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1、急性胆道感染 Part1 病例回想Day0：男性 85岁主诉：上腹痛7小时 诱因：进食月饼既往史：高血压病、慢支、胆囊切除术查体：T：38.2、BP 157/76mmHg、SPO2 95% 双肺湿啰音、哮鸣音 上腹部剑突下压痛检查：血常规：WBC 12.05109/L、NEU% 90.7%、H-CRP 15.24mg/L 胸腹部CT：慢支、肺气肿 腹部未见外伤性改动Day1：入院诊断：1.腹痛待查：急性胰腺炎？急性胆管炎？ACS? 2.高血压病 3.慢性支气管炎急性发作 4.肺心病 心功能3级治疗：头孢噻肟抗感染及对症治疗 入院当天出现寒战、体温40，给予异丙嗪、消炎痛栓好转 血培育：肺炎克雷
2、伯杆菌Day 2主诉：腹痛有缓解查体：上腹部压痛相关检查： 心电图、心肌酶- 腹部彩超-、血淀粉酶- 血常规： WBC 19.01109/L、NEU% 88.5%、H-CRP 134.6mg/L PCT 20.59ng/ml 肝功能：ALT 103U/L、AST 67U/L Day 3主诉：无明显腹痛查体：上腹部明显压痛检查：淀粉酶- 胸腹部CT：肝内胆管积气增多，双侧胸腔积液右侧明显 治疗：加莫西沙星、禁食、补液急性胰腺炎？急性胆管炎？Day4主诉：腹痛不明显查体：上腹部压痛稍缓解检查：血脂肪酶- 尿淀粉酶- 血常规：WBC 8.09109/L、H-CRP 71.7mg/L PCT： 2.6
3、1ng/ml 肝功能：ALT 58U/L、AST 27U/L Day5患者转外科，思索：急性胆管炎Day7病症：无上腹痛体征：腹部无明显压痛检查：淀粉酶- PCT 0.5ng/ml 腹部CT：肝内胆管积气较前减少Part2 急性胆道感染胆道感染分类：胆囊炎：急性、慢性 胆管炎：急性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎病因：胆道结石 胆道梗阻 胆汁淤积 病因胆道梗阻 我国：肝内外胆管结石、胆道寄生虫、胆管狭窄 国外：胆道肿瘤、良性病变所致狭窄、先天性解剖构造异常 近年：手术所致胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP、置入内支架等细菌感染 G-菌为主：大肠杆菌、克雷伯菌最常见 G+菌：肠球菌 厌氧菌：25-3
4、0%合并临床表现 青壮年多见，曾有反复胆道感染史或胆道手术史 Charcot三联征、 Reynolds五联征 腹痛：剑突下或右上腹 绞痛 阵发性发作或继续性疼痛阵发性加剧 寒战高热：弛张热 39-40 黄疸：严重程度取决于梗阻程度、部位、有无感染 休克：可出现躁动、谵妄 神经系统病症：神志冷淡、嗜睡、昏迷体征：剑突下或右上腹压痛，可有腹膜刺激征 相关检查实验室检查：白细胞计数升高 肝功能损害、凝血酶原时间延伸 PaO2下降、酸中毒、电解质紊乱 影像学检查：B超、CT、MRCP诊断规范诊断依据诊断依据诊断标准诊断标准症状和体征胆道疾病史，高热和/或寒战，黄疸，腹痛，腹部压痛（右上腹或中上腹）实验
5、室检查炎性反应指标（白细胞/C-反应蛋白升高等），肝功能异常影像学检查单管扩张或狭窄、肿瘤、结石等确诊急性胆管炎：病症和体征2项+实验室检查+影像学检查疑似急性胆管炎：仅病症和体征2项严重程度严重程度分级严重程度分级评估标准评估标准轻度对于支持治疗和抗菌治疗有效中度对于支持治疗和抗菌治疗无效，但不合并MODS重度1.低血压，需要使用多巴胺5ug/(kg.min)维持或需要使用多巴胺2.意识障碍3.氧合指数300mmHg4.凝血酶原时间国际标准化比值1.55.少尿（尿量17ml/h），血肌酐20mg/L6.血小板10109/L重症胆管炎：符合重度评价规范1-6项中任何一项治疗抗菌及支持治疗 轻度：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合制剂或氟喹诺酮类(莫西沙星) 2-3d 中重度：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合制剂、三四代头孢菌素，无效可改用碳青霉烯类药物外科治疗：解除梗阻 轻度：病因治疗 中重度：首选EST、ENBD 次选PTCD 最次 开腹胆道引流术 病例回想干扰要素：慢支急发寒战高热为一过性腹痛不明显，抗感染后好转查体时上腹部压痛部位不典型腹部B超未提示胆总管异常谢谢！谢谢！
