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1、CT灌注在脑梗死应用中一些问题的深入探讨11、CT灌注及CTA同时采集容积扫描一次完成非容积扫描：建议先进行CT灌注，后进行CTA检查原因：CTA扫描采用对比剂量较大，会留下较多的对比剂残余而影响CT灌注的基线数据测量准确性，即静脉污染对CT灌注的影响更大。22、CT灌注能获得什么参数用于评估中风的患者急性中风成像的主要目的是基于梗死组织（无法挽救的急性中风成像的主要目的是基于梗死组织（无法挽救的区域）和半暗带（如不治疗有梗死风险的区域）以判断区域）和半暗带（如不治疗有梗死风险的区域）以判断组织活性组织活性CT灌注提供了平均通过时间灌注提供了平均通过时间MTT（mean transit tim
2、e），峰值时间），峰值时间TTP（time to peak）脑血流量）脑血流量CBF（cerebra blood flow）和脑血容量）和脑血容量CBV（cerebral blood volume）.MTT是一注（是一注（bolus）血流通过毛细血管网的平均时间）血流通过毛细血管网的平均时间CBF是每分钟通过单位脑容量的血流容积是每分钟通过单位脑容量的血流容积(ml/100g*min)CBV是单位脑容量的血流容积是单位脑容量的血流容积(ml/100g)CBF = CBV / MTT3对于不同对于不同的灌注参的灌注参数数：1) 由血流速度减慢造成的TTP延长对发现缺血性脑病最为敏感。2）MTT对
3、区分正常脑组织和缺血脑组织非常敏感，但对缺血损害的程度以及发生脑梗死危险性评价上不如CBV和CBF。3）CBF对发现脑缺血具有高度特异性。4) CBV对判断脑缺血不敏感，其原因与伴随着低脑血流和缺血引起的代偿性血管舒张有关，推测CBV是反映可恢复脑组织代偿机制的指标。5) CBV的变化另一方面则比CBF或MTT更精确地预测了最终的梗塞大小。 4要理解CT灌注如何区分脑梗死区和缺血半暗带，须先了解脑血管的自身调节机制:当脑血流灌注压在一定的范围内波动时，机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对动态稳定。这种小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩又称为Bayliss效
4、应效应*即尽管局部神经元的代谢和动脉灌注压力发生改变，局部区域的脑血流量（脑血流量（CBF）仍保持不变，这种机制是由对血压、血CO2和PH值敏感的复杂的神经生化机制所调控。* The Cerebral Circulation. Cipolla MJ. San Rafael (CA): Morgan & Claypool Life Sciences; 2009.5脑血管通过Bayliss效应维持脑血流正常稳定的能力称为脑循环储备力脑循环储备力CCR氧和葡萄糖的摄取率增加，以便维持细胞代谢的正常和稳定，这种能力称为脑代谢储备力脑代谢储备力6从CBF变化过程看，脑血流量的下降到急性脑梗死的发生经历了
5、3个变化时期：由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异常改变 脑局部CCR失代偿性低灌注所造成的神经元功能改变 这2个过程合称为梗死前期梗死前期由于CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的神经元形态学改变，即脑梗死 7I期，由于CCR发挥作用，病人几乎没有明显的临床症状 II期，CCR失代偿，进入“贫困灌注”状态,临床上可以出现头痛、肢体力弱、肢体的轻微抖动和言语欠流畅等症状，严重时可出现TIA8脑梗死前期脑局部病理生理变化9脑梗死前期CT灌注改变半暗带CT灌注改变10因此，在脑缺血发生后的最初几个小时内最能反应缺血半暗带的CT灌注指标是相对MTT（relative MTT）（以往研究有表明
6、MTT值升高到正常组织的至少145%为定义组织MTT延长的最佳阈值），最能反应梗死区的指标是CBV所以MTT延长的那部分组织包括了核心梗死区和缺血半暗带，CT灌注图像上MTT图异常和CBV图异常不相符的那部分即代表了半暗带组织，在该组织内相对MTT高于上述阈值，但CBV没有明显降低。11缺血半暗带的CT灌注表现：MTT升高的区域代表核心梗死区和缺血半暗带，后侧颞叶见CBV和CBF减低，CBV和MTT不相符的部分脑组织代表了缺血半暗带（I期，循环储备期），可见局部CBV轻度升高（箭头）12 CT灌注成像见左侧额叶及颞叶大脑中动脉分布区CBF下降和CBV升高，MTT和TTP明显延长（上排）；治疗后
7、复查（下排）见原血流动力学异常区域恢复 CBF CBV MTT TTP13脑梗死的CTA与CT灌注表现，MTT与CBV相符，无缺血半暗带14ID：15742937左侧基底节区及部分左颞叶MTT、TTP、CBF、CBV值均减低，左颞叶局部CBV值增高（可能代表了侧支循环建立）。15ID：15742937治疗后复查示灌注异常改变区没有明显变化。16ID：15742937左顶叶MTT、TTP、CBF、CBV值均减低，范围基本一致，无缺血半暗带。17ID：15742937治疗后复查左顶叶灌注较前明显改善183、有时一些病人无急性症状但MTT升高，为什么由于大血管的慢性狭窄，侧支血管血流较慢，对比剂到达
8、组织的时间延长，故MTT会升高，这种现象不应该误读为急性脑缺血，但它代表了脑血管储备的降低和未来可能发生脑缺血的风险增加，这也提醒我们CT灌注图像应结合CTA一起解读194、如何判别类似中风（stroke mimic）的疾病并不是所有CT灌注异常都与脑血管疾病有关一些类似非缺血性灌注异常的疾病包括：硬膜下血肿、肿瘤、脑血管痉挛、静脉血栓及癫痫相关的高、低灌注等20癫痫引起灌注异常的CT灌注表现与检查的时间相关，如发作间期可表现为MTT升高、CBF和CBV降低，可与脑缺血类似，但其分布特点不是和脑动脉供血区对应，如癫痫灌注异常常在大脑灰质皮层而没有累及白质。脑静脉血栓的灌注异常包括MTT延长和C
9、BV正常，但应注意的是静脉血栓会进展到静脉性脑梗死，这时CT灌注表现就和动脉性脑梗死接近。21癫痫发作后的脑CT灌注表现：可见参数改变的区域与某一特定脑供血动脉区域并不相符（箭头），且主要分布于皮层区域22PS. CT灌注在肿瘤中的应用1、肿瘤的诊断与鉴别诊断：有研究认为脑膜瘤的各项灌注指标都高，良性胶质瘤无明显变化，而转移瘤的边缘区灌注指标增高2、疗效评价：CTP可提供定量分析的指标3、指导立体定向穿刺活检：精确界定肿瘤界限，如一些脑肿瘤可沿神经血管束间隙浸润到邻近组织而无血管壁破坏（BBB完整），故增强可无强化，但CTP可有改变23脑转移瘤CBV CBF TTP24脑膜瘤CBV CBF TTP25胶质母细胞瘤CBV CBF TTP26THANK YOU27
