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1、重视急性中毒的临床诊重视急性中毒的临床诊治思路治思路主要内容中毒基本概念中毒诊治基本思路中毒的识别及诊治要点2 2重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路基本概念中毒：外源性物质的毒性作用，导致机体功能障碍，引起疾病或死亡。毒物接触反应：接触毒物后有轻微的不适症状，并无器质性疾病损害的依据，脱离毒源后可迅速自行缓解。3 3重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路基本概念急性中毒：指一次性或24小时内摄入的毒物并迅速作用于人体后所发生的疾病。亚急性中毒：接触毒物时间在1天以上或60天以内，吸收后引起的疾病。慢性中毒：指长时间（数月、数年）少量的毒物反复接触或进入人体并缓慢
2、发生的病变。4 4重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路基本概念群体中毒:同一区域相同的病因相类似的临床表现发病人数3人群体急性中毒的特点：(1)突发性(4)紧迫性(2)群体性(5)共同性(3)复杂性(6)艰巨性5 5重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路中毒临床诊治的思路有无毒物存在？确定是否中毒？中毒程度如何？有无特效解毒药？如何使用解毒药？早期全程器官支持治疗（特别是呼吸、循环支持）。6 6重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路急性中毒常见的原因生产性中毒生产性中毒：主要在毒物的生产、贮存、转运过程中；：主要在毒物的生产、贮存、转运过程中；生活性
3、中毒生活性中毒：毒物污染了食物、水源、空气造成的中毒；：毒物污染了食物、水源、空气造成的中毒；自杀与投毒自杀与投毒：身患顽疾、情感破裂等因素所致的自我服毒：身患顽疾、情感破裂等因素所致的自我服毒和敌视者的人为投毒；和敌视者的人为投毒；医源性中毒医源性中毒：在治疗疾患时超大剂量用药时所致的中毒；：在治疗疾患时超大剂量用药时所致的中毒；恐怖性袭击恐怖性袭击：有意投毒所致得群体事件；：有意投毒所致得群体事件；误食、误服所致的中毒误食、误服所致的中毒：毒蘑菇、鱼胆、精神类药物、亚：毒蘑菇、鱼胆、精神类药物、亚硝酸盐等；硝酸盐等；7 7重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路确定急性中毒的有
4、无急性中毒的主要依据是确定毒源存在，并已对患者造成组织器官功能的损害，有明显临床表现，甚至导致死亡。临床无明确毒源存在，患者临床症状和体征难以解释时，应考虑患者职业接触史、生活习惯、社会关系、自身状况及临床特点。采集标本（呕吐物、血、尿、残存食物及药物），进行排查性的毒物鉴定。8 8重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路何时考虑存在急性中毒用常见的系统性疾病难以解释的下列征象应考虑急性中毒存在的可能：l平素身体康健突发意识障碍，甚至呼吸心跳骤停者l长期服用抗精神类药物的患者，病情突然明显加重l有明确情绪波动者的突然发病l同一群体在相同地域内的同一时段内突现类似的临床表现时9 9重
5、视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路中毒的必须条件 The dose makes the poison（剂量与效应）1010重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路判断中毒程度轻重有明确毒物中毒程度分级标准的毒物种类较少。临床根据中毒者意识障碍的程度、呼吸循环功能的状况、肝肾功能损害程度及出凝血功能情况等方面来确定中毒的程度。具体标准参考各重要脏器损害的相关指标。1111重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路明确有无中毒并发症中毒病人常见的并发症（1）吸入性肺炎；（2）缺氧性脑病；（3）横纹肌溶解综合征；（4）骨筋膜室综合征；（5）脑卒中与脑水肿；（6）
6、消化道出血；（7）心肌梗塞；（8）肝肾功能衰竭；（9）胃肠穿孔及破裂等。（10）全身毛细血管渗漏综合征；1212重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路合理使用抗毒药物国内抗毒药应用中主要存在的问题（1）选择的剂量不当：（2）使用的时机不准；（3）针对的毒物有误；（4）抗毒药联合应用不够。1313重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路中毒危重症的支持治疗中毒救治特效抗毒药物少，治疗手段是及时采取全身支持治疗。重症中毒的院前、院内及中毒现场的合理急救，是提高中毒救治成功率的关键。早期有效心肺复苏、稳定循环、及时建立人工气道、合理选择机械通气、尽快改善缺氧状况，妥善保护胃
7、肠功能、提供足够能量供给、准确使用抗生素是有效救治各种中毒的必备措施。1515重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路常见的四类杀鼠剂中毒抗凝血杀鼠剂中毒毒鼠强中毒氟乙酰胺（或氟乙酸钠）中毒磷化锌中毒1616重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路抗凝血杀鼠剂中毒中毒原因及机制中毒原因及机制：抗凝血杀鼠剂进入机体后，毒性作用主要通过抗凝血杀鼠剂进入机体后，毒性作用主要通过竞争性抑制维生素竞争性抑制维生素K K，影响凝血酶原及部分凝血因子的合成，起，影响凝血酶原及部分凝血因子的合成，起到抗凝的作用，因而表现出各部位出血现象。还可损伤毛细血管到抗凝的作用，因而表现出各部位出
8、血现象。还可损伤毛细血管壁，发生无菌性炎症反应，使管壁的通透性和脆性增加，加重出壁，发生无菌性炎症反应，使管壁的通透性和脆性增加，加重出血倾向。血倾向。诊断诊断及临床表现及临床表现：有明确的接触或口服史有明确的接触或口服史，大多数大多数1313天后才出天后才出现出血症状。现出血症状。1.1.出血现象：鼻衄、齿龈出血、皮肤紫斑、咯血、出血现象：鼻衄、齿龈出血、皮肤紫斑、咯血、便血、尿血等不同程度的全身广泛性出血，可伴有关节疼痛、腹便血、尿血等不同程度的全身广泛性出血，可伴有关节疼痛、腹痛、低热等症状。痛、低热等症状。2.2.出血严重者，因缺血、缺氧而致休克；心、出血严重者，因缺血、缺氧而致休克；
9、心、脑发生出血者则出现相应的症状。脑发生出血者则出现相应的症状。3.3.必要时，给予维生素必要时，给予维生素K K1 1诊断诊断性治疗性治疗。如症状好转和凝血酶原时间。如症状好转和凝血酶原时间2424小时后改善，有助诊断。小时后改善，有助诊断。4.4.实验室检查：实验室检查：PTPT、APTTAPTT均延长，出血量大者可有血红蛋白降均延长，出血量大者可有血红蛋白降低。对可疑食物、胃内容物、洗胃液作毒物鉴定低。对可疑食物、胃内容物、洗胃液作毒物鉴定可以确诊。可以确诊。1717重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路抗凝血杀鼠剂中毒急救和治疗措施急救和治疗措施：1.1.清除毒物清除毒物
10、：洗胃及导泻。：洗胃及导泻。2.2.特效解毒特效解毒剂：静脉注射维生素剂：静脉注射维生素K K11101020mg20mg次，每次，每8 8小时小时1 1次，持次，持续续5 57 7日；严重者日；严重者120mg120mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，加入葡萄糖溶液中静脉滴注，日总量可达日总量可达300mg300mg，直至出血停止和凝血酶原时间恢复，直至出血停止和凝血酶原时间恢复正常。正常。3.3.中毒严重者可早期予糖皮质激素、维生素中毒严重者可早期予糖皮质激素、维生素C C，以，以降低毛细血管通透性，促进止血。对出血严重者，可输新降低毛细血管通透性，促进止血。对出血严重者，可输新鲜全血，新鲜冷冻
11、血浆以迅速止血。鲜全血，新鲜冷冻血浆以迅速止血。重点提示重点提示：此类杀鼠剂其毒性作用速度较慢，即要经过相此类杀鼠剂其毒性作用速度较慢，即要经过相当一段潜伏期后，才逐渐出现抗凝血的临床表现，故易误当一段潜伏期后，才逐渐出现抗凝血的临床表现，故易误诊误治。临床上中毒患者除了一部分有明确的服毒史，还诊误治。临床上中毒患者除了一部分有明确的服毒史，还有一部分是误服或被他人投毒，因此详细病史采集和追查有一部分是误服或被他人投毒，因此详细病史采集和追查毒源非常重要。毒源非常重要。1818重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路抗凝血杀鼠剂中毒（误诊病例）抗凝血杀鼠剂中毒（误诊病例）患者男，患
12、者男，2020岁，因尿血、岁，因尿血、伴腰骶部及大腿内侧皮肤伴腰骶部及大腿内侧皮肤瘀斑，在肾内科和血液科瘀斑，在肾内科和血液科就诊，治疗一周后症状无就诊，治疗一周后症状无好转来院就诊。好转来院就诊。详细询问病史和认真体检详细询问病史和认真体检及查阅检测结果，拟杀鼠及查阅检测结果，拟杀鼠剂中毒，即行毒物检测分剂中毒，即行毒物检测分析，查及抗凝血杀鼠剂溴析，查及抗凝血杀鼠剂溴敌隆。给予抗毒及对症支敌隆。给予抗毒及对症支持持1010天病情趋于稳定。天病情趋于稳定。1919重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路毒鼠强中毒中毒原因及机制中毒原因及机制：毒鼠强毒鼠强中中毒主要表现为中枢神经兴
13、奋，具毒主要表现为中枢神经兴奋，具有强烈的致惊厥作用，但对周围神经、骨骼肌及神经有强烈的致惊厥作用，但对周围神经、骨骼肌及神经-肌接头肌接头没有明显的影响。没有明显的影响。可能与可能与拮抗拮抗-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）有关。有关。诊断诊断及临床表现及临床表现：1.1.毒鼠强误用或误服史，或职业接触史毒鼠强误用或误服史，或职业接触史。2.2.发病快，临床以抽搐为主，反复发作，并可伴有精神症状及发病快，临床以抽搐为主，反复发作，并可伴有精神症状及心、肝等脏器损害。心、肝等脏器损害。3.3.血、尿、呕吐物、胃液用气相色谱血、尿、呕吐物、胃液用气相色谱-质质谱分析仪谱分析仪(GC/MS)
14、(GC/MS)测定毒鼠强可明确诊断。测定毒鼠强可明确诊断。4.4.异常异常EEGEEG表现表现为脑电节律紊乱，出现高幅慢波、棘慢波、或尖波、棘波等为脑电节律紊乱，出现高幅慢波、棘慢波、或尖波、棘波等发作性脑波。部分发作性脑波。部分EEGEEG为高幅不规则节律波，或为高幅不规则节律波，或 节律阵发出节律阵发出现，或伴棘波和尖慢、棘慢综合波阵发性出现。中毒症状越现，或伴棘波和尖慢、棘慢综合波阵发性出现。中毒症状越明显，往往明显，往往EEGEEG异常程度越高。异常程度越高。2020重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路毒鼠强中毒急救和治疗措施急救和治疗措施：1.1.清除毒物清除毒物：洗
15、胃及导泻。：洗胃及导泻。2.2.对症处理：抽对症处理：抽搐，躁动时，一般联用苯巴比妥钠和地西泮，必要时重复。呕搐，躁动时，一般联用苯巴比妥钠和地西泮，必要时重复。呕吐、腹痛时，可用吐、腹痛时，可用654-2654-2。心率慢于。心率慢于5050次次/分者，心电图心肌损分者，心电图心肌损害者，静滴害者，静滴ATPATP，辅酶，辅酶A A，辅酶，辅酶Q10Q10等。肝大或转氨酶升高者予等。肝大或转氨酶升高者予护肝治疗。对心、肝、肾脏器损伤进行综合性治疗，特别注意护肝治疗。对心、肝、肾脏器损伤进行综合性治疗，特别注意多器官功能障碍综合症的防治。多器官功能障碍综合症的防治。3.3.血液净化治疗：特别是
16、血液血液净化治疗：特别是血液灌流可加速毒鼠强的排除，减轻中毒症状，缩短病程。灌流可加速毒鼠强的排除，减轻中毒症状，缩短病程。4.4.解毒解毒剂：目前尚无特效解毒剂，二巯基丙璜酸钠和大剂量维生素剂：目前尚无特效解毒剂，二巯基丙璜酸钠和大剂量维生素B B6 6可能有效。可能有效。5.5.呼吸困难时应给予吸氧，并保持呼吸道通畅，但呼吸困难时应给予吸氧，并保持呼吸道通畅，但忌用阿片类和吗啡类药物。忌用阿片类和吗啡类药物。6.6.后继治疗后继治疗 严重中毒恢复后，可继严重中毒恢复后，可继续服用丙戊酸钠或苯妥英钠等其他抗癫痫药续服用丙戊酸钠或苯妥英钠等其他抗癫痫药2 2个月左右。个月左右。重点提示重点提示：1.1.忌用阿片类、吗啡类药物。忌用阿片类、吗啡类药物。2.2.因毒鼠强通过抑制因毒鼠强通过抑制-氨基丁酸引起惊厥，主要危险为癫痫持续状态，毒性发作和死氨基丁酸引起惊厥，主要危险为癫痫持续状态，毒性发作和死亡均快，故亡均快，故控制抽搐控制抽搐和及时气道保护和及时气道保护是抢救成功的关键。是抢救成功的关键。2121重视急性中毒的临床诊治思路重视急性中毒的临床诊治思路氟乙酰胺（或氟乙酸钠）中毒中毒原
