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1、神经内科疾病诊疗常规-协和医院 神经内科诊疗常规神经内科门诊诊疗常规初诊 各项目要填写门诊号科室日期1详细询问病情疾病史家族史并详细记录2体检血压和内科系统必要体检神经系统体检并详细记录要求条理清楚重点突出对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生主治医生以上医生必须给予指导并做相应的辅助检查对于病情较重的患者要交代病情需要留诊观察时应与急诊室医生联系3诊断将明确诊断写在右下部待诊的患者应有初步印象4处方针对性要强用药要简单无关的药不开复诊询问病情变化服药后有无不良反应并做记录2将有关辅助检查报告单粘在病历上并记载在病历中3体检如血压高应复测血压相应的内科系统必要体检神经系统阳性体征变化并详细记
2、录对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断4诊断三次就诊应给与明确诊断5处方根据病情变化及服药后反应调整用药取药写明诊断病人是否来诊有无病情变化2将所取药物写在病历上如页有所取药物可写取药同上33-6个月患者必需复诊一次脑血管病诊疗常规 短暂性脑缺血发作TIA诊断诊断标准TIA的诊断标准起病突然持续时间短通常5-20分钟但症状24小时内恢复一般神经功能缺损也恢复常反复发作每次发作的局灶症状可较刻板颈内动脉系统TIA的诊断标准可有三偏表现即偏瘫偏身感觉障碍及偏盲主侧半球损害常出现失语有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍上述症状在24小时内完全消失椎基底动脉系统TIA的诊断标准表现为眩晕眼震平衡障
3、碍共济失调复视吞咽困难构音困难交叉性感觉运动障碍可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症辅助检查 发病后做CT或MRISPECT脑血管超声以了解颅内病变及血流情况检测血流变学心电图颈动脉超声等以寻找TIA病因鉴别诊断应与局灶性癫痫美尼尔氏症晕厥等相鉴别治疗药物治疗脑血管扩容剂低分子右旋糖酐500ml静点每日一次或706代血浆治疗抗血小板聚集阿斯匹林50-300mg每日一次或噻氯吡啶250mg每日一次抗凝治疗普通肝素低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂普通肝素12500单位加入10葡萄糖1000ml中以每分钟10-20滴速度缓慢静点使凝血酶原时间维持在正常值的2-25倍 低分子肝素04ml皮下注射每1
4、2小时一次 口服抗凝剂可选用新抗凝或华法令新抗凝第1天8毫克第2天为12毫克每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量维持量一般每日05-1毫克钙拮抗剂尼莫通10毫克每日静滴1次口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg每日3 次椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5mg每日1次中药活血化方瘀治疗 常用川芎丹参红花等药物手术治疗 如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75以上者可考虑颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术或颅内-颅外血管吻合术治疗病因治疗 主要针对危险因素采用相应的措施 禁止吸烟和过度饮洒积极治疗高血压高血脂症及高血糖症合理治疗冠心病心律失常心衰和瓣膜病三工作规范门诊询问病史常规查体根据病
5、情做急诊CT检查如有条件联系收入院不能住院者给予脑血管扩容剂抗凝抗血小板凝集钙拮抗剂治疗根据病情用静点或口服同时进行常规生化检查TCD颈动脉超声检测急诊询问病史常规查体CT检查给予脑血管扩容剂静点根据化验结果可静点抗凝药口服抗血小板凝集钙拮抗剂同时进行常规生化及电解质化验ECG检查病房询问病史常规查体给予脑血管扩容剂静点根据化验结果可静点抗凝药口服抗血小板凝集钙拮抗剂注意观察治疗效果及化验结果调整用药同时血尿便生化及电解质化验ECGTCD颈动脉超声检测血流变学化验尽量寻找病因采用相应的措施 脑梗死脑血栓形成诊断一 诊断标准 发病年龄较大常伴高血压或心脏病或糖尿病史发病前可有TIA发作起病突然多
6、于安静休息时或由静态到动态时发病症状可有一定时间的进展过程主要表现为偏瘫偏身感觉障碍偏盲还常有失语CT早期多正常24-48小时后出现低密度灶二辅助检查 发病后做CT或MRISPECT脑血管超声以了解颅内病变及血流情况检测血流变学心电图颈动脉超声凝血及纤溶功能三鉴别诊断 脑出血非动脉硬化性脑梗死二 治疗一般治疗保持呼吸道通畅可吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸痰合理调整血压抗感染应予敏感抗生素抗炎纠正血糖保持大便通常治疗急性并发症脑水肿20甘露醇125-250ml静点每日2-4次10复方甘油250-500 ml静点每日1-2次严重者可用地塞米松10-20毫克加入甘露醇中静点癫痫使用抗痫药溶栓治疗
7、发病不超过6小时普通CT扫描未出现病灶无明显意识障碍尿激酶50万IU-200万IU溶于100-200ml生理盐水1次或2次给入速度每30分钟25万组织纤溶酶原激活物t-PA100mg快速静点抗凝治疗病程超过6小时失去溶栓机会进展性卒中低分子肝素04ml皮下注射每12小时一次使用时注意血小板记数不低于8万微升抗血小板聚集阿斯匹林50-300mg每日一次或噻氯吡啶250mg每日一次神经保护剂钙拮抗剂尼莫通10毫克每日静滴1次口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg每日3 次脑代谢活化剂ATP胞二磷胆碱中医治疗常用川芎丹参红花等药物康复心理治疗三 工作规范门诊询问病史常规查体根据病情做急诊CT检查急重病
8、人转急诊症状轻发病时间长与静点及口服药治疗主要脑血管扩容剂抗凝抗血小板凝集钙拮抗剂治疗并向病人及家属交代病情随时可变化急诊询问病史常规查体CT检查病情较重者先保持呼吸道通畅治疗急性并发症保持生命体征平稳再进行CT检查予溶栓抗凝抗血小板聚集神经保护剂治疗如有条件转入病房同时生化及电解质化验ECG检查并向病人及家属交代病情病房询问病史常规查体向病人及家属交代病情保持生命体征平稳予溶栓抗凝抗血小板聚集神经保护剂治疗进行血尿便生化及电解质化验ECGTCD颈动脉超声检测血流变学化验MIR检查根据病因采用相应的措施同时行康复治疗也可中医治疗监护室病情危重者保持呼吸道通畅可吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸
9、痰合理调整血压抗感染应予敏感抗生素抗炎纠正血糖治疗急性并发症保持生命体征平稳询问病史常规查体向病人及家属交代病情予溶栓抗凝抗血小板聚集神经保护剂治疗进行生命体征血气监测脑出血一 诊断诊断标准多有高血压病史情绪激动或体力劳动时突然发病进展迅速有不同程度的意识障碍及头疼恶心呕吐等颅压高症状同时有偏瘫失语等神经系统缺损体征CT为高密度病灶CT值为75-80Hu二辅助检查 CT显示血肿大小部位中线移位破入脑室DSA寻找出血原因血液学检查血常规血生化等三鉴别诊断脑梗死糖尿病肝性昏迷药物中毒低血糖CO中毒二 治疗一般治疗保持呼吸道通畅可吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸痰合理调整血压血压生高时使用降压药但
10、前3天不要将血压降低到正常高限14090mmHg抗感染应予敏感抗生素抗炎纠正血糖保持大便通常降低颅压有高颅压表现予甘露醇监测心肾功能心肾功能不全者可用速尿复方甘油白蛋白止血药高血压脑出血常规不用止血药与使用肝素有关的脑出血使用鱼精蛋白和6氨基乙酸与使用法华令有关的脑出血使用冻干健康人血浆和维生素K有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲改善出血周围水肿带促进血肿吸收尼膜同每日10mg静点口服脑血平合剂合理输液无鼻饲者输入液体量一般为1500-2000mld有呕吐及使用脱水剂则另加500ml24小时尿量保持600ml以上外科治疗神经功能逐渐恶化小脑出血血肿大于10ml壳核出血血肿大于50ml或颅压明显增
11、加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术脑室外引流等特殊原因的出血应外科治疗康复心理治疗三 工作规范门诊询问病史常规查体根据病情做急诊CT检查如发现出血转急诊室急诊询问病史常规查体CT检查病情较重者先保持呼吸道通畅抢救病人保持生命体征平稳再进行CT检查如果有手术指征请神经外科会诊给予降低颅压补液治疗进行血生化电解质检测并向病人及家属交代病情如有意识障碍者可加抗生素病房询问病史常规查体向病人及家属交代病情保持生命体征平稳病情严重者及时向上级医师或科主任汇报进行血尿便生化及电解质化验ECGTCD颈动脉超声检测血流变学化验MIR检查治疗合并症降低颅压有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲改善出血周围水
12、肿带合理输液如生命体征平稳尽早进行康复心理治疗监护室病情危重者及时向上级医师保持呼吸道通畅可吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸痰合理调整血压抗感染应予敏感抗生素抗炎纠正血糖治疗急性并发症保持生命体征平稳询问病史常规查体向病人及家属交代病情治疗合并症降低颅压有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲改善出血周围水肿带合理输液如生命体征平稳尽早进行康复心理治疗进行血尿便生化及电解质化验ECG血气分析血压监测 蛛网膜下腔出血一 诊断诊断标准绝大多数90以上突然起病剧烈全头疼或头疼先位于局部很快波及全头常伴恶心呕吐短期内出现意识障碍脑膜刺激征阳性可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫体温升高辅助检查 CT检查颅脑M
13、RADSA寻找出血原因腰穿鉴别诊断高血压性脑出血脑膜炎二 治疗卧床休息4-6周保持大小便通畅避免剧烈咳嗽和有利排便保持呼吸道通畅可吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸痰合理调整血压镇静止痛根据病情使用镇静剂和止痛剂保持安静避免血压升高和发生再出血可应用人工冬眠配合头部降温 三脱水降颅压予甘露醇监测心肾功能心肾功能不全者可用速尿复方 甘油白蛋白地塞米松抗纤溶药物能抑制纤维蛋白溶酶原形成延缓血管破裂处血块的溶解有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复常用6-氨基乙酸首次30克加入葡萄糖液1000ml24小时静点以后24gd连续2-3周也可用立止血静点脑动脉痉挛的防治尼膜同10mg加入09盐水10
14、00ml静点8-10小时避光伽玛刀治疗病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗外科治疗病因确诊为动脉瘤只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗以免发生再出血三 工作规范门诊询问病史常规查体可疑出血者CT及腰穿检查如有问题立即让病人平卧输液护送到急诊室急诊询问病史常规查体CT检查如不明确腰穿检查病情较重者先保持呼吸道通畅抢救病人保持生命体征平稳再进行CT检查给予降低颅压止血补液治疗进行血生化电解质检测并向病人及家属交代病情如有意识障碍者可加抗生素同时抗脑血管痉挛治疗针对检查结果对证治疗病房询问病史常规查体向病人及家属交代病情保持生命体征平稳病情严重者及时向上级医师或科主任汇报进行血尿便生化
15、及电解质化验ECG检测颅脑MRADSA寻找出血原因如有异常请外科会诊让病人卧床休息4-6周保持大小便通畅保持呼吸道通畅镇静止痛脱水降颅压药抗纤溶药物脑动脉痉挛的防治监护室病情危重者及时向上级医师保持呼吸道通畅可吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸痰合理调整血压抗感染应予敏感抗生素抗炎纠正血糖治疗急性并发症保持生命体征平稳询问病史常规查体向病人及家属交代病情治疗合并症降低颅压有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲镇静止痛抗纤溶药物脑动脉痉挛的防治进行血尿便生化及电解质化验ECG血气分析血压监测监护室诊疗常规 重症格林巴利综合征诊断1发病前有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状2表现为不同程度的进行性四肢无力感觉障碍或颅神经麻痹3合并呼吸功能衰竭4脑脊液检查有蛋白细胞分离现象5肌电图提示神经源性损害感觉运动神经传导速度减慢治疗1发生呼吸衰竭时立即行气管插管或气管切开人工呼吸机辅助呼吸
