿朋、骨骼痛等。207 7内分泌与代谢系统内分泌与代谢系统 有无怕热、多汗、乏力、视力障碍、烦渴、多尿等。有无怕热、多汗、乏力、视力障碍、烦
15、渴、多尿等。8 8运动系统运动系统 有无骨折、畸形、关节肿痛、关节强直或变形。有无骨折、畸形、关节肿痛、关节强直或变形。9 9神经系统神经系统 有无头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、震有无头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、震颤、瘫痪、性格改变、肢体麻木等。颤、瘫痪、性格改变、肢体麻木等。1010精神状态精神状态 有无幻觉、妄想、情绪异常等。有无幻觉、妄想、情绪异常等。21（六）个人史（六）个人史社会经历社会经历职业和工作条件职业和工作条件习惯与嗜好习惯与嗜好吸毒史吸毒史22（七）婚姻史（七）婚姻史婚姻史婚姻史(marital history) (marital hist
16、ory) 记述未婚、已婚或再婚，结（再）婚年龄、配记述未婚、已婚或再婚，结（再）婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。如丧偶应记录死亡原因和时间。偶健康状况、夫妻关系等。如丧偶应记录死亡原因和时间。 23（八）月经史（八）月经史月经史（月经史（menstrual historymenstrual history）对青春期后女性应询问其月经初潮年龄、月经周期和经期天数、月经血量和颜色、经期症状及有无痛经与白带、末次月经日期或绝经年龄。 行经期（天）行经期（天） 初潮年龄初潮年龄 末次月经时间（末次月经时间（LMPLMP）或绝经年龄）或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天） 4 46 6天天15 15
17、 2005 2005年年1010月月2020日（或日（或4949岁）岁） 28283030天天24（九）生育史（九）生育史生育史生育史（childbearing history）生育史包括初孕年龄、妊娠与生育次数、人工或自然流产次数，有无早产、生育史包括初孕年龄、妊娠与生育次数、人工或自然流产次数，有无早产、死产、难产、手术产、产褥热及计划生育等。男性询问是否患过影响生育的死产、难产、手术产、产褥热及计划生育等。男性询问是否患过影响生育的疾病。疾病。25（十）家族史（十）家族史家族史（家族史（family historyfamily history） 主要了解病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，特别应询问有与病人相似的疾病、与遗传有关的疾病及传染病，如糖尿病、原发性高血压、血友病、白化病、精神病、哮喘等，死亡者的死因、年龄。26思考题思考题1 1名词解释：主诉名词解释：主诉 病史病史 症状症状 体征体征2 2病史包括哪些内容？病史包括哪些内容？3 3病史的主体是什么？包括哪些内容？病史的主体是什么？包括哪些内容？27
