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1、脊柱关节炎诊断及治疗进展脊柱关节炎诊断及治疗进展第一页，共五十九页。（优选）脊柱关节炎诊断及治（优选）脊柱关节炎诊断及治疗进展疗进展第二页，共五十九页。脊柱关节炎的概念脊柱关节炎的概念 血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病（SpAs），2005年改称脊柱关节炎，年改称脊柱关节炎，是一组互有关联的多系是一组互有关联的多系统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、关统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、关节周围结构，并且各自具有特征性关节外表现：节周围结构，并且各自具有特征性关节外表现：胃肠炎或泌尿生殖道炎症、眼前房炎症、银屑病胃肠炎或泌尿生殖道炎症、眼前房炎症、银
2、屑病样皮损和指甲改变、以及少见的主动脉根部、心样皮损和指甲改变、以及少见的主动脉根部、心脏传导系统和肺尖损害等脏传导系统和肺尖损害等 第三页，共五十九页。TNF诱导的炎症在诱导的炎症在AS发病中起重要作用发病中起重要作用遗传学学动物模型物模型人体病理学人体病理学炎症炎症破坏破坏重塑重塑临床研究床研究概念概念验证试验脊柱关脊柱关节病：病：细胞学和分子学病胞学和分子学病理机制理机制第四页，共五十九页。AS诊断标准诊断标准(1984,纽约纽约)n下腰痛下腰痛:至少持续至少持续3个月个月,活动后减轻活动后减轻,休息休息 后不缓解后不缓解n腰椎活动受限腰椎活动受限n扩胸度减少扩胸度减少n双侧骶髂关节炎双
3、侧骶髂关节炎24级级,单侧单侧34级级肯定肯定AS:骶髂关节炎加上骶髂关节炎加上3项临床标准中的一项项临床标准中的一项第五页，共五十九页。第六页，共五十九页。脊柱关节病的分类标准脊柱关节病的分类标准(ESSG)主要标准主要标准:1.炎性下腰痛或非对称性炎性下腰痛或非对称性 2.下肢的滑膜炎下肢的滑膜炎次要标准次要标准:1.阳性家族史阳性家族史 2.银屑病银屑病 3.炎性肠病炎性肠病 4.交替性臀部疼痛交替性臀部疼痛 5.肌腱端病肌腱端病 6.急性腹泻急性腹泻 7.尿道炎尿道炎 8.骶髂关节炎骶髂关节炎主要标准主要标准+任何任何1条次要标准条次要标准,敏感性敏感性87%,特异性特异性87%第七页
4、，共五十九页。脊柱关节病的脊柱关节病的Amor分类标准分类标准（1） (1) 夜间腰背痛或晨僵夜间腰背痛或晨僵 (1分分) (2) 非对称性少关节炎非对称性少关节炎(2分分) (3) 臀区痛臀区痛 (单侧单侧1分，双侧分，双侧2分分) (4) 腊肠样指腊肠样指(趾趾) (2分分) (5) 足跟痛或肯定肌腱端炎足跟痛或肯定肌腱端炎 (2分分) (6) 虹膜炎虹膜炎 (2分分) (7) 关节炎伴关节炎伴(或不伴或不伴)一月前急性腹泻一月前急性腹泻 (1分分)第八页，共五十九页。脊柱关节病的脊柱关节病的Amor分类标准分类标准（2） (8) 关节炎伴关节炎伴 (或不伴或不伴) 一月前非淋菌性尿道炎一
5、月前非淋菌性尿道炎 (1分分) (9) 有银屑病或龟头炎或炎性肠病有银屑病或龟头炎或炎性肠病 (2分分) (10) 骶髂关节炎骶髂关节炎X线：单侧线：单侧级以上，双侧级以上，双侧级以上级以上 (3分分) (11) HLA-B27阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或 赖特综合征家族史赖特综合征家族史 (2分分) (12) 对对NSAIDs治疗反应好治疗反应好 (2分分) 以上积分满以上积分满6分则可诊断分则可诊断SpAs第九页，共五十九页。确诊延迟确诊延迟57年年目前关于中轴目前关于中轴SpA的定义的定义X线前期或非线前期或非X线期线期X线期线期第十页，共
6、五十九页。ASAS诊断中轴诊断中轴SpA的新标准的新标准腰背痛腰背痛3个月以上个月以上, 起病年龄起病年龄45岁岁n影像学骶髂关节炎证据影像学骶髂关节炎证据* + 1条条SpA特征特征n或或 HLA-B27 + 2条其他条其他SpA特征特征n 炎性腰背痛炎性腰背痛n 关节炎关节炎n 肌腱炎（足跟）肌腱炎（足跟）n 眼色素膜炎眼色素膜炎n 指指/趾炎趾炎n 银屑病皮疹银屑病皮疹n 克罗恩病克罗恩病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎n 对对NSAIDs反应好反应好n SpA家族史家族史n HLA-B27+n CRP水平增高水平增高* MR示活动性示活动性(急性急性)炎症，高度提示与炎症，高度提示与 SpA
7、相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎 或或 符合修订纽约标准定义的肯定符合修订纽约标准定义的肯定X线线 骶髂关节炎骶髂关节炎p 敏感性敏感性=82.9%，特异性，特异性=84.4%， 研究病例数研究病例数=649p 影像学影像学(骶髂关节炎骶髂关节炎)本身的敏感性本身的敏感性 =66.2%，特异性，特异性=97.3%Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783第十一页，共五十九页。ASAS诊断外周诊断外周SpA的新标准的新标准起病年龄起病年龄3个月，发生45 岁骶髂关节X线AS4项 SpA 特征60%的患者需每日服药的患者需每日服药1.Department of Rheum
8、atology,et al. British Journal of Rheumatology. 1997(36):766-771。AS长期慢性病程中80%的患者症状持续，60%的患者需要每日服药第四十一页，共五十九页。迄今为止仍无一种根治AS的特效药这决定了AS的治疗必然是一个长期的过程选用合适的有效药物是保证AS患者获得长期治疗的关键黄烽等. 强直性脊柱炎. 2011:213.第四十二页，共五十九页。与柳氮磺吡与柳氮磺吡啶相比，相比，依那西普依那西普在第在第2周达到周达到ASAS20缓解比例即有解比例即有显著提高著提高*P0.0001时间(周)患者比例(%)1.Braun J et al.
9、ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2011 June;6(63) :1543-1551.ASCEND研究显示：与柳氮磺胺吡啶相比，恩利在第2周时缓解患者比例即有显著提高，疗效持续维持到第16周且患者比例高达75.9%1第四十三页，共五十九页。 A : 抗抗TNF 治治疗疗前前: 结肠结肠炎和炎和溃疡溃疡 B : infliximab治治疗疗后后: 所所见见正常正常AB抗抗TNF- 疗法治疗疗法治疗对对慢性炎性肠病的疗效慢性炎性肠病的疗效 克克罗罗恩病患者的回恩病患者的回肠结肠镜检查肠结肠镜检查第四十四页，共五十九页。PASI 22.7 6.3(减少72.25%) 3.8(减少83
10、.26%) BSA 23 18.5 4.5 0周周 12周周 24周周 类克类克 5mg/kg英夫利西治疗前后皮损消退比较第四十五页，共五十九页。治疗达标后治疗达标后,停止治疗可造成疾病复发停止治疗可造成疾病复发 TNF抑制抑制剂治治疗AS患者患者显著改善治著改善治疗效效果，达到理想果，达到理想的治的治疗目目标1 目前目前还没有没有指南推荐何指南推荐何时停止使用停止使用TNF抑制抑制剂治治疗或是减或是减少少剂量治量治疗 研究表明，患研究表明，患者达到者达到缓解目解目标后短期停止后短期停止TNF抑制抑制剂治治疗，疾病复，疾病复发率高率高1.Jaejoon Lee ,et al. Clin Rhe
11、umatol 20102.Baraliakos X,et al . Arthritis Research & Therapy 2005;7:439-444第四十六页，共五十九页。依那西普增加给药间隔仍有显著疗效依那西普增加给药间隔仍有显著疗效Jaejoon Lee ,et al. Clin Rheumatol 2010研究研究结果果第四十七页，共五十九页。抗抗TNF治疗可持续改善治疗可持续改善AS疾病活动度、功能水平及脊柱活动度疾病活动度、功能水平及脊柱活动度Poddubnyy D et al. Abstract THU0199. Presented at EULAR 2015.第四十八页，共
12、五十九页。真实世界中，真实世界中， ADA和和ETN治疗治疗AS的持续时间长于的持续时间长于IFXZlnay M et al. Poster THU0216. Presented at EULAR 2015.nIFX治疗患者的治疗持续时间（中位值治疗患者的治疗持续时间（中位值 50个月），显著低于个月），显著低于ADA和和ETN（均为（均为78个月，个月，p=0.0257）GOLADAETNIFX 0 12 24 36 48 60 7210020806040治疗持续率（%）时间（月）第四十九页，共五十九页。真实世界中，抗真实世界中，抗TNF治疗治疗AS达到持续缓解的预测因素达到持续缓解的预测因
13、素有哪些？有哪些？n背景：持续临床缓解是长期治疗主要目标之一。识别那些能预测持续缓解的因素，背景：持续临床缓解是长期治疗主要目标之一。识别那些能预测持续缓解的因素，将有助于选择更适合接受抗将有助于选择更适合接受抗TNF治疗的患者。当前关于治疗的患者。当前关于AS持续缓解的预测因素相关数持续缓解的预测因素相关数据很少，评估据很少，评估MRI下炎症和结构破坏参数预测下炎症和结构破坏参数预测AS持续缓解的数据更是缺乏。持续缓解的数据更是缺乏。n目的：在真实世界设定下，研究抗目的：在真实世界设定下，研究抗TNF治疗治疗AS达到持续临床缓解的预测因素；达到持续临床缓解的预测因素；明确基线时明确基线时MR
14、I下炎症和结构破坏参数对治疗后持续临床缓解的意义。下炎症和结构破坏参数对治疗后持续临床缓解的意义。Pedersen S et al. Session OP0043. Abstract OP0043.基线2年FORCAST队列队列323例抗例抗TNF治治疗的疗的AS患者患者41.1岁岁74%男性男性病程病程18.4年年随访-临床及实验室检查放射学检测MRI检测第3-6月开始抗TNF治疗，开始后也进行相应检测持续缓解：连续两次(6个月)随访达到ASDAS1.31.5年1年0.5年第五十页，共五十九页。多变量回归分析：多变量回归分析：MRI参数参数校正后R2统计学显著独立因素OR 95% CIP值基
15、础模型0.12年龄ASDAS当前吸烟0.95 0.92-0.980.65 0.47-0.900.33 0.14-0.800.00010.0090.014基础模型 + 治疗后CRP60.17年龄当前吸烟治疗后CRP4或BASDAI1.5）减量组（n=53）标准剂量组（n=83） 自基线时间（月）比例（ %）减量/标准剂量组的风险比（HR）HR(95% CI) = 1.25(0.48; 2.28)P值 = 0.478第五十三页，共五十九页。两组患者治疗至两组患者治疗至2年时无不良事件情况相当，减量组趋向更优年时无不良事件情况相当，减量组趋向更优Zavada J et al. Poster SAT0
16、250. Presented at EULAR 2015.无不良事件生存期（任何不良事件）减量组（n=53）标准剂量组（n=83） 自基线时间（月）比例（%）减量/标准剂量组的风险比（HR）HR(95% CI) = 0.61(0.31; 1.19)P值 = 0.148第五十四页，共五十九页。两组患者治疗两组患者治疗2年期间的临床情况相当，但减量组费年期间的临床情况相当，但减量组费用显著降低用显著降低Zavada J et al. Poster SAT0250. Presented at EULAR 2015.参数标准剂量组（n=83）减量组（n=53）P值2年期间的BASDAI AUC1.821.660.4132年期间的CRP AUC6.595.160.3382年时的BASFI改变0.210.180.690EuroQoL AUC0.770.770.491抗TNF治疗每年费用，1200078050.001AUC，曲线下面积EuroQoL, EQ-5D(欧洲五维度量表) 来源于BASDAI和BASFI第五十五页，共五十九页。AS患者的睡眠、心理、生活质量与疾病负担显著相关患者的睡眠、心理、
