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1、119.30%(1.4M)19.30%(1.4M)肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤19.10%(1.4M)19.10%(1.4M)脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病17.60%(1.28M)17.60%(1.28M)COPDCOPD15.0%(1.0M)15.0%(1.0M)心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病1.2%(90,000)1.2%(90,000)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%16%16%18%18%20%20%死因死因死因死因%（20002000年）年）年）年）COPD的死亡率的死亡率COPD是中国主要致死性疾病是中国
2、主要致死性疾病(2000年）年）MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.2005 Report in NCDC Annual Conference.2005 Report in NCDC Annual Conference.2一、一、COPD 定义定义3l1.COPD 1.COPD 定义定义lCOPD 是一种是一种可以
3、预防、可以治可以预防、可以治疗疗的疾病状态，以的疾病状态，以不完全可逆不完全可逆的的气流受限为特点。由于有害颗粒气流受限为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟），肺部产或气体（主要是吸烟），肺部产生异常的炎症反应，从而产生生异常的炎症反应，从而产生气气流受限流受限，常常进行性加重。虽然，常常进行性加重。虽然COPD影响肺，但也可以引起显著影响肺，但也可以引起显著的的全身效应全身效应。4l2.2.慢性支气管炎和肺气肿的定义慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)(1)慢慢性性支支气气管管炎炎：是是指指除除外外慢慢性性咳咳嗽嗽的的其其它它各各种种原原因因后后，患患者者每每年年慢慢性性咳咳嗽嗽，咳咳痰痰三
4、个月以上，并连续二年。三个月以上，并连续二年。(2)(2)肺肺气气肿肿：远远端端的的气气室室到到末末端端的的细细支支气气管管出出现现异异常常持持久久的的扩扩张张，并并伴伴有有肺肺泡泡壁壁和和细细支支气气管管的的破破坏坏而而无无明明显显的的纤纤维维化化。“破破坏坏”是是指指呼呼吸吸性性气气室室扩扩大大且且形形态态缺缺乏乏均均匀匀一一致致，肺肺泡泡及及其其组组成成部部分分的的正正常常形形态态被被破破坏坏和和丧丧失。失。l 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。肺气肿的定义为病理解剖术语。9二、二、COPD 的病因的病因COPDCOPD病因病
5、因外因外因吸烟吸烟吸入职业粉尘和化学物质吸入职业粉尘和化学物质空气污染空气污染呼吸道呼吸道感染感染社会经济地位社会经济地位内因内因遗传遗传气道高反应性气道高反应性肺发育、生长不良肺发育、生长不良11（一）个体因素（一）个体因素 1遗遗传传因因素素:1-抗抗胰胰蛋蛋白白酶酶的的重重度度缺缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。2气气道道高高反反应应性性:支支气气管管哮哮喘喘和和气气道道高高反反应应性性是是发发展展成成COPD的的危危险险因因素素,气道高反应性与吸烟等因素相关。气道高反应性与吸烟等因素相关。3肺的生长发育肺的生长发育:肺脏的发育情况与肺脏的发育情况与个体的出生
6、体重及儿童时期生活环境个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。有关。12l l二、环境因素二、环境因素 l1.大气污染大气污染:l化化学学气气体体：氯氯、氧氧化化氮氮、二二氧氧化化硫硫等等烟烟雾雾，对对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。l粉粉尘尘：二二氧氧化化硅硅、煤煤尘尘、棉棉屑屑等等刺刺激激支支气气管管粘粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。l 2.吸烟吸烟:l吸吸烟烟能能使使支支气气管管上上皮皮纤纤毛毛变变短短，纤纤毛毛运运动动发发生生障障碍碍，降降低低局局部部抵抵抗抗力力，削削弱弱肺肺泡泡吞吞噬噬细细胞胞的的吞吞噬
7、噬、灭灭菌菌作作用用。使使支支气气管管痉痉挛挛，增增加加气气道道阻阻力。力。l 13l3.感染感染 l呼吸道感染呼吸道感染:肺炎球菌和流感嗜血杆菌，肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为为 COPD 急性发作的病原菌。急性发作的病原菌。l病毒病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。l4.过敏因素过敏因素:细菌致敏可引起慢性支气管细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。炎速发型和迟发型变态反应。l 喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者喘
8、息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向高倾向.15三、病理、发病机制和病理生理病理、发病机制和病理生理 COPDCOPD病理病理气道气道炎症炎症粘膜纤毛粘膜纤毛功能障碍功能障碍气道气道阻塞阻塞气道气道结构结构改变改变增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量/活性活性:-中性粒细胞中性粒细胞,-巨噬细胞巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞淋巴细胞提高提高 IL-8,TNF,LTB4蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡粘膜水肿粘膜水肿肺泡破坏肺泡破坏上皮增生上皮增生 腺
9、体过度增大腺体过度增大杯状细胞变形杯状细胞变形气道纤维化气道纤维化粘液过度分泌粘液过度分泌粘液粘性增加粘液粘性增加减少纤毛转运减少纤毛转运粘膜损伤粘膜损伤 平滑肌收缩平滑肌收缩增加胆碱能增加胆碱能释放释放 支气管支气管高反应性高反应性?弹性收缩降弹性收缩降低低病病 理理l慢慢性性支支气气管管炎炎病病理理COPDCOPD病理病理电镜下正常气道粘电镜下正常气道粘膜表面纤毛膜表面纤毛异常气道粘膜表面纤异常气道粘膜表面纤毛毛191 1病理：病理：COPD COPD 的病理改变包括的病理改变包括 4 4 个部分：个部分：中心气道（内径中心气道（内径 2 mm 2 mm的软骨气道）的软骨气道）外周气道（内
10、径外周气道（内径 2 mm 2 mm的无软骨气道）的无软骨气道）肺实质肺实质肺血管肺血管20（1）中心气道中心气道：支支气气管管腺腺体体肥肥大大和和杯杯状状细细胞胞化化生生，气气道道上上皮皮鳞鳞状状化化生生，纤纤毛毛缺缺失失和和纤纤毛毛功功能能障障碍碍，平平滑滑肌肌和和结结缔缔组组织织增增生生，炎炎症细胞浸润。症细胞浸润。（2）外周气道外周气道：改改变变和和中中心心气气道道类类似似，随随着着病病情情进进展展，气气道道壁壁有有胶胶原原沉沉积积和和纤纤维维化化。终终末末细细支支气气管管远远端端的的气气腔腔异异常常扩扩张张，形形成成肺肺气肿。气肿。21COPD患者气道平滑肌增厚患者气道平滑肌增厚不吸
11、烟正常人不吸烟正常人COPDSaetta.199822三种类型肺气肿三种类型肺气肿：*小叶中心型肺气肿小叶中心型肺气肿：从呼吸性细支气管：从呼吸性细支气管开始并向周围扩展，在肺上部明显。开始并向周围扩展，在肺上部明显。*全小叶肺气肿全小叶肺气肿：均匀影响全部肺泡，在：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显，常在纯合子肺下部明显，常在纯合子 1抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺乏症见到。酶缺乏症见到。*远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿：在：在远端气道、肺泡管与肺泡囊受损，位于远端气道、肺泡管与肺泡囊受损，位于邻近纤维隔或胸膜。邻近纤维隔或胸膜。2324（3）肺实质肺实质：肺肺气气肿肿使使得
12、得肺肺泡泡附附着着减减少少，加加重重外外周周气道的塌陷。气道的塌陷。（4）肺血管肺血管：疾疾病病早早期期，肺肺血血管管管管壁壁增增厚厚、内内皮皮功功能能障障碍碍。逐逐渐渐出出现现血血管管壁壁平平滑滑肌肌增增生和炎症细胞浸润。生和炎症细胞浸润。病病程程晚晚期期，有有胶胶原原沉沉积积和和毛毛细细血血管管床床破破坏坏，最最后后导导致致肺肺动动脉脉高高压压和和肺肺心心病。病。252 2发病机制发病机制 *吸烟和吸入有害气体及颗粒引起吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致肺部炎症反应，导致 COPD COPD 典型的病理典型的病理过程。过程。*蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡*氧化应激氧化应
13、激26（1）炎症反应：）炎症反应：*COPD COPD 的的特特点点是是肺肺内内中中性性粒粒细细胞胞、巨巨噬噬细细胞胞、T T 淋淋巴巴细细胞胞(CD8CD8+细细胞胞)增增加加，与与气气流流受受限限程度有关。程度有关。*部分有嗜酸细胞增加，尤其在急性加重期。部分有嗜酸细胞增加，尤其在急性加重期。*炎炎症症细细胞胞释释放放多多种种细细胞胞因因子子和和炎炎症症介介质质：白三烯白三烯-4-4、白介素、白介素-8-8、TNF-TNF-。*COPDCOPD炎症与支气管哮喘明显不同。炎症与支气管哮喘明显不同。*炎症反应在戒烟后仍持续存在。炎症反应在戒烟后仍持续存在。27吸烟吸烟肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞C
14、D8+T 细胞细胞?中性粒细胞趋化因子中性粒细胞趋化因子 细胞因子细胞因子(IL-8)介质介质(LTB4)蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶中性肽内切酶中性肽内切酶组织蛋白酶组织蛋白酶 金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶 1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs_粘液分泌过多粘液分泌过多（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）气道壁塌陷气道壁塌陷(肺气肿肺气肿)Adapted from Barnes TiPS 19,417,1998蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂中性粒细胞中性粒细胞上皮细胞上皮细胞O2-COPD发病的炎性机制发病的炎性机制炎症炎症 小气道疾病小气道疾病气道炎症气道炎症气道重塑气
15、道重塑肺实质破坏肺实质破坏肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降弹性回缩力下降气流受限气流受限参与参与参与参与COPDCOPDCOPDCOPD的蛋白酶和抗蛋白酶的蛋白酶和抗蛋白酶的蛋白酶和抗蛋白酶的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加蛋白酶增加丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶Cathepsin GCathepsin G蛋白酶蛋白酶3 3半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶Cathepsin B,K,L,SCathepsin B,K,L,S基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMPsMMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶减少抗
16、蛋白酶减少 1-1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 1-1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂分泌型白细胞蛋白酶抑制剂ElafinElafinCystatinsCystatinsMMP1-4MMP1-4组织抑制剂（组织抑制剂（TIMP1-4TIMP1-4）(2)(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡(3)(3)氧化应激：氧化应激：香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPDCOPD患者内源性抗氧化物产生下降患者内源性抗氧化物产生下降COPDCOPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和志物（如过氧化氢和 8-isoprostane8-isoprostane）增加）增加 氧化应激对肺组织的不利影响氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因激活炎症基因使抗蛋白酶失活使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降导致糖皮质激素的抗炎活性下降 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗31黏液分泌增多黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒细蓦集中性粒细蓦集TNF-a COPD
