医教协同理念下医学院校校院协同策略思考 摘要：医教协同不仅是当前医生培养模式改革的关键路径，更是我国医学院校教育改革的重要理念医教协同理念贯穿院校教育、毕业后教育、继续教育全过程，涉及教育和医疗卫生两大系统，最终落脚点在于医学院校与附属医院中协同发展医学院校校院协同遵循着教育、系统、学科三种内在逻辑，当前校院协同面临着目标、体制、利益、文化四种障碍，深化校院协同可以尝试从理念协同、体制协同、机制协同、政策协同以及文化协同五个方面入手关键词：医教协同，医学院校，校院协同，协同策略医教协同是当前我国深化医学教育改革的总体思路2014年11月，教育部等六部门印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，改革的目的是“建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系院校教育质量显著提高，毕业后教育得到普及，继续教育实现全覆盖”[1]医学院校在医学教育统一连续体中处于关键环节，直接为健康卫生事业输送“准医生”；附属医院一方面承担着医学院校培养“准医生”后期任务，另一方面开展毕业后教育、继续教育，为社会培养合格医生医教协同涉及教育和医疗卫生两大宏观系统，培养合格医生最终要落实到医学院校及其附属医院。
因此，校院协同十分必要和迫切，创新性地推进校院协同发展，对于培养合格医生、保障国民健康具有十分重要的意义一、校院协同遵循医教协同的基本规律医学院校及其附属医院分别处于教育系统、医疗卫生系统的底端，推进医教协同必须促进校院协同发展，校院协同遵循着教育逻辑、学科逻辑和系统逻辑，这是医学教育、学科发展及行业发展的基本规律1.教育逻辑医学教育既有教育的一般特点，又具有自身的特殊性作为与人类生命和健康息息相关的专业教育，医学教育具有鲜明的职业性和终身性医学教育起初是以师带徒的形式，这一时期医学知识传授与医疗实践紧密结合随着知识增长和社会对于医生职业的需求，医学教育逐步采取了学校教育形式20世纪上半叶是世界医学教育发展十分重要的时期约翰霍普金斯大学医学院学习德国经验，医学教育实施基础科学加临床医学的分段教学，开创了床边教学、住院医生规范化培训的先河，创立了美国现代医学教育的样板1910年，卡耐基基金会发表了著名的《弗莱克斯纳报告》（Flexner Report），提出了对美国和加拿大医学教育全面改革的计划，推广约翰霍普金斯大学医学院模式，对北美乃至世界医学教育产生了巨大影响但是，弗莱克斯纳一开始就有所担心，这种医学教育模式造成基础医学与临床实践的疏离，给医学人才培养带来了新的挑战。
之后，美国医学教育陆续出现了基于促进前后期结合的整合课程、PBL教学等改革，涌现出一批医学学术中心或健康学术中心，把大学与医疗系统整合在一起我国医学教育主要移植于西方，前后期分段教学仍然是国内医学教育的主流模式从现实情况看，人才培养迫切需要前后期融合，形成科学、规范的医学人才培养体系，创新人才的培养需要校院协同发展、融合发展2.学科逻辑医学是一门古老的学科，随着经济社会发展和科技进步，尤其是现代自然科学的迅猛发展，医学学科呈现出新的特点和趋势一是医学学科高度分化和高度综合并存医学学科内部分化为基础医学、临床医学、预防医学等学科，其下又细分诸多二级、三级学科同时，医学学科内部进行着综合，例如：肿瘤学涵盖了基础、临床、预防三个学科；医学学科与其他自然科学、社会科学综合产生医学信息学、影像医学、医学遗传学、医学伦理学等新的交叉学科二是“生物一心理社会”医学模式发展和疾病谱的变化，给医学人才培养和卫生服务体系提出了新的要求未来随着医学科技发展和对人的健康的整体关注，人们不仅认识到生物因素在疾病发生中的作用，而且更加关注心理、环境、社会等因素的致病和保健作用大学是以学科为基本组织单位并围绕学科发展起来的集工作、信念、权力等各种形态于一体的综合机构。
[2]学科是大学职能发挥的组织依托，医学院校及其附属医院承担着教学、研究、医疗任务，医教研协调发展必须推进校院协同，促进前后期学科贯通，发挥学科交叉融合优势，从而提升医学院校服务健康卫生事业的能力3.系统逻辑医学教育横跨教育和卫生两个部门从系统的角度看，是教育、卫生系统共享的子系统，它一头联结医学人才供给，一头联结医学人才需求21世纪医学教育专家委员会指出：“百年医学教育改革分为三代，第1代改革在20世纪初启动，其标志性特征为以科学为基础的课程设置20世纪中期，第2代改革引进了以问题为基础的教学创新第3代改革是目前提出的以卫生系统为基础的教育改革[3]在第3代改革中，卫生系统与教育系统是既独立又相互依存的系统，人群的需求、卫生系统对专业人才的需求以及教育系统的供应，使得这两个系统处于不断的动态平衡之中卫生系统作为专业人才的需求方，通过人才市场这个中介向教育系统提出人才培养规模、规格等要求，医学人才培养必须主动适应卫生系统的现实需求，这是医教协同在宏观层面的要求因此，一方面医学院校及其附属医院要创新机制促进校院协同发展，另一方面，国家要创新体制为校院协同创造良好的政策和制度环境二、校院协同面临的困难和障碍大学与附属医院关系一直是我国医学教育改革关注的重要话题，特别是20世纪90年代以后，一批独立设置医科大学合并至综合性大学，大学与医学院、附属医院的关系更加复杂。
从笔者对我国医学院校与附属医院关系调研情况看，当前我国医学院校与附属医院之间的校院协同面临着目标障碍、体制障碍、利益障碍、文化障碍四个方面的困难1.目标障碍从组织学的角度来看，大学与医院是两类不同性质的社会组织，两个组织目标不同，各有所求大学是研究高深学问的场所，随着知识增长和社会发展需求，大学具有了培养人才、科学研究、服务社会三项职能由于18世纪末和19世纪初出现了先进的技术，医院的目标发生了重大的转变，更多地强调治疗渐渐地，医院的目标和活动的范围有了扩展，比较注重体质保健、协调医生和医院人员间的不同的活动，并且也注重了教育和科研计划[4]总体来看，国外医学院校发展有两条基本路径：一是医院开办医学院，医学院从医院中生长出来；二是医学院开办附属医院我国医学院校借鉴西方医学教育体系时基本采取了后一种方式虽然医学教育拉近了大学与医院目标的距离，但是本质上大学与附属医院之间存在目标差异大学以人才培养为己任，附属医院首先要完成救死扶伤、治疗保健的根本任务目标差异容易造成医院决策者平衡医疗、教学、研究时的摇摆，一定程度上形成了校院协同内在的阻力和障碍2.体制障碍我国医学院校与附属医院分属不同的行业体系，前者隶属教育行业，归口教育主管部门管理，后者隶属卫生行业，归口卫生健康部门管理，校院之间存在政府行政管理体制的壁垒。
历史经验证明，这种条块式的垂直管理体系制约着校院之间人才、资金、成果等资源的自由流动我国医学院校与附属医院的关系大体有三种情况：一是完全直接隶属的附属医院，这类附属医院人、财、物等都归高校管理，业务接受卫生健康管理部门的指导；二是部分直接隶属的附属医院，这类附属医院部分人员编制归高校管理，多数人员以及财务、物资等归卫生健康部门管理，有的地区政府组织部门还管理附属医院主要干部的任免，造成附属医院拥有多个“婆婆”；三是非直接隶属的附属医院，这类附属医院与大学只是教学科研合作，并无直接的行政隶属关系近年来，随着地方医学院校人才培养规模增长，非直属附属医院的模式快速增长不同模式附属医院与医学院校的紧密程度不同，两者协同难度自然不同另外，不少综合性大学对附属医院管理面临两难境地，大学直管附属医院可能影响医学院与附属医院的联系，医学院直管附属医院可能面临医院行政级别高于医学院的尴尬，作为大学二级学院的医学院实际也难以协调具有独立法人地位的附属医院3.利益障碍医学院校与附属医院处于不同的行业系统，行业条块及部门利益影响着校院协同的效率从政府层面看，在我国政府行政管理序列中，教育系统、卫生系统的人财物等资源往往在系统内纵向流动，跨系统流动相对困难。
从医学院校、附属医院来看，医学院校一般是全额拨款单位，收入来源主要是政府财政拨款，而附属医院是差额拨款单位，除了财政拨款外医院需要通过医事服务取得部分收入，以支持医院的可持续发展因此，从教育系统、卫生系统的利益关系来看，部门利益分割制约着校院之间协同举一个简单的例子：在实施“5＋3”临床医学一体化人才培养模式改革中，由于住院医师规范化培训和专业学位研究生培养经费来源渠道分别归口卫生、教育系统，两者同工不同酬，学生形成心理落差，一定响度上影响了改革的效果再者，医学院校与附属医院之间的行业差异造成主体从业人员收入差距较大由于附属医院教师既承担着医疗任务，也承担临床教学任务，工作回报差异使医疗、教学的天平在不少教师的内心不自觉地发生着倾斜，从而影响了附属医院教师投入教学的积极性4.文化障碍美国管理学家罗宾斯教授认为：“在每一个组织中，都存在着随时间演变的价值观、信条、仪式、神话及实践体系或模式，这些共有的价值观在很大程度上，决定了雇员的看法及对周围世界的反应[5]这些价值体系就是组织文化，它虽然往往难以言表，但是确实地在发挥作用从医学院校与附属医院的关系来看，两者组织文化存在一定差异，如果组织文化融合得好则会促进两者的融合和发展，反之则会激起大学与附属医院之间的冲突从而影响医学教育的发展。
一是大学与附属医院的工作信念差异大学的根本任务在于培养人才，医学院校要培养适应健康卫生事业发展需要的学生医院首要任务是治病救人，维护人民群众的生命健康权利以学生为中心”与“病人至上”的信念差异，往往会给医学教育带来困扰，临床实践强调学生动手能力培养与维护病人权利就是现实的冲突二是大学与附属医院学术导向的差异作为大学附属医院，开展学术研究是区别于普通临床医院的重要特征但是，如果对附属医院临床医生的学术评价照搬对大学教师的评价容易误入歧途其一，对附属医院临床医生统一作学术工作要求，无论其是否擅长都需拿课题基金、发论文；其二，运用评价基础研究的教师评价体系考核临床教师，造成临床教师基础化，影响临床学术科学发展 -全文完-。