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1、小儿水电解质酸碱失衡1页，共64页，星期二。一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布（一）体液的总量和分布 不同年龄的体液分布（占体重的）不同年龄的体液分布（占体重的） 总量总量新生儿新生儿1 1岁岁2 214岁岁 成人成人 体体 液液 78 70 65 5560 细胞内液细胞内液 35 40 3540 4045 细胞外液细胞外液43 30 2025 1520 血血 浆浆 6 5 5 5 组织间液组织间液37 25 1520 10152页，共64页，星期二。（二）体液中电解质组成（二）体液中电解质组成细胞外液的电解质以细胞外液的电解质以Na+、Cl-、HCO3-等离等
2、离子为主，其中子为主，其中Na+量占该区阳离子总量量占该区阳离子总量90%以以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。血上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。血浆与细胞外液除血浆蛋白外其它成分是相同的。浆与细胞外液除血浆蛋白外其它成分是相同的。细胞内液以细胞内液以K+、Mg2+、和蛋白质等离子为、和蛋白质等离子为主，主，K+大部分处于离解状态，维持着细胞内液大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。的渗透压。除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异。
3、体液电解质的组成与成人无无显著差异。3页，共64页，星期二。（三）小儿水代谢的特点（三）小儿水代谢的特点v水的需要量大，交换率高水的需要量大，交换率高水的需要量与新陈代水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水和活动量成正比。性失水和活动量成正比。 小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，不显性小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，不显性失水是不可少的丢失，体温、呼吸频率及环境温度、湿失水是不可少的丢失，体温、呼吸频率及环境温度、湿度、空气对流等均可影响不显性失水。度、空气对流等均可影响不显性失水。 婴儿每天摄入及排出
4、的水量约占细胞外液的婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液的1/2；而成人；而成人仅为仅为1/7。婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水。婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水。4页，共64页，星期二。 v体液调节功体液调节功能不成熟能不成熟 肾是调节体液平衡的重要器官。小儿年肾是调节体液平衡的重要器官。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，容易肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。5页，共64页，星期二。v体液容量及钠平衡的调节体液容量及钠平衡的调节 细胞内液容量改变的调节
5、主要通过对体液渗透压细胞内液容量改变的调节主要通过对体液渗透压的调整。的调整。 细胞外液容量改变主要取决于其钠及相应阴离子含量。细胞外液容量改变主要取决于其钠及相应阴离子含量。当体液容量改变时机体主要通过肾保留或排出更多的当体液容量改变时机体主要通过肾保留或排出更多的钠来进行调节。钠来进行调节。 控制肾钠排出的内分泌有二：控制肾钠排出的内分泌有二：1 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统。醛固酮与血管紧张素醛固酮系统。醛固酮与血管紧张素II增高一起均能刺增高一起均能刺激渴感中枢，通过饮水使细胞外液容量恢复。激渴感中枢，通过饮水使细胞外液容量恢复。2 心钠素心钠素6页，共64页，星期二。水失衡
6、水失衡7页，共64页，星期二。（一）脱水：（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。（）脱水程度：指（）脱水程度：指患病后累积的体液丢失患病后累积的体液丢失量。量。（）脱水性质：（）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。指现存体液渗透压的改变。不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水分亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水分为等渗
7、、低渗和高渗为等渗、低渗和高渗3种类型。种类型。钠占细胞外液阳离子总量钠占细胞外液阳离子总量90%以上，是决定细胞外液渗透压以上，是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。的主要成分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。8页，共64页，星期二。v 轻度脱水轻度脱水 中度脱水中度脱水 重度脱水重度脱水失失 水水 量量 体重的体重的5% % 体重的体重的510% % 体重的体重的10% %以上以上精神精神皮肤皮肤前囟眼窝前囟眼窝眼泪眼泪口腔粘膜口腔粘膜周围循环周围循环尿量尿量稍差稍差,略有略有 萎靡或烦躁萎靡或烦躁 极度萎靡极度萎靡,表情表情烦躁不安烦躁不安 不安不安 淡
8、漠淡漠,昏睡昏迷昏睡昏迷稍干燥稍干燥,弹弹 苍白苍白,干燥干燥, 发灰或花纹发灰或花纹,干干性尚正常性尚正常 弹性较差弹性较差 燥燥,弹性极差弹性极差稍凹陷稍凹陷 明显凹陷明显凹陷 深凹深凹,两眼凝视两眼凝视哭时有泪哭时有泪 哭时泪少哭时泪少 哭时无泪哭时无泪稍干燥稍干燥 干燥干燥 极度干燥极度干燥尚好尚好 四肢稍冷四肢稍冷 周围循环衰竭周围循环衰竭稍减少稍减少 明显减少明显减少 极少或无尿极少或无尿9页，共64页，星期二。等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水水钠丢失水钠丢失 失水失钠失水失钠 失钠失水失钠
9、失水 失水失钠失水失钠血钠浓度血钠浓度 130130150mmol/L 150mmol/L 150mmol/L150mmol/L体液丧失体液丧失 细胞外液细胞外液 细胞外液细胞外液 细胞外液细胞外液 , ,细胞内液细胞内液 消化道肾皮肤丢失消化道肾皮肤丢失 急性失水所致脱水尤伴呕吐，急性失水所致脱水尤伴呕吐， 相对低渗液体，通过相对低渗液体，通过 丢失较多含电解质较少的液丢失较多含电解质较少的液 饮水输液缺水得以补饮水输液缺水得以补 体，不显性失水增多因病不能体，不显性失水增多因病不能 充，如迁延腹泻能饮充，如迁延腹泻能饮 饮水不能表达渴感或渴感失，饮水不能表达渴感或渴感失， 水不吐病儿。水不
10、吐病儿。 治疗时给予含钠液过多治疗时给予含钠液过多病史特点病史特点 呕吐呕吐, ,腹泻腹泻, ,胃胃 营养不良伴慢性腹泻营养不良伴慢性腹泻 伴有高热伴有高热, ,不显性失水、出汗不显性失水、出汗 肠引流肠引流, ,肠瘘肠瘘, , , ,水进入多水进入多, ,长期限盐长期限盐 多而给水少多而给水少, ,钠盐进入多钠盐进入多, ,尿崩尿崩 短时期饥饿短时期饥饿 , ,烧伤易发生休克烧伤易发生休克, ,细细 症症, ,脱水剂脱水表现轻脱水剂脱水表现轻, ,皮肤粘皮肤粘 临床特点临床特点 典型脱水表现典型脱水表现 胞水肿，神经肌肉反胞水肿，神经肌肉反 膜干燥膜干燥, ,烦渴烦渴, ,高热高热, ,烦躁
11、不安烦躁不安, , 应低下应低下 肌张力高肌张力高, ,惊厥惊厥发发 生生 率率 最多见占最多见占80%80% 次之次之 少见少见10页，共64页，星期二。脱水的纠正脱水的纠正脱水的纠正脱水的纠正v及早恢复血容量及组织灌注尤肾循环。及早恢复血容量及组织灌注尤肾循环。v补充累积损失，补充体液所失液量及电解质，纠正酸补充累积损失，补充体液所失液量及电解质，纠正酸碱失衡。碱失衡。v防止新的脱水及电解质紊乱发生，包括生理需要及防止新的脱水及电解质紊乱发生，包括生理需要及继续丢失继续丢失v密切观察记录病儿的恢复情况，及时分析病情，随密切观察记录病儿的恢复情况，及时分析病情，随时调整补液方案。时调整补液方
12、案。11页，共64页，星期二。1 1、恢复血容量及组织灌注、恢复血容量及组织灌注、恢复血容量及组织灌注、恢复血容量及组织灌注v有明显血容量及组织灌注不足症状如有休克体症者，立有明显血容量及组织灌注不足症状如有休克体症者，立即静脉输入等渗含钠液，如即静脉输入等渗含钠液，如2：1溶液，生理盐水溶液，生理盐水20ml/L，在，在0.5-1小时内快速输入小时内快速输入,必要时可重复一次必要时可重复一次.肾肾循环未恢复前循环未恢复前,过早给低渗易引起体液低渗透压过早给低渗易引起体液低渗透压.高渗性脱高渗性脱水很少发生循环不良水很少发生循环不良,一般不需补充含钠液扩容一般不需补充含钠液扩容,但脱水但脱水严
13、重引起循环不良时严重引起循环不良时,也可补充等渗含钠液。因快速补也可补充等渗含钠液。因快速补充不会使血钠更高（但如数小时内供给，则随着不显充不会使血钠更高（但如数小时内供给，则随着不显性失水及继续丢失水，可使高钠血症加重。性失水及继续丢失水，可使高钠血症加重。v脱水不严重无循环或循环不良症状体征不严重时，可脱水不严重无循环或循环不良症状体征不严重时，可采用采用2/3张或张或1/2张含钠液扩容并补充累积损失。张含钠液扩容并补充累积损失。12页，共64页，星期二。2、累积损失的补充、累积损失的补充v补液量：补液量：主要根据脱水程度及年龄。婴幼儿轻度脱水补充累主要根据脱水程度及年龄。婴幼儿轻度脱水补
14、充累积损失液量为积损失液量为30-50ml/kg中度中度50-90ml/kg重度重度100-120ml/kg；2岁以上儿童分别为岁以上儿童分别为3天）饮食不天）饮食不足或丢失钾，补液过程中要进行补钾，缺钾完全纠正足或丢失钾，补液过程中要进行补钾，缺钾完全纠正需数日，等病儿进食热卡达基础热卡时即可停止补钾。需数日，等病儿进食热卡达基础热卡时即可停止补钾。15页，共64页，星期二。3、密切观察、记录病情、密切观察、记录病情v输液过程中密切观察病儿的恢复情况，包括每天测输液过程中密切观察病儿的恢复情况，包括每天测体重，随时记录出入量，观察脱水症状体征恢复情体重，随时记录出入量，观察脱水症状体征恢复情
15、况及有无合并症发生。必要时测尿比重，血钾、钠、况及有无合并症发生。必要时测尿比重，血钾、钠、氯及尿素氮、肌酐等。氯及尿素氮、肌酐等。每数小时应小结分析一次病情，每数小时应小结分析一次病情，以便随时调整输液计划。以便随时调整输液计划。16页，共64页，星期二。脱水的预防脱水的预防脱水的预防脱水的预防v体液生理需要量：体液生理需要量：120-150ml/100kcal，每日电解质的，每日电解质的生理需要量：钠生理需要量：钠3mmol/100kcal，钾，钾2mmol/100kcal，儿科习惯有体重计算液量，生理维持液量可按婴，儿科习惯有体重计算液量，生理维持液量可按婴儿儿70-90ml/kg.d
16、幼儿幼儿60-70ml/kg.d儿童儿童50-60ml/kg.d.静脉输液量也可通过调整输液速度加以控制静脉输液量也可通过调整输液速度加以控制,婴儿婴儿3ml/kg.h,幼儿幼儿2.5ml/kg.h儿童儿童2ml/kg.h。尿量维。尿量维持婴儿持婴儿2-2.5ml/kg.h,幼儿幼儿1.5ml/kg.h左右为宜。左右为宜。v体液继续丢失的补充：体液继续丢失的补充：补充继续丢失的原则是异常丢补充继续丢失的原则是异常丢失多少及时补充多少。腹泻丢失量一般可按每天失多少及时补充多少。腹泻丢失量一般可按每天10-40ml/kg估计，有估计，有1/3-2/3张电解质液补充，呕吐液张电解质液补充，呕吐液（包括胃引流液）一般有（包括胃引流液）一般有3份生理盐水份生理盐水1份份0.15%氯化氯化钾液补充。继续丢失液可每钾液补充。继续丢失液可每4-6小时估计一次，加入小时估计一次，加入补充累积损失的液体或生理维持液补给，一般不宜补充累积损失的液体或生理维持液补给，一般不宜晚于丢失后晚于丢失后6小时再补充小时再补充。17页，共64页，星期二。电解质失衡18页，共64页，星期二。低钠血症低钠血症（130mmo
