痛风与高尿酸血症诊治进展

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1、痛痛风风与与高高尿尿酸酸血血症症 诊治现状和进展诊治现状和进展Dr. J Rogers1500 B. C.p 血尿酸、高尿酸血症、血尿酸、高尿酸血症、痛风痛风p 临床表现和诊断临床表现和诊断p 治疗现状和进展治疗现状和进展血尿酸血尿酸: 人类（灵长类）嘌呤体内代谢的终末产人类（灵长类）嘌呤体内代谢的终末产物物高尿酸血高尿酸血症症血中的饱和浓度：男：血中的饱和浓度：男：416mol/L 416mol/L (7.0mg/dl)(7.0mg/dl) 女：女：357mol/L(6.0mg/dl)357mol/L(6.0mg/dl)生理功能不明生理功能不明临床检测的是空腹血尿酸水平临床检测的是空腹血尿酸

2、水平痛痛风风 尿酸盐在组织中沉积导致的临床综尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征合征 关节：急性炎症反应关节：急性炎症反应 软组织（如软骨）：无炎症反应软组织（如软骨）：无炎症反应血尿酸急剧波动血尿酸急剧波动血血尿尿酸酸突突然然：尿尿酸酸结结晶晶在在滑滑液液中中沉沉淀淀尿尿酸盐；酸盐；血血尿尿酸酸突突然然：痛痛风风石石溶溶解解，释释放放出出不不溶溶性性针状结晶。针状结晶。尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶性因子和水解酶炎症炎症急性发作。急性发作。 单体尿酸钠结晶沉积单体尿酸钠结晶沉积 痛风发作痛风发作 痛风石痛风石 痛风肾病痛风肾病 尿酸结晶沉积尿

3、酸结晶沉积 肾结石和肾结石所致的梗阻性肾病和肾功肾结石和肾结石所致的梗阻性肾病和肾功不全不全p 血尿酸、高尿酸血症、血尿酸、高尿酸血症、痛风痛风p 临床表现和诊断临床表现和诊断p 治疗现状和进展治疗现状和进展 痛风前期（无症状高尿酸血症期）痛风前期（无症状高尿酸血症期） 急性期（痛风）急性期（痛风） 慢性期慢性期常伴冠心病、脑血管和高血压等疾常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约病，约2525的痛风患者死于心脏和的痛风患者死于心脏和血管意外血管意外 痛风（痛风（1/51/5） 高尿酸血症肾高尿酸血症肾病病 伴发疾病伴发疾病 高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害 尿酸水平 痛风发病率 9.09.08.

4、0 %8.0 % 7.0 7.08.98.90.5 %0.5 % 7.0 420mol/l420mol/l（不能作为诊断痛风的主要（不能作为诊断痛风的主要依据）依据） 4040急性痛风患者血尿酸正常急性痛风患者血尿酸正常 1010成年男性和绝经后女性血尿酸高于正常成年男性和绝经后女性血尿酸高于正常 关节液、痛结石抽吸物：尿酸盐结晶关节液、痛结石抽吸物：尿酸盐结晶 1/5 CPPD1/5 CPPD有双折射有双折射 所有的磷酸盐有双折射所有的磷酸盐有双折射 做培养做培养X X线检查线检查 软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨缘破坏关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉骨髓内痛风石沉

5、积积 诊诊 断断具备以下三项中一项者可以确具备以下三项中一项者可以确诊诊 关节液有尿酸盐结晶关节液有尿酸盐结晶 痛风石痛风石 典型的临床表现典型的临床表现Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900痛风的痛风的ACR诊断标诊断标准准1 1次以上急性关节炎发作次以上急性关节炎发作炎症表现在炎症表现在1 1日内达高峰日内达高峰单关节炎单关节炎关节发红关节发红第一跖趾关节肿痛第一跖趾关节肿痛累及第一跖趾关节的单侧发作累及第一跖趾关节的单侧发作单侧跗骨关节受累可疑痛风石单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症高尿酸血症X X线，关节内不对称性肿胀线，关节内

6、不对称性肿胀X X线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂关节液无菌生长关节液无菌生长痛风诊断痛风诊断具备以下三项者亦可确诊具备以下三项者亦可确诊 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 持续的高尿酸血症持续的高尿酸血症 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解（不是唯一）用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解（不是唯一）痛风诊断的一些问痛风诊断的一些问题题多关节、症状轻、较慢性的痛风：尿酸多关节、症状轻、较慢性的痛风：尿酸盐晶体盐晶体关节内找到晶体，但无痛风急性发作关节内找到晶体，但无痛风急性发作痛风石，但无急性痛风史（老年女性，痛风石，但无急性痛风史（老

7、年女性，有服用利尿剂或有服用利尿剂或NSAIDsNSAIDs者）者）急性痛风关节炎的特点：单关节炎、剧痛、红急性痛风关节炎的特点：单关节炎、剧痛、红肿、肿、6-12h达到最高峰。达到最高峰。关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊断痛风的金标准，但对具有痛风关节炎典型表断痛风的金标准，但对具有痛风关节炎典型表现者，单纯通过临床表现进行诊断也应是准确现者，单纯通过临床表现进行诊断也应是准确的。的。高尿酸血症患者可终生不发作痛风性关节炎，高尿酸血症患者可终生不发作痛风性关节炎，反之，一部分患者在关节炎急性发作期血尿酸反之，一部分患者在关节炎急性发作期血尿酸水

8、平正常。水平正常。急性痛风性关节炎可与感染同时存在，因此，急性痛风性关节炎可与感染同时存在，因此，当怀疑存在化脓性关节炎时，即使已证实关节当怀疑存在化脓性关节炎时，即使已证实关节内有尿酸盐结晶，仍需行革兰氏染色和关节液内有尿酸盐结晶，仍需行革兰氏染色和关节液培养，明确是否合并化脓性关节炎。培养，明确是否合并化脓性关节炎。应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥胖，高血糖，高血脂，高血压），慢性征（肥胖，高血糖，高血脂，高血压），慢性肾病，用药史，家族史及生活习惯等。肾病，用药史，家族史及生活习惯等。p 血尿酸、高尿酸血症、血尿酸、高尿酸血症、痛风痛

9、风p 临床表现和诊断临床表现和诊断p 治疗现状和进展治疗现状和进展 教育和基础治疗教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗急性期（痛风）治疗 预防发作预防发作 控制血尿酸水平控制血尿酸水平 伴发病的防治伴发病的防治 疾病教育疾病教育 控制体重：控制体重：控制饮食和锻炼（目前最为重要）控制饮食和锻炼（目前最为重要） 改变饮食习惯：改变饮食习惯：限制限制“红肉红肉”、酗酒和高嘌呤、酗酒和高嘌呤饮食等饮食等 避免劳累、创伤等避免劳累、创伤等 药物：噻嗪类利尿剂、药物：噻嗪类利尿剂、CyACyA等等 VitC VitC （500 mg/d)500 mg/d) 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液痛风患者饮食及生活

10、方式推荐痛风患者饮食及生活方式推荐肥胖病人应减重，肥胖病人应减重，达到达到BMIBMI的正常的正常范围范围饮食指南饮食指南保持健康的饮食习保持健康的饮食习惯惯完全禁食完全禁食限制摄入限制摄入鼓励食用鼓励食用戒烟戒烟嘌呤含量高的动物嘌呤含量高的动物内脏内脏牛肉、羊肉、猪肉；牛肉、羊肉、猪肉；嘌呤含量高的海鲜嘌呤含量高的海鲜低脂低脂/ /脱脱脂乳制脂乳制品品运动运动高糖饮料高糖饮料大量天然甜果汁；大量天然甜果汁；糖、甜饮料及甜点；糖、甜饮料及甜点；盐，包括沙司和肉汁盐，包括沙司和肉汁蔬菜蔬菜多饮水多饮水过量饮酒（急性痛过量饮酒（急性痛风关风关节炎频发或病情进节炎频发或病情进展期展期疾病控制不好时禁

11、疾病控制不好时禁止饮止饮酒）酒）酒类（特别是白酒和酒类（特别是白酒和啤酒）啤酒） 患者依从性差 教育不够，习惯难改，治疗周期长，用药多 降血尿酸初期增加痛风的发作可能 教育和基础治疗教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗急性期（痛风）治疗 预防发作预防发作 控制血尿酸水平控制血尿酸水平 伴发病的防治伴发病的防治秋水仙碱：秋水仙碱：治疗剂量接近胃肠反应剂量，治疗窗口窄治疗剂量接近胃肠反应剂量，治疗窗口窄0.5mg/4-60.5mg/4-6小时，总量小时，总量4 mg4 mg1818小时左右起效小时左右起效骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤 NSAIDsNSAIDs：前：前2

12、424小时大剂量，小时大剂量，7-107-10天减停天减停皮质激素：越来越常用，注意伴发病皮质激素：越来越常用，注意伴发病强的松强的松30-50mg/d30-50mg/d，5-75-7天递减完；肌注长效激素（德保天递减完；肌注长效激素（德保松）松） 症状未完全缓解前毋使用降尿酸症状未完全缓解前毋使用降尿酸药物药物 延缓关节炎时间延缓关节炎时间 引起新的发作引起新的发作 足够疗程足够疗程 不是不是“治愈治愈” 教育和基础治疗教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗急性期（痛风）治疗 预防发作预防发作 控制血尿酸水平控制血尿酸水平 伴发病的防治伴发病的防治 纠正高尿酸血症前开始纠正高尿酸血症前开始 NS

13、AIDsNSAIDs：起效快，有一定副作：起效快，有一定副作用用秋水仙碱：秋水仙碱：0.5mg 1-20.5mg 1-2次次/d/d，3-3-6 6月月 1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y内无发内无发作作5% 教育和基础治疗教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗急性期（痛风）治疗 预防发作预防发作 控制血尿酸水平控制血尿酸水平 伴发病的防治伴发病的防治高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉积于关节沉积于关节沉积于肾脏沉积于肾脏刺激血管壁刺激血管壁损伤胰腺损伤胰腺B B细胞细胞痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬化动脉

14、粥样硬化诱发或加重诱发或加重糖尿病糖尿病关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症加重冠心病加重冠心病高血压高血压降尿酸治降尿酸治疗指征指征 反复反复发作关作关节炎炎 痛痛风石石 尿酸性尿酸性肾结石、石、 尿酸性尿酸性肾病病 广泛痛广泛痛风石沉石沉积 一般治一般治疗后仍明后仍明显升高升高71血尿酸水平维持在血尿酸水平维持在6.0mg/dL以下。以下。预防因血尿酸突然降低而诱发急性痛风发作的风预防因血尿酸突然降低而诱发急性痛风发作的风险，建议患者服用能将血尿酸维持在目标水平的险，建议患者服用能将血尿酸维持在目标水平的最低剂量。最低剂量。目标治疗：目标治疗：treating to target目标值目标值

15、6mg/dl (360umol/L)改善症状、体征的目标值改善症状、体征的目标值 5mg/dl (300umol/L) 促尿酸排泄药物促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物减少尿酸生成药物 转化尿酸为尿囊素转化尿酸为尿囊素 笨溴马隆、丙璜舒等笨溴马隆、丙璜舒等 作用较弱作用较弱 注意水化和碱化尿液注意水化和碱化尿液 GRFGRF有影响：年龄有影响：年龄8080 无肾结石无肾结石 药物相互作用：阿司匹林药物相互作用：阿司匹林80mg/d80mg/d 24 24小时尿酸排泄小时尿酸排泄900mg900mg促尿酸排泄药物促尿酸排泄药物外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸

16、80%20%每天产生每天产生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解200mg/日日进入尿酸池进入尿酸池60%参与代谢参与代谢（每天排泄约（每天排泄约5001000mg)2/31/3笨笨溴溴马马隆隆作作用用部部位位 促尿酸排泄药物促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物减少尿酸生成药物 转化尿酸为尿囊素转化尿酸为尿囊素别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制 减少生成减少生成100mg/d100mg/d，逐渐加量，预防痛风发作，逐渐加量，预防痛风发作1-41-4周加量周加量100mg100mg，可达，可达800mg800mg（一般（一

17、般300mg300mg）消化道反应，肝功异常消化道反应，肝功异常药物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤药物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤肾功不全时减量肾功不全时减量 皮疹：轻重不一，严重者剥脱性皮炎，尤其与青霉皮疹：轻重不一，严重者剥脱性皮炎，尤其与青霉素类抗生素合用时（机制不清）素类抗生素合用时（机制不清）别嘌砱醇过敏反应：发热、皮疹、肾功不全、肝功别嘌砱醇过敏反应：发热、皮疹、肾功不全、肝功不全、噬酸细胞血症等不全、噬酸细胞血症等非布索坦的推荐起始剂量为非布索坦的推荐起始剂量为40mg/d，两周后可加量至，两周后可加量至80mg/d。别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。 促

18、尿酸排泄药物促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物减少尿酸生成药物 转化尿酸为尿囊素转化尿酸为尿囊素对于难治性痛风或痛风石性痛风的患者对于难治性痛风或痛风石性痛风的患者可选择使用可选择使用Pegloticase该药经静脉给药，风险较大，应在专业该药经静脉给药，风险较大，应在专业医生的指导下使用医生的指导下使用难治性痛风的判定难治性痛风的判定难治性痛风的治疗难治性痛风的治疗1、非布索坦和别嘌醇在发生药物、非布索坦和别嘌醇在发生药物不耐受、不良事件或首次达单不耐受、不良事件或首次达单药最大浓度疗效仍不理想时，药最大浓度疗效仍不理想时，可相互替换可相互替换1、无明确病因的高尿酸血症、无明确病因的高尿酸血症

19、2、规范治疗无明显改善、规范治疗无明显改善3、治疗后难以达到目标血尿酸浓、治疗后难以达到目标血尿酸浓度（度（XOI治疗后或出现肾损害治疗后或出现肾损害后）后）4、ULT中出现多次和（或）严重中出现多次和（或）严重药物不良事件药物不良事件2、XOI与促尿酸排泄药物联合使与促尿酸排泄药物联合使用用3、Pegloticase：适应证：适应证：1）症状、体征严重的痛）症状、体征严重的痛风风 2）传统）传统ULT不耐受不耐受ACR不推荐将不推荐将 Pegloticase 作为一作为一线用药线用药难治性痛风难治性痛风 教育和基础治疗教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗急性期（痛风）治疗 预防发作预防发作 控制血尿酸水平控制血尿酸水平 伴发病的防治伴发病的防治北京协和医院风湿免疫科