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1、病例环节质量评价标准精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 4 页2 作者：日期：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 4 页3 / 4 病例环节质量评价标准科别姓名性别年龄住院号：入院日期住院天数经治医师诊断病情分型危急一般项目序号评价点优良劣病历书写1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 入院记录 24 小时内完成、规范书写主诉简明、现病史完整规范各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录首次 病程记录8小时内完成
2、、内容 齐全、有记录时间病人入院 48 小时内有上级医师查看病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间疑难、重症病例有讨论、抢救有记录大中 手术有术前讨论、术 者术前查 看病人有意见记录大中手术术前有科主任或授权的上级医师查房确认疑难病例及时会诊、会诊人员有层次、有记录转出（入）有记录患者知情告知要点明确、有签名麻醉师术前、术后访视符合规定、有记录是是是是有体现有有有有及时、 有有明确、 有符合、 有有是规范、 有缺小项、 1 处不规范不简明、不规范部分不全、不规范部分不全、无时间有查房但记录不全有查房但频次数缺1 次、记录意见不完善欠
3、分析、无记录时间讨论意见 2 人、 以组内查房代替科内讨论讨论意见 2 人、 以组内查房代替科内讨论确认意见不完善会诊时 间1 周、会诊 意见不完善不按时记录、记录不完善、内容缺1 项不完整、要点不明确记录不规范同意书内容不完善时间 24 小时、不规范项目不规范、修改不完善缺大项、*严重 涂改、*拷贝式书写、#实习生书写病历重要病史不完整、 *伪造、主诉不符合实际阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、*伪造*不在 8 小时内完成、 *无记录48小时内无上级医师查看、 频次缺 2 次以上*缺三级查房、 查房频次缺2 次以上、 记录未能体现上级医师的指导意见和水平危重症者不按规定记录未能反映病情变化
4、、*伪造*无抢救记录或记录不及时、*无科内或科间讨论、无结论性意见*无科内或科间讨论、 术者术前无查看病人*术前上级医师无签名确认会诊时间10天、 会诊无指导性意见、 *延误诊断*无记录、内容缺2 项以上*无告知意见记录、无签名访视不及时、无记录、* 伪造访视意见*缺知情同意书*术者（或一助）未书写、 *无术者签名确认临床诊疗18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断诊疗计划体现个体化、有针对性择期手术术前住院天数有辅检报告支持诊断血、尿常规化验及时术前、输血前5 项检查齐全手术（含介入）适应症明确手术及特殊治疗无并发症
5、无滥用检查项目、 辅检结果有分析、有处理意见专科用药具有针对性、无滥用药品现象一、二线抗生素使用符合规范和原则三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录、用药及其他诊疗效果有分析院内感染住院患者满意度（以现场调查的方式评价）清晰、 有有3 天有3 天缺项、报告不及时或描述不详细24 小时但 48 小时缺小项适应症不强、有缺陷并发症轻针对性不强、处理欠佳有缺陷、针对性不强有缺陷、剂量、方法、联用不当超线用药、 预防用药或培养阳性后未及时调整、 分析不充分轻度感染基本满意*诊断错误、诊断名称与ICD10 不相称公式化书写、无针对性、*拷贝式书写因医方原因造成一周报告不准确、无签名、无复核痕迹、*
6、缺重要辅检48 小时缺两项以上*无适应症并发症重无针对性、无分析、无处理、* 滥检查无针对性、 *有明显滥用药*违反抗菌素使用原则*违反原则或无会诊、无主任意见、无分析重度感染不满意主要缺陷简记如下：优点数：良点数：劣点数：总评 :优 良 劣检查者签名：检查日期：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 4 页4 / 4 评价办法： 85% 的评价点为优点时，该份病例为优级；85%评价点为优点时 , 该份病例为良级；凡有一个* 号的评价点，该份病例为良级；有3 个*号的评价点 ,该份病例为劣级；有5 个(含 5 个)以上劣点时，该份病例为劣级；凡有#号的评价点，该份病例为劣级。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 4 页
