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1、介入治疗指南与老年冠心病介入治疗Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望我们面临的问题我们面临的问题n n人口的老龄化是全球性问题，中国老龄化进人口的老龄化是全球性问题，中国老龄化进人口的老龄化是全球性问题，中国老龄化进人口的老龄化是全球性问题，中国老龄化进展速度更快展速度更快展速度更快展速度更快n n老龄人口明显增加老龄人口明显增加老龄人口明显增加老龄人口明显增加n n 冠心病发病率明显增加冠心病发病率明显增加冠心病发病率明显增加冠心病发病率明显增加n n老年患者介入治疗需
2、求增加老年患者介入治疗需求增加老年患者介入治疗需求增加老年患者介入治疗需求增加, , 对介入治疗接对介入治疗接对介入治疗接对介入治疗接受的程度增加受的程度增加受的程度增加受的程度增加n n临床指南对老年人群大多无特殊界定临床指南对老年人群大多无特殊界定临床指南对老年人群大多无特殊界定临床指南对老年人群大多无特殊界定n n大多数临床试验除外高龄人群大多数临床试验除外高龄人群大多数临床试验除外高龄人群大多数临床试验除外高龄人群n n预后相关研究少，治疗的获益难以确定预后相关研究少，治疗的获益难以确定预后相关研究少，治疗的获益难以确定预后相关研究少，治疗的获益难以确定UA/NSTEMI患者患者TIM
3、I危险积分危险积分Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medical Association. All rights reserved)n年龄年龄65岁岁n 3CAD危险因素危险因素n既往有冠脉狭窄既往有冠脉狭窄50 % nST 偏移偏移n24h内心绞痛内心绞痛2发作发作n1周内使用周内使用ASAn心脏标志物升高心脏标志物升高年龄是年龄是ACS风险评估的重要指标风险评估的重要指标 J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-157EHJ. 2007;28;1598-1660特征
4、特征特征特征高危高危高危高危中危中危中危中危低危低危低危低危病史病史病史病史48h48h48h48h内心绞痛症状加重内心绞痛症状加重内心绞痛症状加重内心绞痛症状加重陈旧心梗或其他陈旧心梗或其他陈旧心梗或其他陈旧心梗或其他ASASASAS史史史史胸痛胸痛胸痛胸痛特征特征特征特征正发作的静息痛正发作的静息痛正发作的静息痛正发作的静息痛20min20min20min20minn n静息痛静息痛静息痛静息痛20202020分钟，但已缓解，有分钟，但已缓解，有分钟，但已缓解，有分钟，但已缓解，有中高度冠心病可能中高度冠心病可能中高度冠心病可能中高度冠心病可能n n休息和硝甘可缓解的心绞痛休息和硝甘可缓解
5、的心绞痛休息和硝甘可缓解的心绞痛休息和硝甘可缓解的心绞痛n n夜间心绞痛；夜间心绞痛；夜间心绞痛；夜间心绞痛；n n2 2 2 2周内新发周内新发周内新发周内新发APAPAPAP，无加重和静息痛，无加重和静息痛，无加重和静息痛，无加重和静息痛，有中高冠心病可能性有中高冠心病可能性有中高冠心病可能性有中高冠心病可能性心绞痛严重程度、心绞痛严重程度、心绞痛严重程度、心绞痛严重程度、频率和持续时间频率和持续时间频率和持续时间频率和持续时间增加；低运动量增加；低运动量增加；低运动量增加；低运动量诱发的心绞痛；诱发的心绞痛；诱发的心绞痛；诱发的心绞痛；2 2 2 2月到月到月到月到2 2 2 2周内新发
6、的周内新发的周内新发的周内新发的心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛临床临床临床临床发现发现发现发现缺血相关的肺淤血或缺血相关的肺淤血或缺血相关的肺淤血或缺血相关的肺淤血或S3S3S3S3；新出现或加重的新出现或加重的新出现或加重的新出现或加重的MRMRMRMR杂音；杂音；杂音；杂音；心动过缓或过速心动过缓或过速心动过缓或过速心动过缓或过速年龄年龄年龄年龄7070岁岁岁岁心电图心电图心电图心电图伴伴伴伴STSTSTST段变化段变化段变化段变化0.5mm0.5mm0.5mm0.5mm的静息痛的静息痛的静息痛的静息痛新出现的束支传导阻滞新出现的束支传导阻滞新出现的束支传导阻滞新出现的束支传导阻滞持续的室速持续
7、的室速持续的室速持续的室速多个导联存在固定的多个导联存在固定的多个导联存在固定的多个导联存在固定的Q Q Q Q波波波波静息时静息时静息时静息时STSTSTST段压低段压低段压低段压低1mm1mm1mm0.1ng/mL0.1ng/mL0.1ng/mL0.1ng/mL轻度升高，如轻度升高，如轻度升高，如轻度升高，如0.1TNT0.010.1TNT0.010.1TNT0.010.1TNT0.01正常正常正常正常 GRACE 危险积分危险积分年龄的增加相对危险性增加年龄的增加相对危险性增加 变量变量变量变量相对危险性相对危险性相对危险性相对危险性年龄年龄1.7 per 10 yKillip clas
8、sKillip class2.0 per class2.0 per class收缩压收缩压收缩压收缩压1.4 per 20 mm Hg 1.4 per 20 mm Hg ST-ST-段压低段压低段压低段压低2.42.4心跳骤停心跳骤停心跳骤停心跳骤停4.34.3CrCr1.2 per 1-mg/dL 1.2 per 1-mg/dL 心脏标志物阳性心脏标志物阳性心脏标志物阳性心脏标志物阳性1.61.6心率心率心率心率1.3 per 30-beat/min 1.3 per 30-beat/min Anderson JL, et al. J ACC 2007;50:e1e157年龄与死亡率年龄与死亡
9、率 院内死亡率院内死亡率年龄年龄30天死亡率天死亡率年龄年龄Alexander, K. P. et al. Circulation 2007;115:2549-2569年龄与住院期间事件发生率年龄与住院期间事件发生率NSTE ACS: Pursuit, Paragon, GUSTO IV ACS, GUSTO IIb STE MI: GUSTO I-III, ASSENT II-III Plus, HERO II老年患者老年患者 ACS 的风险大的风险大KulkarniS et al ACC 2003 CRUSADE 社区和临床试验中老年人群比例社区和临床试验中老年人群比例NSTE ACS:
10、Pursuit, Paragon, GUSTO IV ACS, GUSTO IIb STE MI: GUSTO I-III, ASSENT II-III Plus, HERO II急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ( (年龄年龄年龄年龄 75) 75)N=1190721老年人左室结构和功能改变老年人左室结构和功能改变 n n左室舒张末压增加左室舒张末压增加左室舒张末压增加左室舒张末压增加 , , 舒张期充盈降低舒张期充盈降低舒张期充盈降低舒张期充盈降低n n动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加 后负荷后负荷后负荷后负荷 n n心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚 n nLVEF L
11、VEF 降低降低降低降低n n心输出量降低心输出量降低心输出量降低心输出量降低 老年患者冠脉病变特点老年患者冠脉病变特点n n多种危险因素导致的内皮功能损伤多种危险因素导致的内皮功能损伤多种危险因素导致的内皮功能损伤多种危险因素导致的内皮功能损伤n n弥漫病变弥漫病变弥漫病变弥漫病变n n多支病变多支病变多支病变多支病变 (which one is the culprit artery?)(which one is the culprit artery?) n n扩张扩张扩张扩张n n迂曲迂曲迂曲迂曲 n n钙化钙化钙化钙化n n慢性完全闭塞病变多慢性完全闭塞病变多慢性完全闭塞病变多慢性完全闭
12、塞病变多n nCABGCABG术后病变（桥血管、术后病变（桥血管、术后病变（桥血管、术后病变（桥血管、native)native)老年人心脏储备和反应性降低老年人心脏储备和反应性降低n n-肾上腺素能的反应性降低肾上腺素能的反应性降低肾上腺素能的反应性降低肾上腺素能的反应性降低 n n缓慢性心律失常较为常见缓慢性心律失常较为常见缓慢性心律失常较为常见缓慢性心律失常较为常见n n后负荷的增加使药物治疗的难度增加后负荷的增加使药物治疗的难度增加后负荷的增加使药物治疗的难度增加后负荷的增加使药物治疗的难度增加 n n舒张功能降低导致心排血量增加受限舒张功能降低导致心排血量增加受限舒张功能降低导致心排
13、血量增加受限舒张功能降低导致心排血量增加受限老年患者特点老年患者特点n n神经神经神经神经- -内分泌调节的变化内分泌调节的变化内分泌调节的变化内分泌调节的变化: Cortisol , TSH, , : Cortisol , TSH, , RAS, ADH, BNP, Sympathetic nervous RAS, ADH, BNP, Sympathetic nervous system, system, n n生活质量降低生活质量降低生活质量降低生活质量降低 n n认知功能下降（患者和家属）认知功能下降（患者和家属）认知功能下降（患者和家属）认知功能下降（患者和家属）n n药物的分布、代谢
14、、耐受性发生改变（与肠药物的分布、代谢、耐受性发生改变（与肠药物的分布、代谢、耐受性发生改变（与肠药物的分布、代谢、耐受性发生改变（与肠道功能、肝和肾功能有关），出血发生率高道功能、肝和肾功能有关），出血发生率高道功能、肝和肾功能有关），出血发生率高道功能、肝和肾功能有关），出血发生率高 年龄年龄-出血出血-治疗治疗 Skolnick JACC 2007No. of Recommended Therapies* AspirinHeparinBeta-blockersGP IIb/IIIa if cathCardiac Cath% Major bleeding None One Two Thre
15、e Four Five 伴随临床情况多伴随临床情况多n n肾脏疾病或肾功能减退肾脏疾病或肾功能减退肾脏疾病或肾功能减退肾脏疾病或肾功能减退n n贫血贫血贫血贫血 n nCOPD COPD n n伴发糖尿病、高血压者多伴发糖尿病、高血压者多伴发糖尿病、高血压者多伴发糖尿病、高血压者多n n肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤n n消化性疾病消化性疾病消化性疾病消化性疾病n n瓣膜病变瓣膜病变瓣膜病变瓣膜病变n n其他需要外科手术的疾病其他需要外科手术的疾病其他需要外科手术的疾病其他需要外科手术的疾病 肌酐清除率与年龄肌酐清除率与年龄Patient Age (Yrs)Alexander, K. P. et al. C
16、irculation 2007;115:2549-2569Estimated creatinine clearance according to age subgroups Estimated creatinine clearance according to age subgroups in trial (VIGOUR) and community (CRUSADE) populationsin trial (VIGOUR) and community (CRUSADE) populations (NSTE ACS Populations)(NSTE ACS Populations)临床表现
17、不具特色临床表现不具特色n n无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛n nACS ACS 可能发生在其他急性疾病的同时或治疗可能发生在其他急性疾病的同时或治疗可能发生在其他急性疾病的同时或治疗可能发生在其他急性疾病的同时或治疗过程中过程中过程中过程中n n以心力衰竭为主要表现以心力衰竭为主要表现以心力衰竭为主要表现以心力衰竭为主要表现- -严重的冠状动脉疾病严重的冠状动脉疾病严重的冠状动脉疾病严重的冠状动脉疾病或与糖尿病、肾脏疾病、高血压病导致的心或与糖尿病、肾脏疾病、高血压病导致
18、的心或与糖尿病、肾脏疾病、高血压病导致的心或与糖尿病、肾脏疾病、高血压病导致的心肌纤维化有关肌纤维化有关肌纤维化有关肌纤维化有关n n就诊时往往已到疾病的终末期就诊时往往已到疾病的终末期就诊时往往已到疾病的终末期就诊时往往已到疾病的终末期n n心电图变化不典型心电图变化不典型心电图变化不典型心电图变化不典型老年患者的介入治疗具有特殊性老年患者的介入治疗具有特殊性n n周围血管或主动脉病变（迂曲、狭窄、扩张、周围血管或主动脉病变（迂曲、狭窄、扩张、周围血管或主动脉病变（迂曲、狭窄、扩张、周围血管或主动脉病变（迂曲、狭窄、扩张、动脉硬化等）动脉硬化等）动脉硬化等）动脉硬化等）n n复杂的冠脉解剖特
19、点复杂的冠脉解剖特点复杂的冠脉解剖特点复杂的冠脉解剖特点n n心脏储备低下，血流动力学的代偿低心脏储备低下，血流动力学的代偿低心脏储备低下，血流动力学的代偿低心脏储备低下，血流动力学的代偿低n n治疗的反应性降低、并发症率增加治疗的反应性降低、并发症率增加治疗的反应性降低、并发症率增加治疗的反应性降低、并发症率增加n nCABGCABG的风险大的风险大的风险大的风险大n n难以达到完全血运重建难以达到完全血运重建难以达到完全血运重建难以达到完全血运重建n nAMIAMI时易伴发心源性休克时易伴发心源性休克时易伴发心源性休克时易伴发心源性休克年龄对年龄对 PCI 预后的影响预后的影响Emory
20、University experiences, Am J Cardiol 1999;84:245择期择期 PCI 并发症与年龄并发症与年龄*P0.01 for all complicationsBachelor JACC 2000;36:723 老年患者介入治疗建议老年患者介入治疗建议n n治疗的主要目的是治疗的主要目的是治疗的主要目的是治疗的主要目的是改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量 控制症状控制症状控制症状控制症状 仅治疗缺血相关的仅治疗缺血相关的仅治疗缺血相关的仅治疗缺血相关的“ “罪犯血管罪犯血管罪犯血管罪犯血管” ” 仅治疗主要的血管和大的分支仅治疗主要的血管和大的分
21、支仅治疗主要的血管和大的分支仅治疗主要的血管和大的分支CTOCTO病变？病变？病变？病变？老年患者介入治疗建议老年患者介入治疗建议n n要考虑患者的生物学年龄、伴随疾病，预测要考虑患者的生物学年龄、伴随疾病，预测要考虑患者的生物学年龄、伴随疾病，预测要考虑患者的生物学年龄、伴随疾病，预测发生并发症的风险发生并发症的风险发生并发症的风险发生并发症的风险保证操作过程的简单和安全保证操作过程的简单和安全保证操作过程的简单和安全保证操作过程的简单和安全 建议预扩张建议预扩张建议预扩张建议预扩张 药物支架药物支架药物支架药物支架 oror 金属裸支架？金属裸支架？金属裸支架？金属裸支架？主动脉有严重病变
22、或迂曲者可选择桡动脉主动脉有严重病变或迂曲者可选择桡动脉主动脉有严重病变或迂曲者可选择桡动脉主动脉有严重病变或迂曲者可选择桡动脉径路径路径路径路老年患者介入治疗建议老年患者介入治疗建议n n术前与患者和家属有充分的沟通，签署知情术前与患者和家属有充分的沟通，签署知情术前与患者和家属有充分的沟通，签署知情术前与患者和家属有充分的沟通，签署知情同意同意同意同意n n手术相关器械、材料准备充分手术相关器械、材料准备充分手术相关器械、材料准备充分手术相关器械、材料准备充分n n药物支架药物支架药物支架药物支架 oror 金属裸支架？金属裸支架？金属裸支架？金属裸支架？n n术者的经验术者的经验术者的经
23、验术者的经验n n减少造影剂的使用（术前水化？减少造影剂的使用（术前水化？减少造影剂的使用（术前水化？减少造影剂的使用（术前水化？- - 心功能心功能心功能心功能/ /肾肾肾肾功能）功能）功能）功能）n nIABPIABP？围术期用药围术期用药 酌情减量酌情减量n n肝素肝素肝素肝素 根据体重调整剂量根据体重调整剂量根据体重调整剂量根据体重调整剂量 Bolus: 60-70 U/kg Bolus: 60-70 U/kg Infusion: 12-15 U/kg/hrInfusion: 12-15 U/kg/hrn n低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素: Enoxaparin: Enoxa
24、parin 根据体重调整剂量根据体重调整剂量根据体重调整剂量根据体重调整剂量 to 1 mg/kg SC q24 hr, if CrCl 30 cc/minto 1 mg/kg SC q24 hr, if CrCl 30 cc/minn nGP IIb-IIIa: EptifibatideGP IIb-IIIa: Eptifibatide Infusion to 1.0 Infusion to 1.0 u ug/kg, if CrCl 50 cc/ming/kg, if CrCl 50 cc/minn nGP IIb-IIIa: TirofibanGP IIb-IIIa: Tirofiban
25、Bolus to 6 Bolus to 6 u ug/kg, if CrCl 30 cc/ming/kg, if CrCl 30 cc/min Infusion to 0.05 Infusion to 0.05 u ug/kg/min, if CrCl 30 cc/ming/kg/min, if CrCl 30 cc/min参考临床试验的剂量参考临床试验的剂量抗血小板和抗凝治疗抗血小板和抗凝治疗n n老年患者出血和缺血的风险均明显增加老年患者出血和缺血的风险均明显增加老年患者出血和缺血的风险均明显增加老年患者出血和缺血的风险均明显增加n n老年患者的治疗应关注老年患者的治疗应关注老年患者的治疗
26、应关注老年患者的治疗应关注 依从性依从性依从性依从性 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 费用费用费用费用n n双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗 慎重选择支架慎重选择支架慎重选择支架慎重选择支架 减少阿司匹林的剂量减少阿司匹林的剂量减少阿司匹林的剂量减少阿司匹林的剂量n nGP IIb/III GP IIb/III 受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 具有高危临床特点的具有高危临床特点的具有高危临床特点的具有高危临床特点的 NSTE ACS (Tn+) NSTE ACS (Tn+) 根据肾功能调整剂量根据肾功能调整剂量根据肾功能调整剂量根据肾功能调整剂量 (eptifibatide, tirofiban) (eptifibatide, tirofiban)
