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1、如何合理用药脑血管疾病第一页，共六十六页。一、脑血管病的分类A A 有明确的血管病性器质性脑病变者有明确的血管病性器质性脑病变者l l1.1.缺血性脑梗塞缺血性脑梗塞 脑血栓形成脑血栓形成 脑梗塞脑梗塞 分类不能的脑梗塞分类不能的脑梗塞l l2. 2. 出血性颅内出血出血性颅内出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 其他颅内出血其他颅内出血l l3. 3. 其他其他l l临床上鉴别脑出血、脑梗塞等困难者临床上鉴别脑出血、脑梗塞等困难者第二页，共六十六页。B 其他一过性脑缺血发作慢性脑循环不全症高血压脑病其他第三页，共六十六页。脑血栓形成1. 1. 临床症状临床症状l l多为安静时发病
2、多为安静时发病l l局部定位体症因病灶部位不同，表现不一，多有偏瘫感觉障碍局部定位体症因病灶部位不同，表现不一，多有偏瘫感觉障碍l l无意识障碍或轻度意识障碍，但椎基底动脉系统脑血栓有时无意识障碍或轻度意识障碍，但椎基底动脉系统脑血栓有时 可见重度意可见重度意识障碍识障碍l l症状进展较缓慢，有些呈阶段性进展症状进展较缓慢，有些呈阶段性进展2. CT2. CT所见所见l l发病发病1 12 2天后可见到相当于责任病灶部位存在低密度灶天后可见到相当于责任病灶部位存在低密度灶l l缺乏高密度影缺乏高密度影3. 3. 其他其他l l多存在体动脉硬化的基础疾患（高血压、糖尿病和高脂血症）多存在体动脉硬
3、化的基础疾患（高血压、糖尿病和高脂血症）第四页，共六十六页。脑栓塞1. 1. 临床症状临床症状l l突然出现特定动脉支配区的局灶性神经症状，症状在几突然出现特定动脉支配区的局灶性神经症状，症状在几分钟内完成，多包含大脑皮质病灶，常伴失语、失认等分钟内完成，多包含大脑皮质病灶，常伴失语、失认等大脑皮质症状大脑皮质症状l l多伴轻度意识障碍多伴轻度意识障碍l l颈动脉可听到血管杂音颈动脉可听到血管杂音2. CT2. CT所见所见l l发病发病1 12 2天内相当于责任病灶处可见到低密度灶天内相当于责任病灶处可见到低密度灶l l发病直后缺乏高密度灶但数日后可见低密度灶因有出血发病直后缺乏高密度灶但数
4、日后可见低密度灶因有出血性梗塞致高密度混在影性梗塞致高密度混在影第五页，共六十六页。3. 其他可存在下列栓子来源l l心脏疾患（房颤、瓣膜病、心梗等）l l颈动脉的动脉硬化性l l空气栓塞、脂肪栓塞脑血管造影证明在闭塞动脉内有血管内栓子且随时间推移多见到栓子移动或在开通颈部超声等确认颈部动脉有壁在血栓第六页，共六十六页。缺血性脑血管病的治疗基本原则l l去除发病危险因素l l对呼吸、循环系统障碍、感染、体液和电解质异常等一般治疗l l特殊治疗 包括改善缺血及阻止因缺血引发的脑病变（坏死、包括改善缺血及阻止因缺血引发的脑病变（坏死、水肿）的进展水肿）的进展第七页，共六十六页。无症状期无症状期无症
5、状期的治疗主要是针对取除危险因素而言无症状期的治疗主要是针对取除危险因素而言1 1。高血压。高血压无论收缩期压升高、还是舒张压升高都是极重要的危险无论收缩期压升高、还是舒张压升高都是极重要的危险因素，对皮层枝梗塞深穿枝梗塞的发生都很重要尤其是因素，对皮层枝梗塞深穿枝梗塞的发生都很重要尤其是深穿枝。深穿枝。MetaMeta分析舒张压平均降低分析舒张压平均降低6mmHg6mmHg可使卒中可使卒中发生率下降发生率下降4242。长期血压升高。长期血压升高9/5mmHg9/5mmHg导致脑卒中导致脑卒中发生增加发生增加1/31/3，升高，升高18/10mmHg18/10mmHg则增加则增加5050，推测
6、如，推测如在各组血压水平长期平均降低在各组血压水平长期平均降低5 56mmHg6mmHg将减少卒中将减少卒中35354040第八页，共六十六页。降压药的应用原则上应用不引起起立性低血压者Ca拮抗剂有时损害肝脏噻嗪类可能引起电解质异常，糖代谢异常、脂肪代谢异常、尿酸比值升高等代谢障碍和脱水B受体阻断剂 心动过缓、心功能不全第九页，共六十六页。关于高血压的危险性，更重视的是收缩压和脉压的作用脉压差8mmHg者脑卒中的相对危险性是脉压差5mmHg的34倍，单纯舒张压升高尔收缩压正常者，脑卒中的相对危险性几乎与正常者相同第十页，共六十六页。脂质代谢异常与冠状动脉病变不同，缺血性脑血管病与脂质代谢异常的
7、与冠状动脉病变不同，缺血性脑血管病与脂质代谢异常的关系尚不十分明确。关系尚不十分明确。应用新一代他汀类药物降脂治疗应用新一代他汀类药物降脂治疗MetaMeta分析显示与对照组分析显示与对照组相比。他汀类药物治疗可使病人总死亡率下降相比。他汀类药物治疗可使病人总死亡率下降2222。卒。卒中发病的危险度下降中发病的危险度下降2929，其中用于二级预防时可使，其中用于二级预防时可使卒中发病的危险度下降卒中发病的危险度下降3232一级预防：即对健康人群或存在危险因素，但尚无缺一级预防：即对健康人群或存在危险因素，但尚无缺血症状的人群开展预防血症状的人群开展预防二级预防：即对已出现脑缺血症状，如二级预防
8、：即对已出现脑缺血症状，如TIATIA或已有卒或已有卒中发作史病人开展预防中发作史病人开展预防第十一页，共六十六页。但有抗粥样硬化作用的但有抗粥样硬化作用的HDLHDL在脑梗塞病人其值较低在脑梗塞病人其值较低尤其是皮层枝梗塞与脂质代谢异常有关基本明确，所尤其是皮层枝梗塞与脂质代谢异常有关基本明确，所以也应对脂质代谢异常干预以也应对脂质代谢异常干预禁烟、矢量运动、减肥控制糖质过剩摄入、药物疗法禁烟、矢量运动、减肥控制糖质过剩摄入、药物疗法饮食疗法：控制总热量给予低脂及低胆固醇饮食。饮食疗法：控制总热量给予低脂及低胆固醇饮食。要求全部饮食脂肪含量应降到不超过总摄入热量的要求全部饮食脂肪含量应降到不
9、超过总摄入热量的3030。多吃含蛋白质及不饱和脂肪酸的饮食。多吃含蛋白质及不饱和脂肪酸的饮食第十二页，共六十六页。药物药物HMGHMGCoACoA还原酶抑制剂即通称他汀类。如：洛伐他还原酶抑制剂即通称他汀类。如：洛伐他汀、辛伐他汀、西立伐他汀等，作用机制是抑制是抑汀、辛伐他汀、西立伐他汀等，作用机制是抑制是抑制体内胆固醇的合成酶制体内胆固醇的合成酶HMG-CoAHMG-CoA还原酶，从而限制胆还原酶，从而限制胆固醇的合成，并能增加肝脏固醇的合成，并能增加肝脏LDLLDL合成，明显降低血清胆合成，明显降低血清胆固醇及固醇及LDLLDLC C水平，能中等度降低血清水平，能中等度降低血清TGTG水平
10、，同时水平，同时可使血清可使血清HDLHDLC C水平轻度升高。此类药物降低水平轻度升高。此类药物降低TCTC效效果有剂量依赖性，主要毒副作用是肝源性转氨酶升果有剂量依赖性，主要毒副作用是肝源性转氨酶升高、肌肉触痛及一过性血清肌酸激酶高、肌肉触痛及一过性血清肌酸激酶CKCK升高。升高。第十三页，共六十六页。贝特类（贝丁酸类），其作用机制是激活过氧化酶体激活型增殖体受体，增强脂蛋白酶的作用，使血中极低密度脂蛋白加速降解，降低血中TG水平，主要适用于TG升高的病人，常用的有妥安明、必降脂、力平脂、洁脂等。第十四页，共六十六页。烟酸及其衍生物：适用于TG增高患者，其作用机制使增强脂蛋白酶的作用，降低
11、游离脂肪酸的水平。常用的有烟酸、阿西莫司、烟酸肌醇酯。常见的副作用为面红耳赤、转氨酶升高、胃肠道反应及皮肤搔痒等。第十五页，共六十六页。胆酸鳌合剂（隔离剂）：阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆固醇从粪便排出，促进胆固醇降解，从而使TC及LDLC下降、TG及HDL轻度升高。常见的副作用为味差和便秘。第十六页，共六十六页。吸烟急性效果：血压上升，心率加快，冠脉收缩，末梢血管收缩慢性效果：氧化LDL升高，HDL减少，血小板凝集，促进炎症反应，促进单核细胞与血管内皮连接，斑块不稳定等处血栓形成作用。第十七页，共六十六页。慢性吸烟对脑循环的影响吸烟者与非吸烟者比较，安静状态下脑血流量是否减少未定用133
12、Xe吸入法，测平均脑血流量年龄越大，脑血流量越大吸烟者必不吸烟者更低吸烟者总胆固醇必不吸烟者高推测慢性吸烟致动脉硬化进展可能是血流低下的原因第十八页，共六十六页。但也有相反的报告65岁以下吸烟、不吸烟者脑血流量无统计血差异65岁以上，吸烟者较不吸烟者平均脑血流量低，但血清脂质两者无有差异，考虑是吸烟致潜在性换气障碍造成脑血管收缩。也有人报告吸烟使PaCO2低下及PaO2上升，使脑血流量减少第十九页，共六十六页。高脂血症、脱水高粘血症影响脑循环、使发生脑梗塞的频度升高男性Hb15g以上，女性14g以上，高龄者Ht 46%以上发生脑梗塞的频度增高高龄者还应注意脱水等第二十页，共六十六页。脑出血的治
13、疗一般对症治疗降颅压药的应用脑水肿使指脑组织液体增加导致脑的容积增大，使引起颅内压增高最常见的因素，也是脑血管病、颅内占位病，颅脑损伤核炎症等引起神经功能障碍的主要病理生理改变。第二十一页，共六十六页。1967粘，Klatzo从发病机理和病理方面首先提出将脑积水分：l l血管源性脑水肿l l细胞毒性脑水肿1975年，Fishman提出 间质性水肿1979年，Miller提出，l l低渗透性脑水肿l l液体静压力性脑水肿第二十二页，共六十六页。血管源性脑水肿主要是血脑屏障破坏，脑毛细血管通透性增强，血浆蛋白和水外溢，使细胞外液增加。脑外伤、脑血管病、肿瘤、炎症、实验性脑冻结外伤第二十三页，共六十
14、六页。细胞毒性脑水肿见于多种原因引起的急性缺氧，如心脏骤停、窒息、脑循环中断（缺血），急性血浆及细胞外液的低渗透亚。如急性血钠过低、水中毒，抗利尿激素分泌异常综合症，某些内源性中毒（尿毒症、糖尿病）及透析性平衡失调综合症等第二十四页，共六十六页。细胞膜及依靠ATP供能的钠、钾离子泵作用被破坏、钠机如细胞内细胞内酸性代谢产物如乳酸盐等增多，氯离子也进入细胞内，它们都带负电荷，可是钠离子乃相继进入细胞内。细胞内渗透压升高，使水分进入细胞内。第二十五页，共六十六页。脑水肿在脑组织遭到损伤后立即发生，24小时后最明显，并有病灶向脑实质区和临近区域扩展，水肿持续时间一般为34周临床尚同一病因常可同时或先
15、后发生不同类型的脑水肿，很少以单一类型出现，因此要注意区分清哪种类型脑水肿为主。第二十六页，共六十六页。缺血性脑血管病所致脑水肿早期阶段细胞内水肿，后由于细胞膜离子泵失灵，缺血、缺氧持学存在，则BBB破坏，形成血管源性脑水肿。第二十七页，共六十六页。脑出血后脑水肿脑出血形成血肿，压迫周围组织缺血，缺氧导致细胞源性水肿。也可因为BBB破坏而造成血管源性脑水肿。第二十八页，共六十六页。甘露醇为什么能降颅压？作用机制：通过渗透性脱水而减少脑组织的水含量。研究表明，甘露醇只能减少脑组织含水量的20左右。Winkler认为甘露醇还可能存在比渗透性脱水降压更有效的作用机制。第二十九页，共六十六页。当快速静
16、点后，CSF中甘露醇的清除比血清中清除慢，使甘露醇在CSF中滞留。其可增加震颤及缺血区脑血流量，降低血浆粘度及红细胞聚集性，增加红细胞变形性，从而保护缺血区微循环。在改善微循环同时，也促进了组织水平的氧转运，最终使脑动脉血管反射性收缩，从而减少脑血容量，降低颅内压。第三十页，共六十六页。甘露醇常用0.3g/kg-1g/kg静点。30分钟滴完，大部分4h左右经肾脏排出。故临床上46h用药一次近年发现20甘露醇250ml和125ml作用一样，而125ml副作用更小。第三十一页，共六十六页。Kanfman用放射性同位素标记的甘露醇治疗脑冻结损伤脑水肿0.33g/kg每15分钟一次间隔4h。接受治疗1次和5次后，用液体闪烁计数法测定CSF，脑组织、血浆和尿中甘露醇量发现，连用5各剂量后出现一个逆向渗透压梯度（脑组织：血浆2.69:1）第三十二页，共六十六页。在单次用药时，脑水分含量减少，但在5次用药后脑水分含量反而增加3，说明连用甘露醇至数日是不合理的。VonBerenberg用不通剂量甘露醇治疗SD大鼠外伤性脑水肿。一组用甘露醇4次，一组8次两组均用生理盐水对照，发现用4次和8次脱水效果一致
