内科学循环系统

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1、第一章第一章第一章第一章 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭收缩收缩收缩收缩 或或或或/ /和舒张和舒张和舒张和舒张肺循环肺循环肺循环肺循环和和和和/ /或体循环淤血有临床症状或体循环淤血有临床症状或体循环淤血有临床症状或体循环淤血有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭的心功能不全称之为心力衰竭的心功能不全称之为心力衰竭的心功能不全称之为心力衰竭又称充血性心力衰竭又称充血性心力衰竭又称充血性心力衰竭又称充血性心力衰竭【病因】【病因】【病因】【病因】 一、基本病因一、基本病因一、基本病因一、基本病因( (一一一一) )原发性心肌损害原发性心肌损害原发性心肌损害原发性心肌损害1.1.缺血性心肌损害缺血

2、性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害 AMI AMI2.2.心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎 心肌病心肌病心肌病心肌病3.3.心肌代谢障碍心肌代谢障碍心肌代谢障碍心肌代谢障碍 DM DM( (二二二二) )心脏负荷过重心脏负荷过重心脏负荷过重心脏负荷过重1.1.压力负荷压力负荷压力负荷压力负荷( (后负荷后负荷后负荷后负荷) )过重过重过重过重 高血压高血压高血压高血压 主狭主狭主狭主狭2.2.容量负荷容量负荷容量负荷容量负荷( (前负荷前负荷前负荷前负荷) )过重过重过重过重 关闭不全关闭不全关闭不全关闭不全 左右分流左右分流左右分流左右分流二、诱因二、诱因二、诱因二、诱因 感染感染感染感染 心律

3、心律心律心律失常血失常血失常血失常血容量容量容量容量 增增增增加加加加 过劳过劳过劳过劳 激动激动激动激动 治疗不当治疗不当治疗不当治疗不当 他病他病他病他病【病理生理病理生理病理生理病理生理】一、代偿机制一、代偿机制一、代偿机制一、代偿机制( (一一一一)Frank-Starling)Frank-Starling机制机制机制机制( (二二二二) )心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚( (三三三三) )神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制1.1.交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强2.RAS2.RAS激活激活激活激活 Ang

4、Ang二、心衰时各种体液因子的改变二、心衰时各种体液因子的改变二、心衰时各种体液因子的改变二、心衰时各种体液因子的改变1.ANP BNP 1.ANP BNP 扩血管排钠扩血管排钠扩血管排钠扩血管排钠2.2.精氨酸加压素精氨酸加压素精氨酸加压素精氨酸加压素 抗利尿抗利尿抗利尿抗利尿 缩血管缩血管缩血管缩血管3.3.内皮素缩血管使细胞肥大增生内皮素缩血管使细胞肥大增生内皮素缩血管使细胞肥大增生内皮素缩血管使细胞肥大增生三、关于舒张功能不全三、关于舒张功能不全三、关于舒张功能不全三、关于舒张功能不全顺应性顺应性顺应性顺应性 充盈障碍充盈障碍充盈障碍充盈障碍 见于心肌肥厚：见于心肌肥厚：见于心肌肥厚：

5、见于心肌肥厚：肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病 高血压高血压高血压高血压四、心肌损伤和心室重构四、心肌损伤和心室重构四、心肌损伤和心室重构四、心肌损伤和心室重构心室扩大心室扩大心室扩大心室扩大 肥厚肥厚肥厚肥厚 细胞细胞细胞细胞 基质基质基质基质 胶原纤维增生即心室重塑胶原纤维增生即心室重塑胶原纤维增生即心室重塑胶原纤维增生即心室重塑【心衰类型】【心衰类型】【心衰类型】【心衰类型】一、左心衰一、左心衰一、左心衰一、左心衰 右心衰右心衰右心衰右心衰 全心衰全心衰全心衰全心衰二、急性二、急性二、急性二、急性 慢性心衰慢性心衰慢性心衰慢性心衰三、收缩性三、收缩性三、收缩性三、收缩性

6、舒张性舒张性舒张性舒张性 心衰心衰心衰心衰 严重舒张期心衰严重舒张期心衰严重舒张期心衰严重舒张期心衰 见于限制型见于限制型见于限制型见于限制型 肥厚型心脏病肥厚型心脏病肥厚型心脏病肥厚型心脏病四、四、四、四、心功能心功能心功能心功能的的的的分分分分期与分期与分期与分期与分级级级级 分期分期分期分期A A期期期期: :高危因素高危因素高危因素高危因素 倘无心脏病倘无心脏病倘无心脏病倘无心脏病B B期期期期: :已有器质病变已有器质病变已有器质病变已有器质病变 无症状无症状无症状无症状C C期期期期: :均有均有均有均有DD期期期期: :特殊干预特殊干预特殊干预特殊干预 难治性难治性难治性难治性据

7、自觉据自觉据自觉据自觉级级级级 有心脏病活动不受限有心脏病活动不受限有心脏病活动不受限有心脏病活动不受限级级级级 体力活动轻度受限体力活动轻度受限体力活动轻度受限体力活动轻度受限级级级级 体力活动明显受限体力活动明显受限体力活动明显受限体力活动明显受限级级级级 休息时亦有心衰症状休息时亦有心衰症状休息时亦有心衰症状休息时亦有心衰症状6 6分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验 150m225Cr225 mol/L mol/L 低血低血低血低血压压压压3.3.强心剂强心剂强心剂强心剂(1)(1)洋地黄类洋地黄类洋地黄类洋地黄类1)1)药理作用药理作用药理作用药理作用正性肌力作用正性肌力

8、作用正性肌力作用正性肌力作用电生理作用电生理作用电生理作用电生理作用 抑制传导系统抑制传导系统抑制传导系统抑制传导系统 房室交接区房室交接区房室交接区房室交接区迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用2)2)洋地黄制剂的选择洋地黄制剂的选择洋地黄制剂的选择洋地黄制剂的选择地高辛地高辛地高辛地高辛0.1250.25mg qd0.1250.25mg qd毛花苷丙毛花苷丙毛花苷丙毛花苷丙( (西地兰西地兰西地兰西地兰) ) 0.20.4mg0.20.4mg稀释稀释稀释稀释iviv毒毛花苷毒毛花苷毒毛花苷毒毛花苷K 0.25mg K 0.25mg 稀释稀释稀释稀释iviv3)3

9、)洋地黄适应症洋地黄适应症洋地黄适应症洋地黄适应症 心力衰竭心腔心力衰竭心腔心力衰竭心腔心力衰竭心腔扩大扩大扩大扩大 房颤房颤房颤房颤肺心病慎用肺心病慎用肺心病慎用肺心病慎用 肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病禁用禁用禁用禁用4)4)洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现 各类心律失常各类心律失常各类心律失常各类心律失常 室早最常室早最常室早最常室早最常见见见见 二联律二联律二联律二联律 AVBAVB 胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道 恶心恶心恶心恶心 呕吐呕吐呕吐呕吐 中枢神经系统中枢神经系统中枢

10、神经系统中枢神经系统 视力模糊视力模糊视力模糊视力模糊 黄视黄视黄视黄视 倦怠倦怠倦怠倦怠中毒处理中毒处理中毒处理中毒处理 停药停药停药停药 快速性快速性快速性快速性 K K 则补则补则补则补K K 若不低若不低若不低若不低 利多利多利多利多卡因或卡因或卡因或卡因或苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠 禁用电复律禁用电复律禁用电复律禁用电复律 缓慢性缓慢性缓慢性缓慢性 AVB AVB 阿托品阿托品阿托品阿托品0.51mgiv 0.51mgiv 不需起搏不需起搏不需起搏不需起搏(2)(2)肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 多巴酚

11、丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 ivdrip ivdrip4.4. RB RB 慎用慎用慎用慎用5.5.醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂剂剂螺内螺内螺内螺内酯酯酯酯6.6.硝酸脂硝酸脂硝酸脂硝酸脂 CCB CCB慢性收慢性收慢性收慢性收缩缩缩缩性心力衰竭的治性心力衰竭的治性心力衰竭的治性心力衰竭的治疗疗疗疗小小小小结结结结 按心功能分按心功能分按心功能分按心功能分级级级级：级级级级 控制危险因素控制危险因素控制危险因素控制危险因素 ACEI ACEI级级级级 ACEI ACEI 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 受体阻受体阻受体阻受体阻滞滞滞滞剂剂剂剂 用或不用地高辛用

12、或不用地高辛用或不用地高辛用或不用地高辛 ACEI ACEI 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂 地高辛地高辛地高辛地高辛 ACEI ACEI 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 地高辛地高辛地高辛地高辛 螺螺螺螺内酯内酯内酯内酯 稳定后慎用稳定后慎用稳定后慎用稳定后慎用 RBRB( (四四四四) )舒舒舒舒张张张张性心衰的治性心衰的治性心衰的治性心衰的治疗疗疗疗1.1. RB 2.CCB 3.ACEIRB 2.CCB 3.ACEI4.4.硝酸硝酸硝酸硝酸盐盐盐盐或利尿或利尿或利尿或利尿剂剂剂剂 5.5.在无收在无收在无收在无收缩缩缩缩功能障碍的情功能障碍的情功能障碍的情

13、功能障碍的情况下禁用洋地黄况下禁用洋地黄况下禁用洋地黄况下禁用洋地黄 ( (五五五五) )顽顽顽顽固性心力衰竭及不可固性心力衰竭及不可固性心力衰竭及不可固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治逆心力衰竭的治逆心力衰竭的治逆心力衰竭的治疗疗疗疗潜在潜在潜在潜在诱诱诱诱因因因因 风风风风湿湿湿湿 甲亢甲亢甲亢甲亢HF HF 起搏器起搏器起搏器起搏器 移植移植移植移植第二第二第二第二节节节节 急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰【病因病机】【病因病机】【病因病机】【病因病机】 心排量急心排量急心排量急心排量急剧剧剧剧降低肺静脉降低肺静脉降低肺静脉降低肺静脉压压压压升高升高升高升高 肺水肺水肺水肺水肿肿肿

14、肿1.AMI 1.AMI 乳头肌断裂乳头肌断裂乳头肌断裂乳头肌断裂2.2.瓣膜穿孔瓣膜穿孔瓣膜穿孔瓣膜穿孔 腱索断裂腱索断裂腱索断裂腱索断裂3.3.快速严重缓慢心律失常快速严重缓慢心律失常快速严重缓慢心律失常快速严重缓慢心律失常【临床表现临床表现临床表现临床表现】1.1.突发呼吸困难突发呼吸困难突发呼吸困难突发呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰咳粉红色泡沫状痰咳粉红色泡沫状痰咳粉红色泡沫状痰 烦躁烦躁烦躁烦躁2.2.两肺满布湿性啰音和哮两肺满布湿性啰音和哮两肺满布湿性啰音和哮两肺满布湿性啰音和哮鸣音鸣音鸣音鸣音 奔马律奔马律奔马律奔马律【诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断诊断鉴别

15、诊断诊断鉴别诊断】【治疗治疗治疗治疗】1.1.坐位坐位坐位坐位 双腿下垂双腿下垂双腿下垂双腿下垂2.2.吸氧吸氧吸氧吸氧 高流量高流量高流量高流量 面罩面罩面罩面罩 消泡消泡消泡消泡剂剂剂剂(50%(50%酒酒酒酒精精精精) ) 无创呼吸无创呼吸无创呼吸无创呼吸3.3.快速利尿快速利尿快速利尿快速利尿 速尿速尿速尿速尿 40mg iv40mg iv4.4.血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂(1)(1)硝普纳硝普纳硝普纳硝普纳 50mg+500ml 50mg+500ml Ivdrip 68d/min Ivdrip 68d/min 测血压测血压测血压测血压(2)(2)硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油

16、硝酸甘油 510mg+100250ml 510mg+100250ml ivdrip ivdrip 监测血压监测血压监测血压监测血压(2)(2)利其丁（酚妥拉明）利其丁（酚妥拉明）利其丁（酚妥拉明）利其丁（酚妥拉明） 2040mg+250ml2040mg+250mlivdrip 68d/min ivdrip 68d/min 测血压测血压测血压测血压5.5.西地兰西地兰西地兰西地兰 0.4mg+20ml iv0.4mg+20ml iv6.6.氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 0.25+40ml iv0.25+40ml iv7. 7. 吗啡吗啡吗啡吗啡 510mg iv 510mg iv 慢慢慢慢8.8.机

17、械辅助机械辅助机械辅助机械辅助 IABPIABP第二章第二章第二章第二章 心心心心律失常律失常律失常律失常【心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖】冲动形成与传导的特殊心肌冲动形成与传导的特殊心肌冲动形成与传导的特殊心肌冲动形成与传导的特殊心肌窦房结窦房结窦房结窦房结 结间束结间束结间束结间束 房室结房室结房室结房室结 希氏束希氏束希氏束希氏束 左右束支左右束支左右束支左右束支 普氏纤维普氏纤维普氏纤维普氏纤维【心律失常的分类心律失常的分类心律失常的分类心律失常的分类】一、冲动形成异常一、冲动形成异常一、冲动形成异常一、冲动形成异常( (一一一一) )窦性心律

18、失常窦性心律失常窦性心律失常窦性心律失常 过速过速过速过速 过缓过缓过缓过缓 不不不不齐齐齐齐 停搏停搏停搏停搏( (二二二二) )异位心率异位心率异位心率异位心率1.1.被动异位心率被动异位心率被动异位心率被动异位心率 逸搏心律逸搏心律逸搏心律逸搏心律2.2.主动性异位心率主动性异位心率主动性异位心率主动性异位心率 早搏早搏早搏早搏 过速过速过速过速 扑扑扑扑动动动动 颤动颤动颤动颤动二、冲动传导异常二、冲动传导异常二、冲动传导异常二、冲动传导异常1.1.生理性生理性生理性生理性 2.2.病理性病理性病理性病理性 传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞按快慢分快速性与缓慢性按快慢分快速性与缓慢性按

19、快慢分快速性与缓慢性按快慢分快速性与缓慢性【心律失常发生机制】【心律失常发生机制】【心律失常发生机制】【心律失常发生机制】一、冲动形成的异常一、冲动形成的异常一、冲动形成的异常一、冲动形成的异常触发活动触发活动触发活动触发活动 后除极后除极后除极后除极 反复激动反复激动反复激动反复激动二、冲动传导异常二、冲动传导异常二、冲动传导异常二、冲动传导异常 折返环折返环折返环折返环【心律失常的诊断】【心律失常的诊断】【心律失常的诊断】【心律失常的诊断】病史病史病史病史 体检体检体检体检 心电图心电图心电图心电图 Holter Holter 运动运动运动运动实验实验实验实验 食管心电图食管心电图食管心电

20、图食管心电图 心电生理心电生理心电生理心电生理 第二节第二节第二节第二节 窦性心律失常窦性心律失常窦性心律失常窦性心律失常 窦窦窦窦性心性心性心性心动过动过动过动过速速速速6010060100次次次次/ /分分分分 P P波波波波 aVF aVF直立直立直立直立 aVR aVR倒置倒置倒置倒置 PR PR间期间期间期间期0.120.20s0.120.20sECG 100ECG 100次次次次/ /分分分分 治疗治疗治疗治疗 RBRB 窦窦窦窦性心性心性心性心动过缓动过缓动过缓动过缓ECG 60ECG 60次次次次/ /分分分分 治疗治疗治疗治疗 阿托品阿托品阿托品阿托品 麻黄碱麻黄碱麻黄碱麻黄

21、碱 异丙异丙异丙异丙肾肾肾肾 起搏器起搏器起搏器起搏器 窦性停搏窦性停搏窦性停搏窦性停搏窦性静止窦性静止窦性静止窦性静止 ECG PPECG PP间期显间期显间期显间期显著延长或著延长或著延长或著延长或P P波与波与波与波与QRSQRS波群波群波群波群均不出现均不出现均不出现均不出现 无倍数关系无倍数关系无倍数关系无倍数关系 逸搏逸搏逸搏逸搏 黑蒙黑蒙黑蒙黑蒙 晕厥晕厥晕厥晕厥 死亡迷走死亡迷走死亡迷走死亡迷走 AMI AMI 病态窦房结综合征病态窦房结综合征病态窦房结综合征病态窦房结综合征SSSSSS【病因病因病因病因】 淀粉样变淀粉样变淀粉样变淀粉样变 甲减甲减甲减甲减 感染纤维化感染纤维

22、化感染纤维化感染纤维化 硬化硬化硬化硬化 退行性变退行性变退行性变退行性变【临床表现临床表现临床表现临床表现】 心脑供血不心脑供血不心脑供血不心脑供血不足足足足 头晕黑蒙乏力头晕黑蒙乏力头晕黑蒙乏力头晕黑蒙乏力 晕厥晕厥晕厥晕厥 心心心心悸悸悸悸 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛【ECGECG】1.1.持续而显著的窦持续而显著的窦持续而显著的窦持续而显著的窦缓缓缓缓(50(50次次次次/ /分分分分) )2.2.窦停窦停窦停窦停 窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞3.3.窦房阻滞与房室阻滞并存窦房阻滞与房室阻滞并存窦房阻滞与房室阻滞并存窦房阻滞与房室阻滞并存4 4心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓- -心

23、动过速综合征心动过速综合征心动过速综合征心动过速综合征其他其他其他其他ECG ECG 房颤室率缓慢或房颤室率缓慢或房颤室率缓慢或房颤室率缓慢或其发作前后有窦缓和其发作前后有窦缓和其发作前后有窦缓和其发作前后有窦缓和 AVB AVB 交界性逸搏心律交界性逸搏心律交界性逸搏心律交界性逸搏心律【心电生理与其他检查心电生理与其他检查心电生理与其他检查心电生理与其他检查】固有心率测定固有心率测定固有心率测定固有心率测定 窦房结恢复窦房结恢复窦房结恢复窦房结恢复时间与窦房传导时间测定时间与窦房传导时间测定时间与窦房传导时间测定时间与窦房传导时间测定【治疗治疗治疗治疗】起搏起搏起搏起搏第三节第三节第三节第三

24、节 房性心律失常房性心律失常房性心律失常房性心律失常 房性早搏房性早搏房性早搏房性早搏【ECGECG】P P波提前出现波提前出现波提前出现波提前出现 形异形异形异形异短于窦性短于窦性短于窦性短于窦性PPPP间期间期间期间期2 2倍倍倍倍 称不称不称不称不完全代偿完全代偿完全代偿完全代偿【治疗】【治疗】【治疗】【治疗】 RB RB 普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮 房型心房型心房型心房型心动过动过动过动过速速速速3 3种种种种 自律性自律性自律性自律性 折返性折返性折返性折返性 紊乱性紊乱性紊乱性紊乱性一、自律性房性心一、自律性房性心一、自律性房性心一、自律性房性心动过动过动过动过速速速速AMI

25、 COPD AMI COPD 酒精酒精酒精酒精 代代代代谢谢谢谢障碍障碍障碍障碍洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄【临临临临床表床表床表床表现现现现】短】短】短】短暂暂暂暂 间间间间歇或歇或歇或歇或持持持持续续续续【ECGECG与与与与电电电电生理】房率生理】房率生理】房率生理】房率150200150200次次次次/ /分分分分 P P波形异波形异波形异波形异AVB AVB AVBAVBP P波之波之波之波之间间间间等等等等电线电线电线电线存在存在存在存在( (房扑房扑房扑房扑时时时时消失消失消失消失) ) 刺激迷走不能中止刺激迷走不能中止刺激迷走不能中止刺激迷走不能中止发发发发作开始作开始作开始作开始

26、时时时时逐逐逐逐渐渐渐渐加速加速加速加速【治【治【治【治疗疗疗疗】1.1.洋地黄引起者相洋地黄引起者相洋地黄引起者相洋地黄引起者相应处应处应处应处理理理理2.2.非洋地黄引起者非洋地黄引起者非洋地黄引起者非洋地黄引起者 针对针对针对针对病病病病因因因因 洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄 RB CCB RB CCB 普卡普卡普卡普卡胺胺胺胺 普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮 胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮酮酮 射射射射频频频频二、紊乱性房型心二、紊乱性房型心二、紊乱性房型心二、紊乱性房型心动过动过动过动过速速速速多源性多源性多源性多源性 COPD COPD 心衰心衰心衰心衰 洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄 ECG 3E

27、CG 3种或以上形种或以上形种或以上形种或以上形态态态态各异的各异的各异的各异的P P波波波波 房率房率房率房率100130100130次次次次/ /分分分分室率不室率不室率不室率不规则规则规则规则房颤房颤房颤房颤治疗治疗治疗治疗 1. 1.原发病原发病原发病原发病 诱因诱因诱因诱因维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 补钾镁补钾镁补钾镁补钾镁 心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动【ECGECG】1.1.规律的锯齿状扑动波称为规律的锯齿状扑动波称为规律的锯齿状扑动波称为规律的锯齿状扑动波称为F F波波波波 等电线消失等电线消失等电线消失等电线消失 250300250300次次

28、次次/ /分分分分2.2.室率规则或不规则室率规则或不规则室率规则或不规则室率规则或不规则3.QRS3.QRS波群形态正常当室内波群形态正常当室内波群形态正常当室内波群形态正常当室内差异传导或阻滞时则异常差异传导或阻滞时则异常差异传导或阻滞时则异常差异传导或阻滞时则异常【治疗】【治疗】【治疗】【治疗】1.1.原发病原发病原发病原发病 2. 2.直流电复律直流电复律直流电复律直流电复律3.CCB 3.CCB 维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓4.4. RB RB 艾司洛艾司洛艾司洛艾司洛尔尔尔尔5.5.洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄6.6.胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 普罗

29、帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮7.7.射频消融射频消融射频消融射频消融 心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动房颤亦并发体循环栓塞房颤亦并发体循环栓塞房颤亦并发体循环栓塞房颤亦并发体循环栓塞 栓栓栓栓子来左心房子来左心房子来左心房子来左心房【ECGECG】1.P1.P波消失波消失波消失波消失 代之以小而不规代之以小而不规代之以小而不规代之以小而不规则的基线波动则的基线波动则的基线波动则的基线波动 形态与振形态与振形态与振形态与振幅均变化不定幅均变化不定幅均变化不定幅均变化不定 称为称为称为称为f f波波波波350600350600次次次次/ /分分分分2.2.室率极不规则室率极不规则室率极不规则室率极

30、不规则 100160100160次次次次/ /分分分分3.QRS3.QRS波群形态通常正常波群形态通常正常波群形态通常正常波群形态通常正常 室内差异性传导则变形室内差异性传导则变形室内差异性传导则变形室内差异性传导则变形【治疗治疗治疗治疗】一、急性房颤一、急性房颤一、急性房颤一、急性房颤 2448h 2448h减慢室率减慢室率减慢室率减慢室率: :洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄 RBRBCCBCCB心衰心衰心衰心衰BpBp 忌用忌用忌用忌用 RB RB CCBCCB预激禁用洋地黄预激禁用洋地黄预激禁用洋地黄预激禁用洋地黄CCBCCBAHF BPAHF BP 则电复律或胺碘酮则电复律或胺碘酮则电复律或

31、胺碘酮则电复律或胺碘酮 普普普普罗帕酮罗帕酮罗帕酮罗帕酮 普卡胺普卡胺普卡胺普卡胺二、慢性房颤二、慢性房颤二、慢性房颤二、慢性房颤1 1普罗帕酮胺碘酮索他洛尔普罗帕酮胺碘酮索他洛尔普罗帕酮胺碘酮索他洛尔普罗帕酮胺碘酮索他洛尔2.2.电复律电复律电复律电复律 先服药数天先服药数天先服药数天先服药数天3.3.永久性房颤：控制室率永久性房颤：控制室率永久性房颤：控制室率永久性房颤：控制室率: :地高地高地高地高辛辛辛辛 RB RB CCBCCB三、预防栓塞三、预防栓塞三、预防栓塞三、预防栓塞 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 华法林华法林华法林华法林 消融术消融术消融术消融术 起搏器起搏器起搏器起搏

32、器第四节第四节第四节第四节 房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常 房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩可前向和逆向传导可前向和逆向传导可前向和逆向传导可前向和逆向传导 逆行逆行逆行逆行P P波波波波 在在在在前前前前 PR0.12s PR0.12s 在后在后在后在后RP0.20sRP0.20s 房室交界区逸搏与心律房室交界区逸搏与心律房室交界区逸搏与心律房室交界区逸搏与心律潜在起搏点潜在起搏点潜在起搏点潜在起搏点 40604060次次次次/ /分分分分连续发生形成逸搏心律连续发生形成逸搏心律连续发生形成逸搏

33、心律连续发生形成逸搏心律房室分离房室分离房室分离房室分离 起搏起搏起搏起搏 非阵非阵非阵非阵发性发性发性发性 房室房室房室房室 交交交交界界界界区性区性区性区性 心心心心动过速动过速动过速动过速病因病因病因病因: :洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒 下壁心梗下壁心梗下壁心梗下壁心梗起始终止逐渐变化起始终止逐渐变化起始终止逐渐变化起始终止逐渐变化7015070150次次次次/ /分分分分 房室分离房室分离房室分离房室分离治疗治疗治疗治疗 针对病因针对病因针对病因针对病因 洋地黄中毒相应洋地黄中毒相应洋地黄中毒相应洋地黄中毒相应处理处理处理处理 其他患者可选用普卡胺普其他患者可选用普卡胺普

34、其他患者可选用普卡胺普其他患者可选用普卡胺普罗帕酮罗帕酮罗帕酮罗帕酮 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮阵发阵发阵发阵发性室上性心动过速性室上性心动过速性室上性心动过速性室上性心动过速简称室简称室简称室简称室上速上速上速上速 最常见最常见最常见最常见 房室结房室结房室结房室结内折返性心动过速内折返性心动过速内折返性心动过速内折返性心动过速【病因病因病因病因】通常无器质心脏病通常无器质心脏病通常无器质心脏病通常无器质心脏病【临床表现临床表现临床表现临床表现】突然起始终止突然起始终止突然起始终止突然起始终止时间长短不一时间长短不一时间长短不一时间长短不一 心悸心悸心悸心悸 胸闷胸闷胸闷胸闷 焦虑焦虑焦虑焦虑

35、 不安头晕不安头晕不安头晕不安头晕 晕厥晕厥晕厥晕厥 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 心衰心衰心衰心衰 休克休克休克休克 心律绝对规则心律绝对规则心律绝对规则心律绝对规则【ECGECG】1. 1502501. 150250次次次次/ /分分分分 规则规则规则规则2.QRS2.QRS波形态与时限正常波形态与时限正常波形态与时限正常波形态与时限正常差传或阻滞则异差传或阻滞则异差传或阻滞则异差传或阻滞则异3.P3.P波逆行性波逆行性波逆行性波逆行性 与与与与QSQS波保持波保持波保持波保持固定关系固定关系固定关系固定关系4.4.起始突然起始突然起始突然起始突然【心电生理】房室结双径路【心电生理】房室结双径

36、路【心电生理】房室结双径路【心电生理】房室结双径路【治疗】【治疗】【治疗】【治疗】一、急性发作期一、急性发作期一、急性发作期一、急性发作期1.1.腺苷与腺苷与腺苷与腺苷与CCBCCB首选腺苷首选腺苷首选腺苷首选腺苷612mg iv612mg iv快速快速快速快速维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米5mg iv 10min5mg iv 10min重复重复重复重复 地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓 15mg iv 15mg iv2.2.洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄 伴心衰者首选伴心衰者首选伴心衰者首选伴心衰者首选 RB RB 艾司洛艾司洛艾司洛艾司洛尔尔尔尔3.3.普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮70mg

37、 iv drip70mg iv drip4.4.升升升升压药压药压药压药 苯福林苯福林苯福林苯福林 甲氧胺甲氧胺甲氧胺甲氧胺 间羟间羟间羟间羟胺胺胺胺5.5.食管心房食管心房食管心房食管心房调拨术调拨术调拨术调拨术6 6直流直流直流直流电电电电复律复律复律复律 洋地黄中毒禁洋地黄中毒禁洋地黄中毒禁洋地黄中毒禁二、预防复发二、预防复发二、预防复发二、预防复发 洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄 CCB CCB RB RB 普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮 消融消融消融消融术术术术 预预预预激激激激综综综综合征合征合征合征WPWWPW综综综综合征合征合征合征 ECG ECG呈呈呈呈预预预预激表激表激表激表现

38、现现现 有心有心有心有心动过动过动过动过速速速速发发发发作作作作房室旁路房室旁路房室旁路房室旁路 心房与心室之心房与心室之心房与心室之心房与心室之间间间间 Kent Kent束束束束【临临临临床表床表床表床表现现现现】本身无症状】本身无症状】本身无症状】本身无症状ECG ECG 预预预预激激激激 心心心心动过动过动过动过速速速速 房房房房颤颤颤颤 房扑房扑房扑房扑 室室室室颤颤颤颤 心衰心衰心衰心衰 Bp Bp 【ECGECG】房室旁路典型预激】房室旁路典型预激】房室旁路典型预激】房室旁路典型预激1.1.窦性窦性窦性窦性PR0.12sPR0.12s QRS0.12s 起始粗起始粗起始粗起始粗钝

39、钝钝钝( (称称称称deltadelta波波波波) )终末部分正常终末部分正常终末部分正常终末部分正常3.ST-T3.ST-T继发改变继发改变继发改变继发改变 可演变为室颤可演变为室颤可演变为室颤可演变为室颤心电生理检查心电生理检查心电生理检查心电生理检查治疗与预防治疗与预防治疗与预防治疗与预防 腺苷腺苷腺苷腺苷 维拉帕米普罗维拉帕米普罗维拉帕米普罗维拉帕米普罗帕酮电复律帕酮电复律帕酮电复律帕酮电复律 消融消融消融消融禁用洋地黄禁用洋地黄禁用洋地黄禁用洋地黄( (可诱发室速可诱发室速可诱发室速可诱发室速) )第五节第五节第五节第五节 室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常 室性期前收

40、缩室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩【临床表现】心悸【临床表现】心悸【临床表现】心悸【临床表现】心悸 听诊听诊听诊听诊 早搏后早搏后早搏后早搏后较长停歇较长停歇较长停歇较长停歇【ECGECG】QRSQRS提前宽大畸形提前宽大畸形提前宽大畸形提前宽大畸形0.12s ST-T0.12s ST-T反向反向反向反向 完全代偿完全代偿完全代偿完全代偿 二联律二联律二联律二联律 三联律三联律三联律三联律 成对成对成对成对 室速室速室速室速 3 3【治疗】【治疗】【治疗】【治疗】一、无器质性心脏病一、无器质性心脏病一、无器质性心脏病一、无器质性心脏病 RB RB 美西美西美西美西律律律律 普普普普罗罗罗罗

41、帕帕帕帕酮酮酮酮二、急性心肌缺血二、急性心肌缺血二、急性心肌缺血二、急性心肌缺血AMI24hAMI24h RBRB利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因 胺碘胺碘胺碘胺碘酮钾镁酮钾镁酮钾镁酮钾镁三、慢性心三、慢性心三、慢性心三、慢性心脏脏脏脏病病病病变变变变 胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮酮酮 RB RB 室速室速室速室速【病因】器【病因】器【病因】器【病因】器质质质质性性性性AMI AMI 心肌心肌心肌心肌病病病病HFHF【临临临临床表床表床表床表现现现现】非持】非持】非持】非持续续续续性性性性(30s (0.5s QT0.5s U U波波波波显显显显著著著著 室颤猝死室颤猝死室颤猝死室颤猝死【治疗】补镁【

42、治疗】补镁【治疗】补镁【治疗】补镁 起搏阿托品起搏阿托品起搏阿托品起搏阿托品 心室扑心室扑心室扑心室扑动动动动 心室心室心室心室颤动颤动颤动颤动见见见见于缺血性心于缺血性心于缺血性心于缺血性心脏脏脏脏病病病病 预预预预激激激激 致致致致命性命性命性命性 【ECGECG】 室扑呈正弦室扑呈正弦室扑呈正弦室扑呈正弦图图图图形形形形波幅大而波幅大而波幅大而波幅大而规则规则规则规则150300150300次次次次/ /分分分分( (通常通常通常通常200)200)室颤室颤室颤室颤 波形波形波形波形 振幅振幅振幅振幅 频率极不规频率极不规频率极不规频率极不规则则则则 无法辨认无法辨认无法辨认无法辨认QR

43、S ST-TQRS ST-T【临床表现临床表现临床表现临床表现】意识丧失意识丧失意识丧失意识丧失 抽抽抽抽搐搐搐搐 呼吸停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止 心音消失心音消失心音消失心音消失 脉脉脉脉搏消失搏消失搏消失搏消失 血压血压血压血压0 0 临床死亡临床死亡临床死亡临床死亡治疗见治疗见治疗见治疗见“ “心脏骤停心脏骤停心脏骤停心脏骤停” ”第六节第六节第六节第六节 心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞窦房窦房窦房窦房 房内房内房内房内 室内室内室内室内 房室阻滞房室阻滞房室阻滞房室阻滞分分分分3 3度：度：度：度： 传导延长全能下传传导延长全能下传传导延长全能下传传导延长全能下传

44、分两型分两型分两型分两型 莫氏莫氏莫氏莫氏型型型型型型型型 型进行性延长型进行性延长型进行性延长型进行性延长 直至一直至一直至一直至一 次不能下传次不能下传次不能下传次不能下传 型间歇出现传导阻滞型间歇出现传导阻滞型间歇出现传导阻滞型间歇出现传导阻滞 完全阻滞不能下传完全阻滞不能下传完全阻滞不能下传完全阻滞不能下传房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞(AVB)(AVB)【临床表现临床表现临床表现临床表现】 无症状无症状无症状无症状 心悸心悸心悸心悸 心搏脱漏心搏脱漏心搏脱漏心搏脱漏 疲倦乏力头晕晕厥心绞疲倦乏力头晕晕厥心绞疲倦乏力头晕晕厥心绞疲倦乏力头晕晕厥心绞痛痛痛痛 HF HF

45、 意识丧失抽搐猝死意识丧失抽搐猝死意识丧失抽搐猝死意识丧失抽搐猝死【ECGECG】AVB PR0.20sAVB PR0.20sAVBAVB 型型型型 又称文氏阻滞又称文氏阻滞又称文氏阻滞又称文氏阻滞 PRPR进行性延长直至一进行性延长直至一进行性延长直至一进行性延长直至一 个个个个P P不能下传不能下传不能下传不能下传 相邻相邻相邻相邻RRRR进行性缩短直进行性缩短直进行性缩短直进行性缩短直至一个至一个至一个至一个P P不能下传不能下传不能下传不能下传 RRRR室率室率室率室率 室律室律室律室律40604060次次次次/ /分分分分( (希氏束希氏束希氏束希氏束) ) 40 40次次次次/ /

46、分分分分( (室内远端室内远端室内远端室内远端) )【治疗治疗治疗治疗】 、 型型型型 无无无无需治疗需治疗需治疗需治疗 型、型、型、型、 阿阿阿阿托品托品托品托品 异异异异丙肾丙肾丙肾丙肾 (AMI (AMI慎慎慎慎) ) 起起起起搏搏搏搏第三章第三章 冠冠状动脉粥样硬状动脉粥样硬化性化性心脏病心脏病 简称简称 冠冠心病心病 缺血性心缺血性心脏病脏病冠冠脉脉狭窄狭窄 阻阻塞塞 痉痉挛挛 心肌缺心肌缺血血 坏坏死死【分分型型】 WHO1.无症状性心肌无症状性心肌缺血缺血 2.心绞痛心绞痛 3.心肌心肌梗死梗死 4.缺血性心肌病缺血性心肌病 5.猝死猝死现趋于分为：现趋于分为：1.急急性冠脉综合

47、征性冠脉综合征(ACS)： 不稳不稳定性心绞痛定性心绞痛(UA) 非非ST段抬段抬高心肌梗死高心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)2.慢性冠脉病慢性冠脉病 或或 慢性缺血综合症慢性缺血综合症第一节第一节 心绞痛心绞痛 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定斑块稳定斑块 狭窄狭窄【病机病机】冠脉血液供需矛盾冠脉血液供需矛盾缺氧缺氧 代谢产物代谢产物 乳酸乳酸 丙酮酸丙酮酸【临床表现临床表现】 典型特征典型特征1.部位部位 胸骨体中段或上段之胸骨体中段或上段之后后 左肩左肩 左臂左臂 无名指无名指 小指小指颈颈 咽咽 下颌部下颌部2.性质性质 压迫发闷紧迫感压迫发闷紧迫感

48、3.诱因诱因 劳力劳力 激动激动 饱食饱食 早晨早晨4.持续时间持续时间 35分分5.缓解方式缓解方式 休息休息 硝酸甘油硝酸甘油【实验室及辅查实验室及辅查】1.心电图心电图 ST段移位段移位 T波倒波倒置置 运动试验运动试验(平板平板) Holter2.X线线 3.核素核素 4.造影造影5.UCG CT MRI【诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断】 1.AMI 2.其他疾病引起心绞痛其他疾病引起心绞痛 主主狭主闭狭主闭 风湿冠脉炎风湿冠脉炎 肥厚肥厚心肌病心肌病3.肋间神经痛肋间神经痛4.心脏神经症心脏神经症5.食管胃肠病食管胃肠病【治疗】【治疗】一、发作时治疗一、发作时治疗(一一)休息休息(二二)药

49、物药物 硝酸酯硝酸酯1.硝酸甘油硝酸甘油 0.30.6mg 含化含化2.硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 510mg 含化含化 二二.缓解期缓解期 教育饮食烟酒教育饮食烟酒(一一)药物药物1.硝酸酯硝酸酯 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 长效硝酸甘油长效硝酸甘油2. RB 3.CCB 4.RB 3.CCB 4.中医中医中医中医( (二二二二) )介入介入介入介入( (三三三三) )手手手手术术术术旁路移植旁路移植旁路移植旁路移植 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 稳稳定型之外定型之外 变变异型异型 不不稳定斑块稳定斑块 危险危险【病机病机】斑块出血斑块出血 纤维帽纤维帽裂隙裂隙 血小板聚集血小板聚集 冠脉痉挛冠

50、脉痉挛【临床表现临床表现】 与与稳定型相似稳定型相似 但但具以下特点之一具以下特点之一:1.原稳定原稳定 1M 加重加重2.1h不稳定版块破溃不稳定版块破溃 出血出血 血栓血栓 痉挛痉挛诱因：诱因：1.晨晨612时交感时交感N2.饱餐饱餐 3.重体力活动激动重体力活动激动 BP4.休克休克 手术手术 严重心律紊乱严重心律紊乱AMI休克休克 HF 心律紊乱心律紊乱【病理病理】一、冠状动脉病变一、冠状动脉病变 血栓血栓 痉挛痉挛1.左前降支左前降支 左室前壁左室前壁 心尖心尖 下侧下侧壁壁 前间隔前间隔2.右冠右冠 左室隔面左室隔面 后间隔后间隔 右室右室 窦窦房结房结 房室结房室结3.左旋支左旋

51、支 左室高侧壁左室高侧壁 隔面隔面 左房左房 房室结房室结4.左冠主干左冠主干 左室广泛左室广泛二、心肌病变二、心肌病变 1h 凝固性坏死凝固性坏死STEMI 较大面积较大面积 全层全层 Q波波NSTEMI 小范围小范围 未全层未全层AMI心脏破裂心脏破裂 室壁瘤室壁瘤12W 纤维化纤维化 68W 斑痕斑痕愈合陈旧性愈合陈旧性(old)【病理生理病理生理】HF BP 休克休克 心律失常心律失常AMI泵衰竭泵衰竭 Killip分级分级 级级 尚无尚无HF级级 有左心衰有左心衰 肺啰音肺啰音30分分休息休息 硝酸甘油不能缓解硝酸甘油不能缓解 烦烦躁不安躁不安 出汗出汗 恐惧恐惧 濒死感濒死感少数无

52、疼痛少数无疼痛 休克休克 HF 上腹上腹痛痛 下颌下颌 颈部颈部 背部背部2.全全身症状身症状 发烧发烧 HR WBCESR3.胃胃肠道症状肠道症状 恶心恶心 呕吐上呕吐上腹胀痛腹胀痛4.心心律失常律失常 75%95%12d 24h最多最多 室早室颤室早室颤5. BP休克休克 常常见见1W6.HF 左心衰几天内左心衰几天内 右右室梗死室梗死 右心衰伴右心衰伴BP三三.体征体征 1.心心脏脏 增大增大 HR 2.几几乎所有患者都乎所有患者都BP【实验室及辅实验室及辅查查】一一.ECG特征性动态性改变特征性动态性改变1.ST段抬高段抬高 呈弓背向上型呈弓背向上型 与与T波波形成形成 单单相曲线相曲

53、线2.宽而深的宽而深的Q波波(病理性病理性)3.T波倒置波倒置(起病数小起病数小时内时内 高高大两肢不对称的大两肢不对称的T波波)NSTEMI 无无Q波波 ST段普遍压低段普遍压低 或对称性或对称性T波倒置波倒置 无病理性无病理性Q波波 也无也无ST段段 改变改变 仅有仅有T波倒置波倒置 AMI定位与范围定位与范围二、核素二、核素 三、三、UCG四、实验室检查四、实验室检查1.WBC ESR CRP2.心肌坏死标记物增高心肌坏死标记物增高 1). 肌红蛋白肌红蛋白 2h 2). 肌钙蛋白肌钙蛋白I(cTnI) 或或T(cTnT) 3h 3). CK-MB 4h【诊断鉴别诊断】典型表现【诊断鉴别

54、诊断】典型表现 特征性特征性ECG 坏死标记物坏死标记物鉴别鉴别 心绞痛心绞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺急性肺动脉栓塞动脉栓塞 急腹症急腹症 主动脉夹层主动脉夹层【并发症并发症】1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂心脏破裂 3.栓塞附壁血栓栓塞附壁血栓4.室壁瘤室壁瘤 5.梗死后综合征梗死后综合征 心心包炎包炎 胸膜炎胸膜炎 肺炎肺炎【治疗治疗】一、一、STEMI(一一)一般治疗一般治疗1.绝对卧床休息绝对卧床休息2.持续心电持续心电监护监护 3.持续吸氧持续吸氧 (二二)药物药物 1.杜冷丁杜冷丁 100mg im 2.利多卡因利多卡因 100mg iv 500100

55、0mg ivgtt 胺碘酮胺碘酮 150mg iv3.硝酸甘油硝酸甘油 510mg+100ml ivgtt 4.阿司匹林阿司匹林 300mg ST PO(三三)再灌注心肌再灌注心肌 介介入入(PCI) 溶溶栓栓 CABG 介入介入(90分分): PTCA 支架支架 溶栓溶栓(30分分)：1.尿激酶尿激酶(UK) 150200万万U ivgtt 302.链激酶链激酶(SK)150万万U ivgtt603.重组组重组组织型织型 纤纤维蛋白溶维蛋白溶酶原酶原 激激活剂活剂(rt-PA) 100mg 90 ivgtt: 先先15mg iv 50mg ivgtt 30 35mg ivgtt 60(四四)

56、对症处理对症处理1.心律失常心律失常 起搏器起搏器 2.休克休克 扩容扩容 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 间羟胺间羟胺 硝酸甘油硝酸甘油 主主动动脉内气脉内气囊反搏囊反搏 PCI3.HF 24h 禁洋禁洋地黄地黄4.右心室梗死的右心室梗死的处理处理 扩容扩容 多巴多巴酚丁胺酚丁胺 不用利不用利尿剂尿剂 临时起搏临时起搏 二、二、NSTEMI 不不溶栓溶栓 阿司匹林阿司匹林 肝素肝素(低分子量低分子量)中高危中高危 首选介入首选介入 其余同上其余同上 第四章第四章 高血压高血压 第一节第一节 原发性高血压原发性高血压简称高血压简称高血压 影响心脑肾影响心脑肾【血压分类血压分类】JNC-7标

57、准标准(mmHg)类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压正常血压正常血压 120 和和 50g/d 2.精神应急精神应急 脑力劳动脑力劳动 精神紧精神紧张度张度 高噪音高噪音 三、其他因素三、其他因素 超重肥胖超重肥胖 避避孕药孕药【病机病机】未明未明1.交感交感N2.水钠潴留水钠潴留3.RAAS4.细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常5.胰岛素抵抗胰岛素抵抗 TG【病理病理】心脑肾小中大动脉细胞增心脑肾小中大动脉细胞增生纤维化生纤维化 管壁增厚管壁增厚 官腔狭窄官腔狭窄1.心脏心脏 左室肥厚左室肥厚 扩大扩大 HF2.脑脑 微动脉瘤微动脉瘤 出血血栓腔隙性梗塞出血血栓腔隙性梗塞3.肾脏肾脏 囊

58、内压升高囊内压升高 肾小球纤维化萎肾小球纤维化萎缩缩 CRF4.视网膜视网膜 小小A痉挛渗出出血痉挛渗出出血【临床表现及并发症临床表现及并发症】一、症状缓慢渐进头晕头疼疲劳心一、症状缓慢渐进头晕头疼疲劳心悸视力模糊鼻出血悸视力模糊鼻出血二、体征二、体征 清晨清晨BPA2收缩期杂音收缩期杂音三、恶性或急进性高血压三、恶性或急进性高血压 急骤急骤DBP 130mmHg 头痛视力模糊头痛视力模糊眼底出血渗出乳头水肿眼底出血渗出乳头水肿 迅速迅速肾肾衰衰 脑卒中脑卒中 HF四、并发症四、并发症(一一)高血压危象高血压危象小小A强烈痉挛强烈痉挛 BP急剧急剧头痛烦躁头痛烦躁眩晕恶心呕吐心悸气急视力模眩晕

59、恶心呕吐心悸气急视力模糊靶器官缺血糊靶器官缺血(二二)高血压脑病高血压脑病 过高的血压突过高的血压突破脑血流自动调节范围破脑血流自动调节范围 脑足脑足使血液灌流过多引起脑水肿使血液灌流过多引起脑水肿 严重头痛严重头痛 呕吐意识障碍精神呕吐意识障碍精神错乱抽搐错乱抽搐(局部全身局部全身)(三三)脑血管病脑血管病 脑出血脑出血 脑血栓脑血栓 腔腔隙性梗塞隙性梗塞 TIA(四四)HF(五五)CRF(六六)主动脉夹层主动脉夹层【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】未服药未服药2次次 非同日平均值非同日平均值继发性高血压鉴别继发性高血压鉴别1.肾实质性高血压肾实质性高血压 急慢性肾炎急慢性肾炎 DM肾病肾病

60、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊多囊肾肾 肾移植后肾移植后2.肾血管性高血压肾血管性高血压 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 禁忌禁忌ACEI ARB3.原醛原醛4.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤5.Cushing综合征综合征6.主动脉狭窄主动脉狭窄【实验室检查实验室检查】一、常规项目一、常规项目 尿尿RT 血糖血糖 CH TG 肾功能肾功能 ECG眼底眼底UCG 电解质电解质二二二二、特殊检查、特殊检查Holter颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度血浆肾素血浆肾素【治疗】【治疗】一、治疗原则一、治疗原则1.改善生活行为改善生活行为 减轻体重减轻体重 降血降血脂脂 限钠限钠 补钙钾补钙钾 限脂肪限脂肪 限酒限酒 增

61、加运动增加运动 2.血压控制目标血压控制目标一般一般3mg5.ARB 副少副少【高血【高血压压急症】急症】短短时间时间内内(数小数小时时或数天或数天)血血压压重重度升高度升高 DBP130mmHg或或/和和SBP200伴有重要器官伴有重要器官(心心脑肾脑肾眼底大眼底大动动脉脉)严严重功重功能障碍或不可逆能障碍或不可逆损伤损伤表表现为现为危象和危象和脑脑病病一、治疗原则一、治疗原则迅速降压迅速降压 控制性降压控制性降压 24h降低降低20%25% 48h血血压不低于压不低于160/100 12W内逐步降到正常内逐步降到正常二、降压药选择与应用二、降压药选择与应用硝普钠首选硝普钠首选 50mg/5

62、00ml ivgtt 68d/min测测BP硝酸甘油硝酸甘油 10mg/250ml ivgtt 810d/min测测BP地尔硫卓地尔硫卓 50mg/500ml ivgtt 2025d/min尼卡地平尼卡地平 拉贝洛尔拉贝洛尔三、高血压急症处理原则三、高血压急症处理原则1.脑出血脑出血 应激应激 颅内压颅内压当当200/130mmHg才降才降 不低于不低于160/100mmHg2.脑梗塞脑梗塞 数天内自行下降数天内自行下降 不需降压不需降压3.ACS 前壁前壁MI硝酸甘油硝酸甘油 地尔硫卓地尔硫卓 RB ACEI4.AHF硝普硝普纳纳硝酸甘油速尿硝酸甘油速尿第五章第五章 心脏瓣膜病心脏瓣膜病炎症

63、炎症(风湿风湿) 粘液样变性粘液样变性 退退行性改变行性改变 钙化钙化瓣口狭窄瓣口狭窄 关闭不全关闭不全第一节第一节 二尖瓣疾病二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄【病因和病理病因和病理】风湿性风湿性 链球链球菌扁桃体炎菌扁桃体炎 咽峡炎咽峡炎 粘连粘连融合融合 左房扩大左房扩大 壁钙化壁钙化 房房颤颤 附壁血栓附壁血栓【病理生理病理生理】正常人正常人46cm2 减少一半为狭窄减少一半为狭窄左房压左房压呼吸困难呼吸困难 急性肺急性肺水肿水肿 肺肺A压压右室肥厚右右室肥厚右心衰心衰【临床表现临床表现】一、症状一、症状 呼吸困难呼吸困难 咯血咯血 咳咳嗽嗽 声嘶声嘶二、体征二、体征 “二尖瓣面容二尖瓣

64、面容”双颧绀红双颧绀红(一一)心尖区低调隆隆样舒张心尖区低调隆隆样舒张中晚期杂音中晚期杂音 局限局限 舒张期舒张期震颤震颤(二二)P2 肺肺A压压右室扩大右室扩大【实验室及辅查实验室及辅查】1.X线线 2.ECG 二尖瓣型二尖瓣型P波波3.UCG 确诊确诊 城墙样改变城墙样改变4.心导管心导管【诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断】舒张杂音伴左房大可诊断舒张杂音伴左房大可诊断 UCG确诊确诊【并发症并发症】房颤房颤 肺水肿肺水肿 栓栓塞塞 右心衰右心衰 感染性心内膜感染性心内膜炎炎 肺部感染肺部感染【治疗治疗】一、一般治疗一、一般治疗1.预防风湿热预防风湿热苄星青霉素苄星青霉素120万万U im一一次次/

65、M 长期长期2.预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎3.呼吸困难呼吸困难 限制体力活动限制体力活动 限钠限钠 利尿剂利尿剂二、并发症的处理二、并发症的处理1.大量咯血大量咯血2.急性肺水肿硝酸甘油消心急性肺水肿硝酸甘油消心痛痛 房颤伴快室率房颤伴快室率 西地兰西地兰3.房颤房颤急性房颤急性房颤:西地兰西地兰 地尔硫地尔硫卓卓 维拉帕米维拉帕米RB 电电复律复律慢性房颤慢性房颤 首先解决狭窄首先解决狭窄 介入手术介入手术 电复律电复律 地高辛地高辛RB 华华法林法林4.右心衰限右心衰限钠钠利尿利尿剂剂地高辛地高辛三、介入三、介入 手手术术 有效有效 90mmHg4.左室扩张左室扩张HF ACEI

66、 利尿利尿剂剂 洋地黄洋地黄5.心绞痛心绞痛 硝酸酯硝酸酯6.纠正房颤纠正房颤 心律失常心律失常(二二)外科外科 置换术置换术 主要主要 第第六章六章 心心肌疾病肌疾病心肌病是指伴有心机功能障心肌病是指伴有心机功能障碍的心肌疾病碍的心肌疾病第一节原发性心肌病第一节原发性心肌病扩张型扩张型 肥厚型肥厚型 限制型限制型 致心致心律失常型右室心肌病律失常型右室心肌病 扩张型心肌病扩张型心肌病单侧或双侧心腔扩大单侧或双侧心腔扩大 收缩力收缩力HF心律失常心律失常 病死率病死率【病因病因】未明未明 病毒自身免疫病毒自身免疫【病理病理】心腔扩张心腔扩张 室壁变薄室壁变薄纤维斑痕纤维斑痕 附壁血栓附壁血栓C

67、肥大肥大【临床表现临床表现】慢慢 气急气急 端坐端坐呼吸呼吸 浮肿浮肿 肝大肝大 栓塞栓塞 猝死猝死心脏扩大心脏扩大 奔马律奔马律 心律失常心律失常【实验室及辅查实验室及辅查】1.X线线 心增大心增大 50%2.ECG 房颤房颤 AVB3.UCG 各心腔均增大各心腔均增大 左室左室早而显著早而显著 室壁运动普遍室壁运动普遍减弱减弱 4.核素核素5.心导管心导管 造影造影6.心内膜活检心内膜活检【诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断】心脏增心脏增大大 心律失常心律失常 HF UCG 除除外他病外他病 风心风心 冠心冠心 先心病先心病毒心肌炎毒心肌炎 继发性心肌病继发性心肌病【治疗治疗】无特效无特效 针对针对

68、HF 心心律失常律失常 限制体力活动限制体力活动 低低盐盐 洋地黄洋地黄(易中毒慎用易中毒慎用) 利尿剂利尿剂 ACEI 扩血管药物扩血管药物左束支阻滞起搏心脏移植左束支阻滞起搏心脏移植死因死因 HF 心律失常心律失常 猝死猝死 肥厚性心肌病肥厚性心肌病左心室或右心室肥厚左心室或右心室肥厚 不不对称肥厚对称肥厚 累及室间隔累及室间隔 左左室血液充盈受阻室血液充盈受阻 舒舒张期顺应性下降张期顺应性下降左室流出道梗阻左室流出道梗阻 梗梗阻性阻性肥肥厚型厚型 主动脉瓣主动脉瓣下部下部 间隔间隔肥肥厚明显厚明显 过过去称为特发性去称为特发性肥肥厚型厚型 主主动脉瓣下狭窄动脉瓣下狭窄常常为青年猝为青年猝

69、死原因死原因 后后期期HF【病病因因】 明明显家族史显家族史 常常染色体显性遗传染色体显性遗传 【病理病理】左室左室 不均等室不均等室间隔间隔 增增厚厚 分对称性肥厚分对称性肥厚【临床表临床表现现】 可无症状可无症状 猝猝死死 心悸心悸 胸痛胸痛 呼呼吸困难吸困难 流出道梗阻者流出道梗阻者 左左室充盈室充盈不足不足 眩晕眩晕 意识丧失意识丧失 胸胸骨左缘三四骨左缘三四肋间肋间 粗粗糙的喷射性收缩期杂音糙的喷射性收缩期杂音 流出道梗流出道梗阻阻 心心尖部第尖部第四心音四心音【实验室及辅查实验室及辅查】一、一、X线线 HF时心影增大时心影增大二、二、ECG 左室肥大左室肥大三、三、UCG 主要主要

70、 室间隔非对称肥室间隔非对称肥厚厚 舒张期室间隔厚度与后壁舒张期室间隔厚度与后壁之比之比 1.3 间隔运动低下梗阻间隔运动低下梗阻者室间隔流出道向左室内突出者室间隔流出道向左室内突出 二尖瓣前叶在收缩期前移二尖瓣前叶在收缩期前移四、心导管四、心导管 造影造影 五、心内膜活检五、心内膜活检【诊断鉴别诊断】临床诊断鉴别诊断】临床ECG 类类似冠心者似冠心者 年轻年轻 UCG心导管家心导管家族史族史【治疗】避免剧烈运动屏气【治疗】避免剧烈运动屏气 减减少猝死少猝死 禁用洋地黄禁用洋地黄 禁用减轻禁用减轻心脏负荷的药物心脏负荷的药物治疗治疗:RB CCB消融手消融手术术起搏器起搏器 限制性型心肌病限制

71、性型心肌病单或双侧心室充盈受限单或双侧心室充盈受限 舒张容舒张容量下降量下降 收缩力和室壁厚度正收缩力和室壁厚度正常常 心脏间质纤维化增生心脏间质纤维化增生 内膜内膜及其下数毫米纤维性增厚及其下数毫米纤维性增厚 硬硬化化 扩张明显受限扩张明显受限 热带温带热带温带 我我国罕见国罕见 发热倦怠发热倦怠 嗜酸粒嗜酸粒C心心悸呼吸困难浮肿肝大颈悸呼吸困难浮肿肝大颈V怒张怒张腹水腹水房颤房颤 活检活检 心内膜增厚心内膜增厚 其下心肌其下心肌纤维化钙化纤维化钙化治疗治疗:无特效无特效 避免劳累感染预防避免劳累感染预防HF 对症处理难治性对症处理难治性HF 抗凝抗凝 手术剥离手术剥离 移植移植 死因死因

72、HF 致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病旧称旧称右室发育不良右室发育不良 右室心肌被右室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换进行性纤维脂肪组织所置换早期呈典型的区域性早期呈典型的区域性 渐全渐全右室右室 部分左心室部分左心室 家族性家族性常染色体显性遗传常染色体显性遗传 心律心律失常右心扩大猝死失常右心扩大猝死 年轻年轻治疗治疗:控制室性心律失常控制室性心律失常 埋埋藏式复律除颤藏式复律除颤 移植移植 因心因心肌菲薄肌菲薄 不做心内膜活检不做心内膜活检及消融及消融第七章第七章 心包疾病心包疾病第一节第一节 急性心包炎急性心包炎脏层壁层细菌病毒脏层壁层细菌病毒自身免自身免疫疫【病因病因】过去

73、过去 风风湿热湿热 结核结核 细细菌菌 近年来近年来 病毒病毒 肿瘤肿瘤 尿尿毒症毒症 AMI 【病理病理】分纤维蛋白性和渗分纤维蛋白性和渗出性出性 心脏压塞心脏压塞 【病理生理病理生理】急性心脏压塞急性心脏压塞心室舒张充盈受阻心室舒张充盈受阻 周围周围静脉压静脉压心心排量排量BP【临床表现临床表现】一、纤维蛋白性心包炎一、纤维蛋白性心包炎(一一)症状症状 心前区疼痛心前区疼痛 尖锐尖锐与呼吸有关与呼吸有关 深呼吸更重深呼吸更重(二二)体征体征 心包摩擦音心包摩擦音 纤维纤维蛋白性蛋白性 典型典型 心前区心前区 前倾前倾深吸气深吸气 易闻易闻 积液增多时积液增多时消失消失二、渗出性心包炎二、渗

74、出性心包炎 循环障循环障碍衰竭碍衰竭(一一)症状症状 呼吸困难呼吸困难 端坐端坐(二二)体征体征 心界增大心界增大 心搏弱心搏弱心音低远心音低远 脉压小脉压小 奇脉奇脉 V 回流受阻回流受阻 颈颈V怒张怒张 肝大肝大 腹水腹水 下肢肿下肢肿心脏压塞心脏压塞HRBP脉压脉压休休克克 奇脉奇脉【实验室检查实验室检查】一、化验一、化验 WBC ESR二、二、X线线 渗出性渗出性 心影两侧心影两侧增大增大 心搏弱心搏弱 肺部无充血肺部无充血三、三、ECG 低电压低电压四、四、UCG 迅速可靠迅速可靠 五、心包穿刺五、心包穿刺六、心包镜六、心包镜 活检活检【常见病因类型常见病因类型 诊断鉴别诊断鉴别诊断

75、诊断】非特异性非特异性 TB 化脓性化脓性 肿瘤肿瘤性性 心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征【治疗治疗】针对病因针对病因 压塞压塞 穿穿刺刺 非特异性非特异性 NSAID 皮皮质激素质激素 秋水仙碱秋水仙碱 切除切除第二节第二节 缩窄性心包炎缩窄性心包炎心脏被致密厚实的纤维化或心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围钙化心包所包围 舒张期舒张期充盈受限充盈受限 循环障碍循环障碍【病因病因】TB 化脓化脓 创伤创伤 肿肿瘤瘤 非特异非特异 放射性放射性【病理病理】纤维增生纤维增生 心包增心包增厚粘连厚粘连 壁层与脏层融合壁层与脏层融合钙化钙化 【病理生病理生理理】 舒舒张受阻张受阻 V压压颈颈V【临

76、床表现临床表现】急性后一年缩急性后一年缩窄窄 呼吸困难呼吸困难 疲乏疲乏 食欲不食欲不振振 上腹胀满上腹胀满 疼痛疼痛 体征体征 颈颈V怒张怒张 肝大肝大 腹水腹水(出出现早现早) 下肢肿下肢肿 HR心尖搏心尖搏动不明显动不明显 心界不大心界不大 心音心音低弱低弱 无杂音无杂音 可闻及心包可闻及心包叩击音叩击音 SBP脉压脉压【实验室检实验室检查查】 X线线 心影偏小心影偏小 正常或正常或轻度增大轻度增大 左右心缘变直左右心缘变直 上腔静脉扩张上腔静脉扩张 心包钙化心包钙化 ECG低电压低电压 UCG 心包增心包增厚厚 室壁运动减弱室壁运动减弱 【诊断诊断】典型临床表现及实典型临床表现及实验室

77、验室 与肝硬化与肝硬化 HF 结合结合性腹膜炎鉴别性腹膜炎鉴别 与限制性与限制性心肌病鉴别靠心肌活检心肌病鉴别靠心肌活检【治疗治疗】切除术切除术第八章第八章 心脏骤停心脏骤停 与心脏性猝死与心脏性猝死 心脏射血突然终止心脏射血突然终止【病理生理机制病理生理机制】1.快速：室颤快速：室颤 室速室速2.缓慢：缓慢： 心室停顿心室停顿3.无脉性电活动：心室破裂无脉性电活动：心室破裂 大面积肺梗死大面积肺梗死 心脏性猝死：心脏性猝死： 急性症状发作后急性症状发作后 1h内发生内发生的的 、 以意识突然丧失以意识突然丧失 为特征的为特征的 由心脏原因引起的由心脏原因引起的 自然死亡自然死亡【病因病因】

78、冠心病冠心病 占占80% 心肌病（心肌病（35岁）：梗阻型岁）：梗阻型 致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病【病理病理】 A粥样硬化粥样硬化 AMI【病理生理病理生理】 前驱期：前驱期： 终末事件期：终末事件期： 心脏骤停：意识突然丧失心脏骤停：意识突然丧失 抽搐抽搐 呼吸叹息样或痉样呼吸叹息样或痉样 停止停止 瞳孔散大二便失禁瞳孔散大二便失禁 生物学死亡：生物学死亡：46 min 不可逆脑损害不可逆脑损害亡亡 【心脏骤停的处理心脏骤停的处理】 立即立即CPR 及早复律（除颤）及早复律（除颤） 是关键是关键 （一）识别心脏骤停（一）识别心脏骤停 1s ） 之后立即之后立即 胸外按压胸外

79、按压 按压：通气按压：通气 30：2 气管插管气管插管 气囊气囊 呼吸机呼吸机3.胸外按压胸外按压 胸骨下半部胸骨下半部 双乳头之间双乳头之间 肘关节伸直肘关节伸直 35cm 100次次/min 4. 除颤除颤 自动自动 （四）高级心肺复苏（四）高级心肺复苏1.通气与氧供通气与氧供 气管插管气管插管 气囊气囊 呼吸机呼吸机2.电除颤、复律电除颤、复律 与起搏与起搏 电除颤电除颤：越早越好越早越好 双向波双向波200J 单项波单项波360J 5个个CPR后重复除颤后重复除颤 若心脏停搏若心脏停搏or无脉性电活动无脉性电活动 则电除颤无益则电除颤无益 高度高度AVB 起搏起搏 经皮经皮 静脉静脉 3. 药物治疗药物治疗 及早及早 IV通道通道 肾上腺素肾上腺素 CPR首选药物首选药物 1mg 35min重复重复 血管升压素血管升压素 心脏停搏心脏停搏or无脉性电活无脉性电活动：动： 肾上腺素肾上腺素 阿托品阿托品 起搏起搏 碳酸氢钠碳酸氢钠 钙剂钙剂 升压药升压药 胺碘酮胺碘酮 利多卡因利多卡因 【复苏后处理复苏后处理】（一）维持循环（一）维持循环（二）维持呼吸（二）维持呼吸（三）防治脑缺氧脑水肿（三）防治脑缺氧脑水肿 降温降温 脱水脱水 止抽搐止抽搐 高压氧高压氧 （四）防治急性肾衰（四）防治急性肾衰（五）其他（五）其他 水电酸碱水电酸碱 感染感染