《IVUS与造影图像的对比分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《IVUS与造影图像的对比分析（77页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、PCI优化治疗教程优化治疗教程武武汉亚洲心洲心脏病医院病医院 鄢鄢华IVUS与造影图像的对比通过冠脉造影我们可以分析对病变定性（Qualitative）和定量(Quantitative)测量PreprocedurePostprocedureandFollow-up高质量造影图像成像的质量；“高素质”诊断没有遗漏；多体位投照foreshorteningandoverlap导管选择contraststreaming冠脉内硝甘vasospasm准确判断病变、手术成功关键冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影低估或不能发现病变冠脉造影低估或不能发现病变 造影（管腔轮廓）造影（管腔轮廓）管腔轮廓管腔轮
2、廓斑块斑块参考段参考段 病变病变75% 75% 狭窄狭窄40% 40% 狭窄狭窄0% 0% 狭窄狭窄参考段参考段 病变病变参考参考段段 病变病变管腔轮廓管腔轮廓斑块斑块管腔轮廓管腔轮廓斑块斑块弥弥漫漫病病变变弥漫病变对狭窄程度判断的影响弥漫病变对狭窄程度判断的影响冠脉造影不能显示的病变冠脉造影不能显示的病变对 884条条冠状状动脉进行分析发现，在所谓冠脉造影正常的参参考节段，斑块负荷为51 13%MintzGS,etal.Atherosclerosisinangiographicallynormalcoronaryarteryreferencesegments.JAmCollCardiol19
3、95;25:1479-1485冠脉造影冠脉造影“正常正常”偏心病变偏心病变75%75%狭窄狭窄25% 25% 狭窄狭窄管腔管腔斑块斑块X X 线线X X线投照角度对病变判断的影响线投照角度对病变判断的影响X X线投照角度对病变判断的影响线投照角度对病变判断的影响“血管自身血管自身”对病变判断的影响对病变判断的影响Negative remodeling at LM ostiumMLA= 7.5 mm2Distal LMLM ostiumLM FFR=0.80Thallium Normal“血管自身血管自身”对病变判断的影响对病变判断的影响AneurysmTortuosity弥漫病变钙化病变（部位
4、、程度）不确定、模糊病变临界病变的严重程度不稳定/易损斑块血栓左主干病变分叉病变CTO病变与功能学相关性。Angiography: Limitations are Real!冠脉造影与冠脉造影与IVUS成像特点的比较成像特点的比较IVUS所能弥补的所能弥补的评估高危、复杂病变（LM，口部病变等）评估病变严重程度对于“异常”形态病变进行评估（如aneurysm, calcium, thrombi, in-stent restenosis等）测量血管直径、病变长度最佳化支架植入发现并发症冠脉造影与冠脉造影与IVUS评价病变的差异评价病变的差异重构重构 （Remodeling)动脉粥样硬化早期斑块增
5、加，管腔保持不变，直到斑块负荷达动脉粥样硬化早期斑块增加，管腔保持不变，直到斑块负荷达40% Glagov et al 正常正常轻度病变轻度病变中度病变中度病变严重病变严重病变 EEM 扩张扩张 管腔缩小管腔缩小 EEM萎缩萎缩动脉粥样硬化进展动脉粥样硬化进展正性重构正性重构（Positive Remodeling)RI 1.05 重构指数（重构指数（RI）= 病变处血管面积病变处血管面积 / 近远端参考血管面积平均值近远端参考血管面积平均值负性重构负性重构（Negative Remodeling)RI 1.05为正性重构为正性重构 RI1.05为无、负性重构为无、负性重构 重构对冠脉造影评价
6、病变的影响重构对冠脉造影评价病变的影响 Impact of compensatory enlargement of atherosclerotic coronary arteries on angiographic assessment of coronary artery diseaseCirculation. 1989 ;80(6):1603-9造影对狭窄程度的低估与狭窄程度本身的关系斑块面积与内弹力板面积的关系QCA与与IVUS对病变长度评价的比较对病变长度评价的比较Comparison of IVUS and QCA assessment of lesion lengthsQCA 透照
7、透照缩短短IVUS 自自动回撤受阻拉回撤受阻拉长病病变病病变两两端的确定端的确定20301000-10-201020Intracoronary Ultrasound 2005钙化钙化 （Calcification）冠脉造影对钙化的敏感性和特异性都较差钙化钙化 （Calcification）120例靶病变造影未能发现钙化83 例IVUS发现钙化IVUS发现钙化的预测指标为其他冠脉分支造影可见钙化 J Am Coll Cardiol 1996;27:832-8.The dilemma of diagnosing coronary calcificationIVUS arc of target le
8、sion calcification左主干末端左主干末端“模糊模糊”病变病变FFR=0.70QCA =50%左主干末端左主干末端“模糊模糊”病变病变 MLAMLA 2.2mm2.2mm2 2 LMLM 远段远段5.9mm5.9mm2 2 LM 近段近段7.0mm2左主干末端左主干末端“模糊模糊”病变病变 充盈缺充盈缺损开口远端 钙化钙化充盈缺充盈缺损钙化化心肌桥的血管内超声与造影评价的比较心肌桥的血管内超声与造影评价的比较ComparisonofintravascularultrasoundandangiographyintheassessmentofmyocardialbridgingCir
9、culation 1994;89;1725-17321414例造影诊断的心肌桥例造影诊断的心肌桥 6 6例例IVUSIVUS不能通过不能通过12/1412/14肌桥近端有斑块，肌桥近端有斑块， 8/88/8肌桥段及远端无斑块（肌桥段及远端无斑块（IVUSIVUS）“充盈缺充盈缺损”或或“模糊模糊”病病变层流流层层 流流斑块分布斑块分布冠脉造影与冠脉造影与IVUS评价特定病变的差异评价特定病变的差异 斑块破裂斑块破裂LM造影诊断斑块破裂的局限性造影诊断斑块破裂的局限性Reliability and limitations of angiography in the diagnosis of co
10、ronary plaque rupture: an intravascular ultrasound study Arch Cardiovasc Dis. 2008;101:114-20.65 65 病人病人224224处病病变（IVUSIVUS诊断断 115 115 斑斑块破裂）破裂）造影造影诊断断斑斑块破裂的敏感性破裂的敏感性40%40%，特特异异性性97%97%# #造影提示斑造影提示斑块破裂的破裂的标准：准：溃疡，瘤，瘤样扩张，内内膜片撕裂，膜片撕裂，边缘不不规则或模糊或模糊20%囊状龛影28%敞口龛影24%假夹层内膜片28%边缘不规则 IVUS 证实的斑块破裂冠脉造影所见证实的斑块破
11、裂冠脉造影所见J Am Coll Cardiol 2002;40:904 10254254例病人中例病人中300 300 处斑块破裂处斑块破裂Multiple ruptures were observed in 39 of 254 patients (15%), 36 in the same artery. Plaque rupture occurred not only in patients with UA (46%) or MI (33%), but also SCA (11%) or no symptoms (11%). The tear in the fibrous cap coul
12、d be identified in 157 of 254 patients; 63% occurred at the shoulder of the plaque and 37% in the center of the plaque. The plaque rupture site contained the MLA site in only 28% of patients; rupture sites had larger arterial and lumen areas and more positive remodeling than MLA sites. 150100参考参考节段段
13、动脉瘤脉瘤 动脉瘤(aneurysm)指动脉粥样硬化或其他因素破坏血管壁内弹力纤维层，导致管壁向外扩张，其腔指动脉粥样硬化或其他因素破坏血管壁内弹力纤维层，导致管壁向外扩张，其腔内直径可达正常节段直径的内直径可达正常节段直径的1.52.0倍以上。倍以上。真真性性动脉瘤脉瘤真性动脉瘤真性动脉瘤扩张节段管腔明显大于近侧和远侧邻近节段，扩张节段可有或无粥样硬化。扩张节段管腔明显大于近侧和远侧邻近节段，扩张节段可有或无粥样硬化。2 mm010 mm假性动脉瘤（Pseudoaneurysm）巨大斑块破溃形成的空腔，内有血流与血管真腔巨大斑块破溃形成的空腔，内有血流与血管真腔在破口处相通，破口处可见残留的
14、纤维性斑块，在破口处相通，破口处可见残留的纤维性斑块，随血流漂动随血流漂动Maehara等，AmJCardiol,2001IVUSClassificationofAngiographicAneurysms充盈缺充盈缺损血栓血栓血血 栓栓血栓血栓血 栓支架边缘夹层支架边缘夹层 造影发现的支架边缘夹层发生率及预后造影发现的支架边缘夹层发生率及预后Incidence,predictors,andoutcomesofcoronarydissectionsleftuntreatedafterdrug-elutingstentimplantationY46304630病变（病变（24182418病人），病
15、人），77 (1.7%)77 (1.7%)边缘夹层边缘夹层 67 67 (2.8%)(2.8%)Y院内院内MACE (11.9 vs. 5.2%, P 0.017) MACE (11.9 vs. 5.2%, P 0.017) ，1 1月月MACEMACE (13.4 vs. 6.0%, P0.013) (13.4 vs. 6.0%, P0.013)Y累积支架内血栓（累积支架内血栓（ ST ST） (6.3 vs. 1.3%, P 0.011)(6.3 vs. 1.3%, P 0.011)European Heart Journal 2006；27； 540546 血管内超声对支架边缘夹层的评价
16、血管内超声对支架边缘夹层的评价IntravascularUltrasoundAssessmentoftheIncidenceandPredictorsofEdgeDissectionsAfterDrug-ElutingStentImplantation1,0451,045病变（病变（887887病人）病人）支架边缘夹层支架边缘夹层8282（9.2%9.2%）无病变处夹层常伴壁间血肿无病变处夹层常伴壁间血肿34.1% (28 of 82)34.1% (28 of 82)J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:9971004血管内超声发现的支架边缘小夹层的长期预后血管内超声发现
17、的支架边缘小夹层的长期预后AJC 2000；10；791-795390390病人病人420420病变，病变，281 281 病变无边缘夹层，病变无边缘夹层， 67 67病变合并小支架边缘夹层病变合并小支架边缘夹层The minor non-flow-limiting dissections at the edge of stents may not be associated with the development of late angiographic in-stent restenosis AB02.08.0mm内膜夹层内膜夹层01.57.5mm中膜夹层中膜夹层01.5mm6.0mm夹
18、层、壁内血肿及血管破裂夹层、壁内血肿及血管破裂PrePost-Stent壁内血肿壁内血肿 血液在血管壁的聚集支架远端壁间血肿支架远端壁间血肿壁内血肿壁内血肿03.015.0mm特殊影像的定性判断：CAGvs.IVUS支架贴壁不良支架贴壁不良 前降支支架突出至左主干前降支支架突出至左主干4mm 4mm 左主干内支架未能完全贴左主干内支架未能完全贴壁壁Distal ref vessel: 13.6mm2Prox ref vessel: 20.3mm2Aneurysm vessel: 35.80mm2Stent area: 7.63mm2DESDES后动脉瘤后动脉瘤支架内膜脱垂支架内膜脱垂02.57
19、.5mm02.57.5mm支架植入前支架植入前支架植入后支架植入后支架内膜脱垂支架内膜脱垂IVUS与造影对左主干病变的判断CASS研研究：究：对比比临床中心床中心与与QC-Lab对LM狭狭窄程度窄程度评估的差估的差别在在对冠脉冠脉节段的段的狭狭窄程度窄程度进行行评估估时，LM病病变经冠脉造影冠脉造影进行行狭狭窄程度窄程度评估估其差其差异异性最大。性最大。Fisher et al. Cathet Cardiovasc Diagn 1982;8:565-75注：正方形的面注：正方形的面积内内为合适的病例合适的病例数数。 在所有冠脉在所有冠脉节段中，段中，对左主干造影左主干造影结果的判断在果的判断在
20、观察者之察者之间的不一致性最的不一致性最为明明显106 cine angiograms from CASS analyzed by three groups of angiographers to assess LM severity *-3 -2 -10 +1+2+3+4-3 -2 -10 +1 +2+3+4-2-10+1 +2Clinical Site vs. Quality ControlClinical Site vs. Study GroupStudy Group vs. Quality Control020406080100020406080100020406080100Grade
21、s of LM SeverityGrades of Difference in Assessment of LM Severity1: 0-24% DS0: No difference2: 25-49% DS+1 or -1: 1 grade difference3: 50-74% DS+2 or -2: 2 grades of difference4: 75-89% DS+3 or -3: 3 grades of difference5: 90-100% DS+4 or -4: 4 grades of difference*Cameron et al. Circulation 1983;68
22、:484-489Number o f comparison左主干造影评价的一致性左主干造影评价的一致性冠脉造影不能准确评价左主干病变的原因u 难以明确正常以明确正常参参考血管：弥漫性病考血管：弥漫性病变，短左主干，短左主干u 重重叠叠：前降支、回旋支或主：前降支、回旋支或主动脉脉窦u 起始角度起始角度变异异及及扭扭曲的走行的左主干曲的走行的左主干u 血管重血管重构构u 导管干管干扰或不均或不均匀匀造影造影剂注射注射湛湛xxxx，LMLM开开口病口病变，某院，某院20032003年年CABGCABG术后后CTA复复查显示示LM口未口未见狭狭窄，窄，LIMA-LAD桥血管血管闭塞，塞，仅见金金属属
23、夹。临床上床上这样的病例的病例IVUS发现临床上床上这样的病例的病例-病例病例1无需支架植无需支架植 入入IVUS检查（）（）PlaqueMLA:2.42mm2CAG与与IVUS观察斑察斑块分布相符率分布相符率并并不高不高造影和IVUS分型比较与与冠脉造影分叉病冠脉造影分叉病变的分型相比的分型相比较，IVUS对左主干末段的描述左主干末段的描述显示示了很大的不同：分叉的脊隆（了很大的不同：分叉的脊隆（carina）处几乎几乎没没有斑有斑块分布分布 ; 绝大大部分左主干末端的病部分左主干末端的病变会会延伸至前降支或回旋支延伸至前降支或回旋支开开口，而口，而绝大部分大部分前降支或回旋支前降支或回旋支
24、开开口口会会延伸至左主干末端。延伸至左主干末端。Oviedo et al. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:105-12IVUS带给我们更真带给我们更真,更细更细,更全的信息更全的信息祼支时代IVUS介导与造影介导的PCI比较.1110TULIPDIPOLGasterRESISTSIPSAVIDOPTICUSFavorsNon-IVUSFavorsIVUSOddsRatioCombined(RE)Combined(FE)MACEIVUSvs.CAG指导下BMS置入的荟萃分析IVUS介导可以明显降低：介导可以明显降低：造影的再狭窄率造影的再狭窄率 (22.2%vs.
25、28.9%;OR0.64,p=0.02)重复的血管重建率重复的血管重建率 (12.6%vs.18.4%;OR0.66,p=0.004)总的总的MACE (19.1%vs.23.1%;OR0.69,p=0.03)但是对于MI(p=0.51)或死亡率(p=0.18)没有明显差异(Parise et al. Am J Cardiol. 2011;107:374-82.)IVUS指导下指导下DES植入植入的荟萃分析的荟萃分析IVUS介导可以明显降低：介导可以明显降低：死亡死亡HR0.58(0.47-0.71),p0.001支架血栓支架血栓 HR0.62(0.46-0.83),p=0.002总的总的MA
26、CE HR0.85(0.76-0.95),p=0.005没有明显降低没有明显降低TLR HR0.90(0.73-1.11)(Zhang Y et al. EuroInt 2012;8:855-65)IVUS与与CAG需要有机结合需要有机结合D2D1参考造影图像参考造影图像了解病了解病变大致范大致范围及解剖及解剖标志志D2D2MLA 2.1mmMLA 2.1mm2 2定性判断并测量管腔面积定性判断并测量管腔面积D2MLAMLADistal Distal referencereferenceProximal Proximal referencereference确定参考节段确定参考节段Proximal referenceMLA siteDistal reference测量参考节段血管大小测量参考节段血管大小D2从正常到正常的从正常到正常的长度度MLAMLA测量病变长度测量病变长度
