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1、附录 1 能级：N1 NI护士晋级申请表科室 工号（年度）填表日期 基本信息档案姓名性别出生日期当前能级拟聘能级学历/学位参加工 作时间工作年限（整年）本院入职时 间职称取得资格时间聘任时间职务承担科室/护理部/医院专项工作 是 否带教老师 是 否基本信息档案内容核查本人签字：护士长签字：考评信息档案临床工作能力 合格 不合格护士长签字：操作考试成绩 分 合格 不合格护士长签字：理论考试成绩 分 合格 不合格护士长签字：年度理论考核 分 合格 不合格 护理部签字：年度继教培训情况 合格 不合格护士长签字：是否取得规培证书（2019年以后入职） 是 否护理部签字：360 度测评结果 合格 不合格
2、护士长签字：是否有过负性事件 是 否护理部签字：综合考评结果通过 不通过 护士长签字：XXX医院护理部制附录 2 能级：N2 N2护士晋级申请表科室 工号（年度）填表日期 基本信息档案姓名性别出生日期当前能级拟聘能级学历/学位参加工作时间工作年限（整年）本院入职时间职称通过考试时间聘任时间职务承担科室/护理部/医院专项工作 是 否带教老师 是 否基本信息档案内容核查本人签字：护士长签字：考评信息档案临床工作能力 合格 不合格护士长签字：当前能级平均夜班个/年护士长签字：操作考试成绩 分 合格 不合格科护士长签字：年度理论考试成绩 分 合格 不合格科护士长签字：年度继教培训情况 合格 不合格护理
3、部签字：专科护士证书 有 无证书名称：教学能力护理查房： 次/年题目： 合格 不合格 护士长签字：完成指令性任务或支援指令性任务项目: 有 无护士长签字：360 度测评结果 合格 不合格护士长签字：是否有过负性事件 是 否护理部签字：综合考评结果通过不通过科护士长签字：XXX医院护理部制附录 3 能级：N3 N3护士晋级申请表科室 工号（年度）填表日期 基本信息档案姓名性别出生日期当前能级拟聘能级学历/学位参加工作时间工作年限（整年）本院入职时间职称取得资格时间聘任时间职务承担科室/护理部/医院专项工作 是 否带教老师 是 否专科护士 是 否基本信息档案内容核查本人签字：护士长签字：考评信息档
4、案临床工作能力 合格 不合格护士长签字：当前能级平均夜班个/年护士长签字：操作考试成绩 分 合格 不合格护理部签字：年度理论考试成绩 分 合格 不合格护理部签字：年度继教培训情况 合格 不合格护理部签字：教学能力授课考核题目：优秀 良好合格不合格护理部签字：专业授课： 学时/年题目： 合格 不合格护士长签字：完成指令性任务或支援指令性任务项目: 有 无护士长签字：获得院级以上荣誉 有 无名称：360 度测评结果 合格 不合格护士长签字：专科护士考核 合格 不合格 护理部签字：是否有过负性事件 是 否护理部签字：综合考评结果通过不通过护理部签字：XXX医院护理部制附录 4 能级：N4 N4护士晋
5、级申请表科室 工号（年度）填表日期 基本信息档案姓名性别出生日期当前能级拟聘能级学历/学位入职时间工作年限（整年）本院入职时间职称取得资格时间聘任时间职务专科护士 是 否带教老师 是 否北京护理学会任职中华护理学会任职 其他任职 基本信息档案内容核查本人签字：护士长签字：考评信息档案临床工作能力 合格 不合格护士长签字：当前能级平均夜班个/年护理部签字：年度理论考试成绩 分 合格 不合格护理部签字：继续教育学分 合格 不合格护理部签字：继续教育项目国家继教项目 题目：市级继教项目 题目：区级继教项目 题目： 合格 不合格护理部签字：科研能力论文课题题目 1：论文课题题目 2： 合格 不合格护理
6、部签字：360 度测评结果 合格 不合格护理部签字：专科护士考核 合格 不合格 护理部签字：是否有过负性事件 是 否护理部签字：综合考评结果通过不通过护理部签字：XXX医院护理部附录 5护士晋级360度测评表（同行评议）测评日期： 测评说明：1.测评维度是以护士岗位能级要求为基础设定的，分为五个维度：职业素养、业务能力、工作态度、合作精神、沟通协调。2.每项维度测评结果分为“优秀=A”、“良好=B”、“合格=C”、“不合格=D”， 请根据被测评人员的实际情况在相应字母上画“”。3.综合测评结果：测评表中五个维度均为“合格”及以上，综合测评结果视“合格”，其中一个维度为“不合格”，综合测评结果即视为“不合格”。 请在“”上画“”。一、被测评人情况介绍姓名年龄职称工作科室当前能级拟聘能级二、测评表结果维度测评结果优秀良好合格不合格职业素养ABCD业务能力ABCD工作态度ABCD合作精神ABCD沟通协调ABCD 三、综合测评结果 合格 不合格签字：
