第一章 总论 第一节第一节 概论概论 一、筋伤学的发展： 1、起源：远古时代； 春秋战国时期：《内经》 ，现存最早、最完整的医学典籍，筋伤学理论的渊源，中医学理 论的鼻祖；“筋膜” 、 “筋经” 、 “宗经” 、 “肌肉” ；秦汉三国时期：《神农本草经》 ，记载治疗折跌绝筋的药物及治疗腰痛、痛痹的药物达 60 多种； 《金匮要略》 ，记载导引、吐纳、膏摩等方法，既可治疗筋伤疾病又可预防疾 病华佗：方药、针灸治疗疾病，外科手术，刮骨疗毒， “五禽戏” ；魏、晋、南北朝时期：《肘后救卒方》 ，对骨折、脱臼的治疗有明确记载，对筋伤的肿 胀、疼痛，在用活血化瘀的药物内服、外用方面有所发展；隋唐时期：《诸病源候论》 ， “金疮伤筋断骨侯” 、 “金疮筋急相引痛不得屈伸侯” ，明确 提出了筋伤有别于骨折、脱臼的诊断名称，还记载了开放伤口的缝合方法；《备急千金要方》 ， “老子按摩法” 、 “天竺国按摩法” 、归纳了按摩手法“擦、 捻、抱、推、搌、打、顿、捺” ；《仙授理伤续断秘方》 ，现存的第一部骨伤科专著；设立“太医署” ； 宋、金、元时期：《世医得效方》 ， 《永类今方》 将损失分为三期，初期血化瘀法 （攻下逐瘀法、凉血活血法、行气活血法） 、中期养血舒筋法、后期培补肝肾法； 明清时期：明代有“正体科” 、 “跌伤科” ，清代有正骨科，专治骨折、脱臼及跌打损 伤，又称伤科。
代表作：朱肃《普济方》 、异远真人《跌损妙方》 、薛己《正体类要》 、李时 珍《本草纲目》 、王肯堂《证治准绳》 ；清代吴谦《医宗金鉴》 ，正骨心法要旨；第二节第二节 分类分类 一、总分类：筋断、筋转、筋歪、筋走、筋翻、筋柔、筋强、筋粗、筋结、筋缩、筋痿； 二、筋断：是指筋伤后，全部或部分断裂而言； 筋不断：是指筋扭伤后淤血肿痛，甚至失去原来的正常位置，即筋走、筋歪、筋翻、 筋转等 筋强：是指筋伤后，僵硬强直，多见于陈伤瘀结不化 筋粗：是指筋脉受伤后较正常为粗，多因瘀血阻滞，组织增生变性或痉挛所致 筋结：是指筋伤后气血凝滞，出血囊肿状的局限性结块而言 筋缩：是指筋伤后出现缩短现象，多见于损伤后关节固定时间较长，发生粘连或因固 定在外翻或内翻的位置上出现外侧或内侧筋挛缩，而造成关节活动受限，功能 障碍 筋痿：是指筋伤后筋腱功能减弱，痿软无力 筋柔：是指筋伤后关节松弛乏力3、分类： 1、按受伤性质分类：扭伤、挫伤、碾挫伤； 扭伤：任何关节（包括可动和微动关节）由于旋转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等间 接 暴力，使其突然发生超出生理范围的活动时，可使肌肉、肌腱、韧带、筋膜、 关节囊过度扭曲牵拉而引起撕裂、断裂或移位，也可以引起关节的微细错缝。
挫伤：是指直接暴力，跌扑撞击，重物挤压等作用于人体而引起的闭合性损伤碾挫伤：由于钝性物体推移挤压与旋转挤压之外力直接作用于肢体，造成以皮下及深部组 织为主的严重损伤，往往形成皮下组织的碾挫伤及肢体皮肤的脱套损伤 2、按受伤时间分类：急性筋伤、慢性筋伤； 急性筋伤：新伤，突然暴力所致，一般指伤后不超过 2 周的新鲜损伤，特点：明显外伤史， 局部疼痛、肿胀、血肿及瘀血斑、功能障碍等体征较明显 慢性筋伤：陈伤，一般指急性损伤后失治或治疗不当，而转成的慢性损伤筋伤后超过 2 周者 3、按受伤程度分类：撕裂伤、断裂伤、骨错缝； 撕裂伤：是由于扭、挫、牵拉等强大外力造成的某一部位的筋部分撕裂损伤，多见于腰部、 腕部、踝部及指间关节的扭伤 断裂伤：外力较撕裂伤大，可导致严重的功能障碍和明显的局部疼痛、肿胀、瘀血及瘀血 斑、畸形等 骨错缝：是指可动关节和微动关节在外力的作用下发生微细错动而言，多因扭伤、挫伤， 可引起关节功能活动的障碍和局部疼痛、肿胀等 四、病因 1、外因：外力伤害（直接暴力、间接暴力） 、劳损伤害、风寒湿邪侵袭； 2、内因：年龄、体质、解剖结构、职业工种；五、病理 1、筋伤引起气血的病理改变： 血瘀气滞：气滞特点：外无肿形、胀闷疼痛、范围较广、痛无定处、体表无明显压痛点；血瘀特点：外有肿形、刺痛、痛有定处、伤处青紫； 气血两虚； 2、筋伤引起骨与关节的病理改变； 3、筋伤引起局部的病理变化：疼痛、肿胀、功能障碍；第三节第三节 诊断诊断 1、局部症状：①、疼痛压痛：急性筋伤疼痛剧烈，呈锐痛、刺痛等，压痛明显，拒按； 挫伤积血致气血壅聚者，疼痛多呈钝痛、胀痛； 慢性筋伤，疼 痛多为酸胀痛、隐痛压痛不重，不拒按；②、瘀血肿胀；③、功能障碍；④、畸形；⑤、肌肉萎缩； 2、筋伤并发症：撕脱性骨折；关节失稳或脱位；神经损伤；血管损伤；骨质疏松； 3、望诊：望局部：望肤色：新伤出血者，肤色青紫；陈伤出血者，肤色变黄，范围扩大；肤色 发红且皮温增高，防止继发感染；肤色苍白而发凉，说明血液循环 不好；肤色变黑则是组织坏死；望畸形：髋部筋伤时下肢可出现假长；桡神经损伤时出血腕下垂畸形；望肿胀：损伤早期肿胀是局限的，陈旧性筋伤肿胀不明显。
肿胀兼有波动感， 说明内有积液或积血； 4、闻诊：关节弹响声：关节内有游离体时，膝关节半月板损伤作旋转屈伸活动时；肌腱与腱鞘的摩擦音：肌腱周围炎时，好发于前臂的伸肌群、大腿的股四头肌和小腿的跟腱部，屈指腱鞘狭窄性腱鞘炎；关节摩擦音：退行性关节炎在活动时；髌骨软化症作髌骨研磨时； 5、摸诊：通过医生双手触摸、按压损伤的局部或全身的一种检查方法；内容：摸压痛处、摸畸形、摸肤温、摸异常活动、摸肿块；方法：触摸法、挤压法、叩击法、旋转法、屈伸法； 6、人体各关节活动的正常范围：颈部：中立位面向前，眼平视，下颌内收为 0°；前屈 35~45°，后伸 35~45°，侧屈左右各 45°，旋转左右各 60~80°；腰部：挺立站直；前屈 90°，后伸 30°，侧屈左右各 30°，旋转左右各 30°；肩关节：中立位为上臂下垂，屈肘 90°，前臂指向前方；前屈 90°，后伸 45°，外展 90°，内收 40~45°，内旋 80°，外旋 30°， 上举 90°肘关节：中立位为前臂伸直；屈曲 135~150°，过伸 10°，旋前 80~90°，旋后 80~90°；腕关节：中立位为手与前臂成直线，手掌向下；掌屈 50~60°，背伸 30~60°，外展 25~30°，内收 30~40°；掌指关节、指间关节：中立位为手指伸直；掌指关节屈曲 90°，近侧指间关节屈曲 90°，远侧指间关节屈 曲 60°，掌指关节过伸 30°。
第一掌指关节：中立位为拇指沿食指方向伸直；外展 60°，对掌 60°；髋关节：中立位为髋关节伸直，髌骨向上；前屈 90°，膝关节过伸时屈曲可达 100°，后伸 40°，内收 25°，外展 45° 内旋 40°，外旋 40°膝关节：中立位为膝关节伸直；屈曲 145°，过伸 15°，膝关节屈曲 90°时，小腿可有轻度旋转活动；踝关节：中立位为足与小腿间呈 90°角，而无足外翻或足内翻；背屈 35°，跖屈 45°； 7、肌力：0 级：肌肉完全麻痹，肌肉动力完全消失；Ⅰ级：肌肉动力微小，不能带动关节活动；Ⅱ级：肌肉动力可带动关节水平方向活动，但不能对抗地心引力；Ⅲ级：仅在抗肢体重力而无抗阻力的情况下可使关节活动；Ⅳ级：能抗较大阻力，但比正常者为弱；Ⅴ级：正常肌力； 8、反射检查：浅反射：腹壁反射：上腹壁反射消失提示 T7~9 损害，中腹壁反射消失提示 T9~11 损害， 下腹壁反射消失提示 T11~L1 损害；提睾反射：反射消失提示 L1 损害；肛门反射：反射消失提示 S1 神经损害；臀反射：反射消失提示 S1 神经损害；深反射：肱二头肌反射：C5~6；肱三头肌反射：C6~7；桡骨膜反射：C5~8；膝腱反射：L2~4；跟腱反射：S1~2； 病理反射：霍夫曼征；巴彬斯基征；髌阵挛；踝阵挛； 特殊检查法：脊柱检查： 1、 头顶叩击试验：诊查颈椎病或脊柱损伤； 2、 椎间孔挤压试验：用于颈椎病检查； 3、 臂丛神经牵拉试验：颈椎病检查； 4、 直腿抬高试验：神经根压迫，检查腰椎间盘突出症、坐骨神经痛； 5、 直腿抬高加强试验：腰椎间盘突出症、坐骨神经痛； 6、 屈髋伸膝试验：坐骨神经痛； 7、 髋膝屈曲试验：坐骨神经痛； 8、 骶髂关节分离试验； 9、 骶髂关节扭转试验；上肢检查 1、 肩关节外展上举试验：提示冈上肌腱炎； 2、 冈上肌腱断裂试验； 3、 网球肘试验； 4、 握拳尺偏试验：桡骨茎突腱鞘炎； 5、 屈腕试验：腕管综合征；下肢检查 1、 髋关节屈曲挛缩试验：髋关节有屈曲挛缩畸形； 2、 单腿独立试验：髋关节不稳或臀中肌、臀小肌无力； 3、 浮髌试验：膝关节滑膜炎； 4、 膝关节分离试验：内外侧副韧带损伤； 5、 推拉试验：十字韧带断裂或松弛； 6、 半月板弹响试验：半月板损伤； 7、 研磨试验：内外侧副韧带损伤； 8、 重力试验：半月板损伤； 第四节第四节 筋伤治疗筋伤治疗 1、 治疗原则：筋骨并重、动静结合、内外兼顾、病证合治； 2、 手法治疗的作用： 舒筋活络，消肿止痛； 整复错位，调正骨缝；解除痉挛，放松肌肉； 松解粘连，滑利关节；散寒除痹，调和气血； 3、手法的适应症：①、适用于一切急性筋伤及慢性劳损性筋伤而无皮肤破损及筋没有完全断裂的患者；②、适用于骨关节有错落不合缝的患者；③、适用于急性筋伤后或因治疗不当而引起关节僵直的患者；④、适用于骨折、脱位后期关节僵直及筋脉肌肉萎缩的患者；⑤、适用于因骨性关节病及痹症而引起的肢体疼痛，关节活动不利的患者； 4、手法的禁忌症：①、诊断尚不明确的急性脊柱损伤伴有脊髓症状的病人；②、急性软组织损伤局部肿胀严重的患者早期禁用手法；③、可疑或已经明确诊断有骨关节或软组织肿瘤的患者；④、骨关节结核、骨髓炎、老年性骨质疏松症等骨病患者；⑤、有严重心、脑、肺疾患的患者；⑥、有出血倾向的血液病患者； ⑦、手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病的患者； ⑧、妊娠 3 个月左右的孕妇； ⑨、有精神病疾患，又不能和医者合作的患者； 5、固定治疗：固定的作用：维持手法治疗后的效果； 有利于消肿止痛、解除痉挛；为筋伤的修复创造有利条件； 有利于减少和避免并发症的发生；固定的注意事项：①、选择适当的固定方法和用具；②、注意观察固定后肢体的血运情况；③、预防压迫性溃疡的发生；④、适当抬高患肢； ⑤、掌握固定的时间；⑥、指导患者积极练功；固定方法：绷带固定法；弹力绷带固定法；胶布固定法；纸板固定法；石膏固定法； 6、药物治疗内治法：理血法（行气活血法、攻下逐瘀法、和营止痛法、理伤续筋法、理血止血法）清热法（清热解毒法、清营凉血法、清热除湿法）通络法（祛风通络法、温经通络法、除湿通络法、活血通络法）补益法（补气法、补血法、补阴法、补阳法） 7、封闭疗法：常用方法：压痛点封闭、腱鞘内封闭、椎管内硬膜外封闭、神经根封闭；注意事项：严格无菌操作，防止感染的发生；注射部位要求准确，特别是胸背部要防止损失内脏；选择好适当的药物及剂量，对于有高血压、溃疡病、活动性肺结核的患者禁 用类固醇激素，以防加重病情；第二章 上肢筋伤 一、冈山肌腱炎 1、概念：又名冈上肌腱综合征、外展综合征。
是指劳损和轻微外伤后逐渐引起的肌腱退行 性改变 2、诊断：①、好发于中青年，起病缓慢、常因轻微外伤史或受凉史，或单一姿势的工作、 劳动而诱发；②、急性期或慢性肩痛急性发作者，肩部有剧烈疼痛，肩部活动、用力、受寒时 尤甚，疼痛部位一般在肩外侧，并可反射到三角肌止点或手指处；③、活动受限以患肩在肩外展 60~120°（疼痛弧）时出现疼痛为特征，当大于 或小于这一范围及肩关节其他活动不受限制；④、单纯冈上肌腱炎时，无肌力丧失现象，重者不能活动，肌肉萎缩；⑤、X 线检查，偶见冈上肌腱钙化，骨质疏松； 3、手法治疗：急性期以轻手法为主，慢性期稍重；①、拿法：拿捏颈项部、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋结，然后以颈项部及肩部为 重点，自上而下揉摩；②、摇肩：顺序：前、上、后、下反正划大圈，范围由小变大，适量；外展尽量 90~120°之间，轻度上举；③、牵抖法。