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1、二级中医医院等级评审细则(2012年版) 临床部分北京中医医院 金玫二0一二年六月1二级甲等中医医院u总分900分；u第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；u第二部分得分300分；u核心指标全部符合要求。2项目项目分值分值条条项目项目 85%85%一、发挥中医药特色优势的措施一、发挥中医药特色优势的措施40404 412122 23434二、队伍建设二、队伍建设1001003 320201 18585三、临床科室建设三、临床科室建设170170101031314 4144.5144.5四、重点专科建设四、重点专科建设1001005 523232 28585五、中药药事管理五、中药药事管理8
2、0807 722221 141.641.6六、中医护理六、中医护理60603 313131 15151七、文化建设七、文化建设60604 411111 15151八、八、”治未病治未病”服务服务40404 412123434八章八章65065040401431431212526.1 526.1 第一部分 中医药服务功能（650分）3二级乙等中医医院u总分750分；u第二部分得分245分； u中医药服务功能部分核心指标符合要求数10；综合服务功能部分核心指标符合要求数6。4资料时间u无时间(查阅相关资料)u评审前3年（2009年、2010年、2011年）u上年度（2011年）u近1年（自评审时间
3、向前推1年）u本年度（2012年）u病历运行病历归档病历上年度近1年本年度5第一部分 中医药服务功能（650分）第三章 临床科室建设（170分）26.15%第四章 重点专科建设（100分）15.38%41.54%6第三章 临床科室建设（170分）u抽取方法：2个科室，每项指标取平均分国家局印发科室建设与管理指南的临床科室内科系统、其他科室各抽1个不含已抽取确定为检查对象的重点专科、“治未病”科、重症医学科u检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供7第三章 临床科室建设（170分）-1评价指标评价指标评价方法评价方法3.1按照按照国家中医国家中医药管理局药管理局有关规定，有关规定
4、，合理设置合理设置临床科室，临床科室，科室科室命名命名符合。符合。（21分）分） 3.1 1临床科室临床科室5 5个（内科、外科等）个（内科、外科等），医技科室，医技科室3 3个个( (药学部、检验科、药学部、检验科、放射科）。放射科）。查阅相关材查阅相关材料，实地考料，实地考察。察。 3.1.2医院和临床科室医院和临床科室命名命名符合规定，不得符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二
5、、外三外一、外二、外三，不得出现其他命名。，不得出现其他命名。 实地考察。实地考察。 3.1.3医院医院不得张挂不得张挂不符合规定的荣誉不符合规定的荣誉称号。称号。8医疗机构诊疗科目名录u中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科u中医脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科u以疾病、症状名称命名：中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科9注意u“中心”、“国医堂”：省级中医药管理部门核准。u科室名称不得含：“中医”、“中西医结合”、“西医”字
6、样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。10注意u科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）消化科（中心）风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）u外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。11国中医药办医政函201249号-P16u不得挂：“全国示范中医医院”、“放心药房”、“全国中医重点专科（专病）医疗中心”标牌 u通过验收的可以挂牌，未进行验收的可以挂建设项目、培育项目 重点专科（专病）、中医药防治传染病临床基地、重点中西医结合医院、民族医院 12第三章 临床科室建设（170分）-
7、2评价指标评价指标评价方法评价方法3.2.按照中医医院临床按照中医医院临床科室建设与管理科室建设与管理指南指南的相关要求加强的相关要求加强科室建设与管理。（科室建设与管理。（27分）分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。合相关要求。 实地考察。实地考察。3.2.2人员人员结构合理，科室主任、护士长、结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。配备满足科室建设与管理的需要。 查阅查阅本年度人事本年度人事档案档案。 3.2.3按照相关要求开展按照相关要求开展中医特色服务
8、项中医特色服务项目目。查阅相关资料，查阅相关资料，并实地考察。并实地考察。 （2011年度报表年度报表） 13临床科室建设与管理指南(26个)u总则：二级以上中医医院按照执行u基本条件 有条件的二级中医医院病房、设备u人员队伍 科主任 10年、中级以上职称 护士长护师以上u服务技术：诊疗能力14中医类别执业医师（26）（第十一条或十二条）u90%（1）：针灸科 u80%（1）：推拿科 u70%（19）：妇科、儿科 、皮肤科 、耳鼻咽喉科 、肿瘤科 、肛肠科 、脾胃病科 、脑病科 、血液病科 、肾病科 、内分泌病科 、风湿病科 、老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重症医学科 、康复科
9、、预防保健科 u60%（5）：骨伤科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急诊科 15中医特色服务项目（第二十五、或第二十六、或第二十七）u4项：血液病科u5项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科u6项：肿瘤科、骨伤科、肾病科u7项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科u8项：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、 老年病科、神志病科u9项：儿科、针灸科u10项：妇科、肛肠科u15项：眼科u17项：耳鼻咽喉科u18项：外科16第三章 临床科室建设（170分）-3评价指标评价指标评价方法评价方法3.2.4上级医师正确指导下级医师上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作进行中医药诊治工作。抽查本年度
10、抽查本年度归档归档病历病历5份份。3.2.5及时开展病例讨论，提高中及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查抽查5份讨论病份讨论病例例。 （中医内容、讨论记录，疑（中医内容、讨论记录，疑难讨论本、病历）难讨论本、病历）3.2.6三级医师的专科继续教育达三级医师的专科继续教育达到相关要求。到相关要求。查阅资料查阅资料,并现场并现场访谈访谈住院医师、主治医师、住院医师、主治医师、副主任以上医师各副主任以上医师各1人。人。 173.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作检查病历5份u上级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录纠正下级医
11、师诊疗缺陷18第三章 临床科室建设（170分）-4评价指标评价指标评价方法评价方法3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种及中医优势病种中医诊疗方案中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化及评估，优化诊疗方案诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（分析、总结和评估，并制定改进措施。（21分）分）3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗在国家中医药管理局印发的诊疗方
12、案基础上，制定至少方案基础上，制定至少3个以上常见病个以上常见病及中医优势病种及中医优势病种中医诊疗方案中医诊疗方案，并体现，并体现医院本科室临床实际和特色，医院本科室临床实际和特色，诊疗方案诊疗方案基本要素齐全基本要素齐全。 查阅查阅3 3个病种个病种诊疗诊疗方案方案及其他相关及其他相关资资料。料。19第三章 临床科室建设（170分）-5评价指标评价指标评价方法评价方法3.3.2医师医师掌握掌握本专科诊本专科诊疗方案。疗方案。现场现场访谈访谈3 3名名中医中医类别执业类别执业医医师师（含科室（含科室负责负责人人1 1名），名），每人每人访谈访谈1 1个个优势优势病种，共病种，共访谈访谈3 3
13、个病种。个病种。3.3.3诊疗方案在临床中得诊疗方案在临床中得到到应用应用。抽抽查查3 3份运行或份运行或归归档病档病历历（原（原则则上每个病种上每个病种1 1份）。份）。203.3.1诊疗方案u抽查到的科室为国家局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，可以按照医院自己制定的诊疗方案，但必须符合国家局对诊疗方案制定的要求和思路。213.3.1诊疗方案基本要素u中西医病名：中医病名（西医病名）u诊断：中、西医诊断标准明确u治疗：理法方药完整；中医特色疗法、中医综合治疗方法运用、老中医经验；中医诊疗设备、适宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果u难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势
14、和解决可能 u疗效评价：主要症状、体征、理化指标改善 体现中医临床思维且规范、可行223.3.2访谈3人u人：科室负责人、主治医师、住院医师u内容：抽查一个诊疗方案掌握专科继续教育情况23第三章 临床科室建设（170分）-6评价指标评价指标评价方法评价方法3.3.4每年每年对诊疗方案实施情况及中医优势对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行病种的中医疗效进行分析、总结及评估，分析、总结及评估，优化优化诊疗方案。诊疗方案。查阅评审查阅评审前前3 3年年相关相关资资料。料。优化诊疗方案：优化诊疗方案：对诊疗方案进行更对诊疗方案进行更新和修订。新和修订。3.3.5手术科室制定至少手术科室制定至
15、少3个常见病种个常见病种围手围手术期术期中医诊疗方案中医诊疗方案，手术病例能，手术病例能正确配合正确配合使用中医药治疗。使用中医药治疗。 查阅查阅相关相关资资料，抽料，抽查查1010份手份手术术病病历历（应应包含包含3 3个常个常见见病病种）。种）。u3.3.5由专家在全院手术病历中随机抽查。243.3.5围手术期中医诊疗方案u未抽查到手术科室，从医院手术科室中检查2个手术科室围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历u病名/手术名称u是否采用围手术期中医诊疗方案25第三章 临床科室建设（170分）-7评价指标评价指标评价方法评价方法3.4实施国家实施国家中医药管理局中医药管理局制定的常见病制定的常
16、见病及中医优势病及中医优势病种种中医临中医临床路径床路径。定。定期对临床路径期对临床路径实施情况进行实施情况进行统计分析，不统计分析，不断完善和改进。断完善和改进。（14分）分）3.4.1每个临床科室实施每个临床科室实施至少至少1个常见病及中医个常见病及中医优势病种中医临床路径，优势病种中医临床路径，并制定并制定实施方案实施方案。查阅相关资料查阅相关资料（每个科室（每个科室 1个病种）。个病种）。3.4.2医师医师掌握掌握本专科常本专科常见病临床路径。见病临床路径。现场现场访谈访谈2名名中医类别中医类别执业医师（含科室负执业医师（含科室负责人责人1名）名） 。3.4.3临床路径和诊疗方临床路径和诊疗方案在临床中得到案在临床中得到应用应用。 抽查抽查3份运行份运行或归档病历。或归档病历。（路径表单）（路径表单） 26第三章 临床科室建设（170分）-8评价指标评价指标评价方法评价方法3.5严格严格执行执行中医中医病历书病历书写基本写基本规范规范,中药处中药处方格式方格式及书写及书写符合相符合相关规定。关规定。（25分）分）3.5.1入院记录入院记录四诊资料完整。四诊资料完整。 抽查抽查近
